Umbria Fibrillazione Atriale (UFA): studio di coorte su pazienti con FA ricoverati per ictus Chiara Padiglioni R. Condurso, S. Cenciarelli, E. Gallinella, A. Mattioni, I. Sicilia, S. Mastrocola, C. Marando, T. Mazzoli, L. Greco, F. Angeli, P. Verdecchia, S. Ricci U.O. Neurologia – Ospedali di Città di Castello e Branca USL UMBRIA 1

Fibrillazione atriale (FA) e rischio tromboembolico Aritmia cardiaca più comune (incidenza 1-2%) Rischio annuo di ictus ischemico variabile da 0,0-1,9 a 15,2-18,2 Necessità di una corretta valutazione del rischio tromboembolico ai fini delle scelte terapeutiche Categoria di rischio Indicazione terapeutica (secondo CHA2DS2-VASc) Punteggio 0 non indicazione a TAO ASA 75-325 mg/die o nessuna terapia Punteggio 1 indicazione a TAO o ASA (75-325 mg/die) Preferita: TAO Punteggio ≥ 2 indicazione a TAO Tabella adattata dalle Linee Guida Europee sulla FA

Il rischio emorragico annuo secondario alla TAO è 1.2% HAS-BLED score fattori correlati ad un aumento del rischio emorragico: ipertensione arteriosa sistemica alterazioni della funzionalità renale o epatica precedente ictus emorragia maggiore o predisposizione al sanguinamento difficoltà a mantenere l’INR nel range terapeutico età avanzata (>65 anni) uso cronico di farmaci che predispongono al sanguinamento (es. FANS) abuso di alcool o droghe Punteggio ≥3 : condizione di rischio emorragico aumentato (cautela nella somministrazione di TAO)

Studio epidemiologico, osservazionale, regionale, volontario Studio UFA (Umbria - Fibrillazione Atriale) Studio epidemiologico, osservazionale, regionale, volontario Obiettivo: monitorare lo stato di salute dei pz con FA registrando i principali parametri demografici e clinici, i trattamenti in atto e le complicanze della patologia e/o dei trattamenti Centri partecipanti: Reparti Ospedalieri e Universitari o Servizi Ambulatoriali di Cardiologia, Medicina Interna, Neurologia Criteri di inclusione: pz con FA parossistica, persistente o permanente che afferiscono ai Centri partecipanti per qualsiasi motivo clinico Criteri di esclusione: pz con aspettativa di vita <1 anno o portatori di protesi valvolari cardiache meccaniche Assenza di durata predefinita: osservatorio regionale permanente sulla FA

Andamento dell’arruolamento Previsione di arruolamento Studio UFA Andamento dell’arruolamento Previsione di arruolamento

La nostra analisi Obiettivo: Evidenziare le principali caratteristiche demografiche e cliniche dei pazienti registrati dal 01/01/2013 al 30/03/2015, suddivisi in due gruppi, senza e con patologia cerebrovascolare Gruppo con patologia cerebrovascolare: sia attuale che pregressa Analisi statistica: Analisi univariata (T-test per variabili continue e Mann-Whitney per variabili ordinali, test del X2 e Odds Ratio per variabili categoriali, Test di Mc Nemar) Analisi multivariata mediante regressione logistica I risultati sono espressi con limiti di confidenza al 95%, (p<0.05)

Patologia cerebrovascolare Caratteristiche demografiche e cliniche Patologia cerebrovascolare Tutti (n=1358) No (n=1118) Si (n=240) p Età (anni) 75.5±10.6 74.5±10.6 80.2±8.9 <0.0001 Sesso (M, %) 55.3 55.5 54.6 0.805 Pressione Sistolica (mmHg) 128.9±17.7 128.4±17.6 131.5±17.9 0.014 Pressione Diastolica (mmHg) 76.5±10.9 76.5±11.1 76.2±10.2 0.661 Ipertensione (%) 82.3 78.4 82.9 0.066 Diabete (%) 20.0 17.9 29.6 Tabagismo (%) 6.5 6.7 5.4 0.098 Creatinina (mg/dL) 1.09±0.65 1.07±0.63 1.15±0.71 0.135 Colesterolo totale (mg/dL) 169.6±42.5 171.6±43.3 161.8±38.3 0.006 Emoglobina (mg/dL) 13.3±1.6 13.5±2.7 12.8±2.0 0.001 Covariata OR LC 95% p Età (anni) 1.07 1.05-1.09 <0.0001 PA sistolica (mmHg) 1.01 1.00-1.02 0.023 Diabete mellito 1.88 1.35-2.62 Validità del modello: test di Hosmer e Lemeshow (p=0.974)

No Patologia Cerebrovascolare Patologia Cerebrovascolare Distribuzione degli score di rischio tromboembolico (CHA2DS2-VASc) ed emorragico (HAS-BLED) Popolazione totale Mediana CHA2DS2-VASc 4 HAS-BLED 1 No Patologia Cerebrovascolare Patologia Cerebrovascolare p CHA2DS2-VASc (mediana) 3 6 <0.0001 HAS-BLED 1 2 <0.001

Distribuzione dei vari tipi di FA Eventi cerebrovascolari Tipo di fibrillazione atriale Eventi cerebrovascolari No (1118) Sì (240) Prima diagnosi (%) 17.5 19.6 Parossistica (%) 12.9 14.2 Persistente (%) 32.7 17.1 Persistente di lunga durata (%) 2.1 Permanente (%) 34.8 47.0 p < 0.0001

Terapia antiaggregante/anticoagulante alla registrazione e a fine visita (dati parziali su 1121 pazienti) Terapia Visita di inizio n (%) Fine visita Nessuna 268 (23.9) 117 (10.4) ASA ± dipiridamolo 172 (15.3) 62 (5.5) P2Y12 ± ASA 47 (4.2) 29 (2.6) Warfarin ± antiaggreganti 541 (48.3) 603 (53.8) NOACs ± antiaggreganti 75 (6.7) 227 (20.2) Dabigatran 45 124 Apixaban 12 42 Rivaroxaban 18 61 Missing 18 (1.6) 83 (7.4)

Utilizzo degli OACs a inizio e fine visita Inizio visita No Patologia cerebrovascolare Patologia cerebrovascolare Assunzione di OACs 57.2% (640) 53.8% (129) Warfarin 50.4% (553) 44.2% (106) NOAc 6.8% (87) 9.6% (23) p = 0.351 p = 0.193 p = 0.353 Fine visita No Patologia cerebrovascolare Patologia cerebrovascolare Prescrizione di OACs 76.2% (852) 73.8% (177) Warfarin 57.6% (602) 50.2% (114) NOACs 18.6% (250) 23.6% (63) p = 0.455 p = 0.014 p = 0.200

Utilizzo di NOACs vs Warfarin nei 2 gruppi di pz Inizio visita NOACs Warfarin Patologia cerebrovascolare 23 106 No Patologia cerebrovascolare 87 553 OR=1.38; LC 0.23-2.28 p = 0.27 Fine visita NOACs Warfarin Patologia cerebrovascolare 63 114 No Patologia cerebrovascolare 250 602 OR=1.33; LC 0.95-1.87 p = 0.12

Prescrizione vs non prescrizione di OACs dopo la registrazione nello studio UFA Patologia cerebrovascolare OACs No OACs Fine visita 177 (73.8%) 63 (26.2%) Inizio visita 129 (53.8%) 111 (46.2%) OR=2.42; LC 1.65-3.55 p = 0.000 No pregressa Patologia cerebrovascolare OACs No OACs Fine visita 852 (76.2%) 266 (23.8%) Inizio visita 640 (57.2%) 478 (42.8%) OR=2.39; LC 1.99-2.87 p = 0.000

Prescrizione di NOACs vs Warfarin (pz con patologia cerebrovascolare) Fine visita 63 114 Inizio visita 23 106 OR=2.55; LC 1.48-4.40 p = 0.000

Predittori della prescrizione di OACs a fine visita Predittori della prescrizione di OACs a fine visita (prima analisi al 30/11/2014) Variabile OR (LC 95%) p Eventi cerebrovascolari < 1 anno 0.60 (0.38-0.93) 0.022 > 1 anno 0.90 (0.57-1.46) 0.707 Predittori della prescrizione di OACs a fine visita Variabile Comparison OR (LC 95%) p Eventi cerebrovascolari < 1 anno Yes vs No 0.67 (0.38-1.20) 0.177 Predittori della prescrizione di Warfarin a fine visita Variabile Comparison OR (LC 95%) p Eventi cerebrovascolari < 1 anno Yes vs No 0.76 (0.57-1.00) 0.057

Inizio Visita Fine Visita Principali caratteristiche dei pz con patologia cerebrovascolare (n=240) alla visita di inclusione e alla visita di dimissione Inizio Visita Fine Visita No OACs OACs p Età (anni) 82±9 79±9 0.002 Sesso maschile (%) 46.8 61.2 0.028 Tabagismo (%) 3.6 7.0 0.262 Ipertensione (%) 79.3 86.0 0.173 Diabete mellito (%) 32.4 27.1 0.397 PA sistolica (mmHg) 132±20 131±15 0.729 PA diastolica (mmHg) 75±10 77±10 0.120 Colesterolo totale (mg/dL) 159±38 165±38 0.273 Creatinina (mg/dL) 1.13±0.77 1.16±0.65 0.819 CHA2DS2-VASc 5.7±1.6 5.4±1.9 0.431 HAS-BLED 2.5±1.2 2.0±1.2 0.370 No OACs OACs p 82±8 80±9 0.065 50.8 55.9 0.556 3.2 6.2 0.334 76.2 85.3 0.119 36.5 27.1 0.198 130±20 132±17 0.407 73±10 77±10 0.003 159±44 163±36 0.435 1.30±1.11 1.09±0.47 0.045 5.8±1.5 5.5±1.8 0.218 2.2±1.6 2.2±1.1 0.918

Discussione Nella maggior parte dei pz registrati vi sarebbe indicazione alla prescrizione di OACs (mediana CHA2DS2-VASc: 4, mediana HAS-BLED: 1) Sottoutilizzo degli OACs (registrazione: 57.2% dei pz senza eventi cerebrovascolari, 53.8% pz con eventi cerebrovascolari) Aumentata prescrizione di OACs dopo valutazione specialistica, di ~ 2 volte (fine visita: 76.2% dei pz senza eventi cerebrovascolari, 73.8% pz con eventi cerebrovascolari)

Discussione Non differenze sostanziali nella prescrizione di OACs vs Warfarin nei 2 gruppi di pazienti, sia a inizio che a fine visita La storia di patologia cerebrovascolare aumenta la prescrizione di NOACs vs Warfarin (> di circa 2 volte tra inizio e fine visita) Evento cerebrovascolare < 1 anno non risulta predittore di ridotta prescrizione di OACs (seconda analisi vs prima analisi)

E’ auspicabile una maggiore adesione al Registro UFA Conclusioni Vantaggi del Registro UFA: inclusi pazienti registrati sia presso i Centri Universitari che presso Ospedali e Ambulatori territoriali (“fotografia” reale della gestione della FA in Umbria) Limite: non viene registrata la totalità dei pazienti con FA E’ auspicabile una maggiore adesione al Registro UFA In Umbria il numero di prescrizioni di OACs è ancora troppo basso rispetto alle indicazioni delle Linee Guida sulla FA Il dato è in linea con quelli provenienti dai Registri Europei E’ auspicabile che la recente introduzione dei NOACs aumenti la prescrizione degli OACs (normativa AIFA)

Grazie…