“L’esperienza di accreditamento inglese: cosa è cambiato“da Termoli a Perugia” Roland Valori Gastroenterologist National Clinical Director for Endoscopy October 2011 1

Principi alla base delle raccomandazioni relative all’endoscopia nelle linee guida dell'Unione europea sullo screening dei tumori del colon-retto Le persone sottoposte a endoscopia dovrebbero avere una esperienza il più possibile buona in modo tale da incoraggiare l’adesione allo screening dei loro amici, familiari e colleghi Introduzione dello screening endoscopico non dovrebbe avere un effetto deleterio sulla gestione dei pazienti sintomatici nei servizi di endoscopia Ove possibile la garanzia di qualità necessaria per lo screening dovrebbe avere anche l’effetto di migliorare la qualità di endoscopia eseguiti per i pazienti sintomatici e per altri motivi

Paziente al centro di endoscopia in Inghilterra Persone in fase di endoscopia dovrebbe avere una buona esperienza il più possibile in modo tale da incoraggiare lo screeningai loro amici, familiari e colleghi Introduzione dello screening endoscopico non dovrebbe avere un effetto deleterio sulla sintomatico servizi di endoscopia Ove possibile la garanzia di qualità necessari per lo screening dovrebbe avere un effetto a migliorare la qualità di endoscopiaeseguiti per i pazienti sintomatici e per altri motivi Creare un ambiente centrato sul paziente e un'esperienza personalizzata colonscopia Garantire che l’unità fornisca un servizio di alta qualità prima dell’introduzione dello screening Utilizzare il modello di qualità degli screening per guidare i miglioramenti del servizio di endoscopia

L’esperienza dell’endoscopia: la prospettiva del paziente nel 2001 Inghilterra L’esperienza dell’endoscopia: la prospettiva del paziente nel 2001 Caotico lunghe attese scarsa comunicazione ambiente poco accogliente scarsa esperienza Thanks to Dr Bill Goddard Nottingham University Hospitals 4

250,000 in attesa di un appuntamento nel 2004 “Età? Vuoi dire ora o quando ci siamo seduti?” 5

Tempi di attesa per l’endoscopia gennaio 2007 - dicembre 2008 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 Jan-07 Feb-07 Mar-07 Apr-07 May-07 Jun-07 Jul-07 Aug-07 Sep-07 Oct-07 Nov-07 Dec-07 Jan-08 Feb-08 Mar-08 Apr-08 May-08 Jun-08 Jul-08 Aug-08 Sep-08 Oct-08 Nov-08 Dec-08 26 + Weeks 13 - 26 Weeks 7 - 13 Weeks adesso 6

Cosa sarebbe importante per te se tu dovessi essere sottoposto a una colonscopia?

Centrata sul paziente standard (items) - scala di valutazione globale endoscopia Qualità clinica Appropriatezza informazione / consenso Sicurezza comfort qualità risultati tempestivi Qualità dell'esperienza del paziente uguaglianza tempestività scelta privacy e la dignità aftercare capacità di fornire un feedback 2004 www.grs.nhs.uk 8 8

Il livello B è lo standard attuale Ogni item ha 5 livelli inadeguato D Basso livello di qualità di base C Reazione ai problemi bene B Pianificazione di azioni per migliorare la qualità eccellente A Apertura ad esperienze di altri centri esemplare A* In grado di sostenere gli altri Il livello B è lo standard attuale

GRS - Livelli relativi alla sicurezza delle procedure Livello D Gli eventi avversi documentati Livello C Intraprese azioni per prevenire gli eventi avversi  Livello B Viene monitorata l'efficacia dell’azione Livello A Monitoraggio prospettico di > 5 eventi avversi conosciuti Each item on the scale is scored D to A where A is the best score. This slide illustrates the layering of each item. Read text as per slide: we call our instrument the endoscopy global rating scale or GRS. www.grs.nhs.uk

Global Rating Scale (GRS) contesto L'esperienza del paziente P 1 2 Domini Items 1 2 3 4 5 6+ Ogni item ha cinque livelli A*- D D C B A To lend objectivity to the scale we have underpinned each level with ‘measures’. Measures are things the service has to do to reach a given level. I then explain the layers of the triangle reading the text Ogni livello è     sostenuto con        1-4 misure 1 2 3 www.grs.nhs.uk

Contenuti (misure) della GRS è derivato da Global Rating Scale linee guida nazionali Politiche e procedure Qualità e sicurezza degli indicatori risultati verificabili Tempi di attesa e gli standard di prenotazione formazione linee guida Forza lavoro migliori pratiche L'uguaglianza e la diversità della legislazione

Strumento di miglioramento del servizio GRS è on-line check list di 149 misure : 12 items in due domini Esso fornisce un contesto di riferimento per definire la priorità delle azioni da svolgere In qualsiasi momento il servizio affronta attivamente 20- 30 misure nella check-list: 13 13

Quattro ambiti della GRS 1. Clinical quality 2. Quality of the patient experience Informazione / consenso Sicurezza Comfort Qualità Appropriatezza Risultati da referrer La parità di accesso Tempestività Scegliere e prenotare Privacy e dignità Aftercare il feedback dei pazienti 3. Workforce 4. Training Abilità revisione mix e reclutamento Orientamento e formazione Misurare, valutare e pianificare Il personale è curato Il personale è ascoltato Ambiente e opportunità Trainers Attrezzature e materiali PER I PAZIENTI PER IL TEAM PER TIROCINANTI

GRS Results: April 2005 - April 2011 Clinical quality % scoring A or B These are the national results for each item. Note the lower box which shows what proportion of endoscopy units in the main acute hospitals (where most endoscopy is done) have completed the GRS at each census. In recent censuses only 2 or three units have not scored themselves. 209 ACUTE HOSPITAL UNITS Completion rates 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 85% 94% 100% 97% 97% 98% 99% 99% 96% 97% 99% 100% 99% Apr Oct Apr Oct Apr Oct Apr Oct Apr Oct Apr Oct Apr 15

GRS Results: April 2005 - April 2011 % scoring A or B Quality of the patient experience As for previous slide Completion rates 2005 2006 2007 2008 2009 2010 85% 94% 100% 97% 97% 98% 99% 99% 96% 97% 99% 100% 99% Apr Oct Apr Oct Apr Oct Apr Oct Apr Oct Apr Oct Apr 16

Adozione del GRS Regionale Internazionale Altre specialità Scozia Galles Irlanda del Nord Altre specialità Audiologia IBD GRS Internazionale Canada (p) Irlanda Nuova Zelanda (p) Olanda (p) Australia (p) p: pilota 17

Programma di screening del cancro del colon-retto Avviato 2007 SC Programme Hub: (FOBT) colonoscopy site accreditamento X100+ x5 screening centre The GRS is a self report scoring system and units can cheat. Therefore we have created an accreditation process to check that scores have been completed accurately and to check other processes. The bowel cancer screening programme requires all units that participate to go through this process which we call the JAG accreditation visit. The screening is FOBT based and kits are sent directly to the population. People with a positive test are seen at colonoscopy sites within a screening centre. Each site has to go through the accreditation process. x58 +ve test persons aged 60-75 accreditamento colonoscopy site X100+ 18

Accreditamento Processo di peer review tre valutatori, di solito richiede un giorno Valutare la formazione e il servizio L'accreditamento sulla base di un punteggio validato per i 4 domini del GRS : A  per tempestività  (<6 settimane) B per tutti gli altri aspetti Un sistema on-line supporta il processo di accreditamento : registra le informazioni che documentano l’attività in relazione ai 149 items del GRS consente la comunicazione con i siti This a peer review process. The team consists of two gastroenterologists (medical and/or surgical) and one nurse. Training is assessed and the visit is based on assessment of documentation to support the GRS. Read text as per slide: 19

Cosa e chi è valutato? training processo personale attrezzatura Pre-procedure - indications - consent - bowel prep, etc training GRS processo GRS personale Indicatori di performance degli endoscopisti  GRS attrezzatura These aspects of the service are assessed during the visit. Read text as per slide: Post-procedure - recovery - patient advice - follow-up, etc ambiente GRS decontaminazione costo = £7,000 20

Feedback da parte del servizio Reazione più comune : ‘Ha innalzato il profilo del nostro servizio' 'Identificato lacune del servizio' ‘Fornito supporto alle richieste per gli investimenti' 'Migliorato il lavoro di squadra' 'Creato un obiettivo di miglioramento' 'Ci ha dato leva sulla gestione ospedaliera'

Lo stato di avanzamento di accreditamento: - per ospedale Totale Centri visitati superato Differita Fallito 209 187 (89%) 148 37 2

Trasformazione di una unità di endoscopia Two steps: GRS and accreditation + visita di accreditamento performance lo standard + GRS (standards struttura) ‘Storia naturale' = non fare nulla tempo 23

Screening programme statistics (October 2011) Uptake and Positivity All rounds Prevalent Incident FOBt Screening Uptake 54.89% 48.70% 87.39% FOBt Screening Positivity 2.12% 2.17% 1.97% Colonoscopy Uptake Rate 84.09% (90.49% uptake for all diagnostic test types)

E’ preoccupato non sapendo chi effettuerà la sua colonscopia? 25

Sareste pronti a sottoporvi a una colonscopia eseguita da un colonoscopista italiano   scelto a caso? Read text as per slide: I have asked this question of gastroenterologists in many countries and no one has ever said yes. 26

Competente o esperto? performance tempo il migliore esperto competent incompetent performance tempo pensione

Test di competenza obbligatorio per colonscopisti > 275 sono passati attraverso il processo dati sulle prestazioni Verifica delle conoscenze teoriche osservato facendo due colonscopie da due valutatori formati Il 78% ha soddisfatto i criteri al primo test 90% alla fine soddisfano i criteri ‘esame di guida’ There are three steps in the process. Read text as per slide: 28

Prestazioni dei colonscopisti di screening Mean per colonoscopist Range Caecal intubation rate 95.2% 76.2-100 % Adenoma detection rate 46.5% 21.9-59.8 % Mean withdrawal time 9.4 minutes 5.6-12.3 minutes Polyp retrieval rate 92.7% 68.9-100 % >30,000 colonoscopies

Ora di inizio e identificazione di adenomi 30

Identificazione di adenomi: effetto di stile di vita e genere 31

Tempo di retrazione per la colonscopia 31.088 colonscopie ADR aumenta con l'aumentare WT Aumento del tasso di identificazione di adenomi del colon destro e di adenomi <1 centimetro

Gli eventi avversi nel BCSP (n = 38,168)   Number Incidence (%) Risk Bleeding Minor 106 0.28 1 in 361 Intermediate 45 0.12 1 in 847 Major 4 0.01 1 in 10000 Fatal Perforation 35 0.09 1 in 1090 Other unplanned event 73 0.19 1 in 523 7 0.02 1 in 5555 5 1 in 7692

Solo eventi severi e moderati Bleeding Intermediate / Major 49 0.13 1 in 781 Perforation Major 35 0.09 1 in 1090 Other unplanned event 12 0.03 1 in 3333

Competente o esperto? performance time performance the best expert incompetent time retirement

Infermiera ha valutato il disagio (level 4/5) vs CIR (r = -0 Infermiera ha valutato il disagio (level 4/5) vs CIR (r = -0.68, p<0.001) Dati dal mio gruppo: 12,000+ colonoscopies 22 colonoscopists 3 anni consecutivi i dati

midazolam dose media vs CIR, inclusi esami senza sedazione (r = -0 midazolam dose media vs CIR, inclusi esami senza sedazione (r = -0.58, p<0.01)

Paziente: esperienza peggiore del previsto vs CIR (r = -0. 68, p<0

Polyp detection rate (PDR) vs CIR (r = 0.49, p<0.05)

Colonscopista esperto Può essere definito da: CIR Comfort esperienza del paziente l'uso della sedazione Tasso di identificazione dei polipi Colonscopista esperto raggiunge il cieco più spesso, usa meno sedazione, causa meno disagio, ottiene una migliore esperienza del paziente e trova più polipi

Quali fattori sono più indicativi di una buona performance? Girare il paziente più spesso Utilizzare meno pressione addominale Usare CO2 quando è disponibile Usare acqua nel sigma formazione

Quanto è difficile essere un esperto? Non molto – a patto che l'individuo: Riconosca che vi è spazio per migliorare Sia motivato Sia pronto ad avere una formazione e a praticare Sia un giocatore di squadra

Competente o esperto? performance tempo il migliore esperto competent incompetent performance Miriamo a formare i nostri allievi ad un livello vicino a quello degli esperti tempo pensione

Che dire della polipectomia?

Rimozione polipi - che cosa comporta? Raggiungere e identificare una lesione Riconoscere ciò che è Prendere una decisione su cosa fare Rimuovere la lesione in modo sicuro e completo, e recuperare lo conoscenza Giudizio Skills Skills atteggiamento Uno livello di competenza Quattro i livelli di competenza

Livelli di prestazione per polipectomia The best Centro di riferimento regionale Level 4 Level 3 FOBT+ screening Level 2 Colonoscopy Level 1 FS performance incompetente tempo retirement

Polipectomia principali indicatori di performance rimozione tecnica appropriata completezza della escissione tasso di recupero uso appropriato del tatuaggio Complicazioni intervalli di sorveglianza appropriata i tassi di cancro nei pazienti in sorveglianza Scelta delle procedure/tecniche corrette Competenze non tecniche

Raccomandazione principale – EU linee guida 9.23 L'insorgenza di tumore del colon retto in ogni individuo nel quale adenomi o tumori pT1 siano state accertate su un esame precedente deve essere acquisito come un esito da sottoporre ad audit per qualunque programma di sorveglianza

colonscopia di sorveglianza a 12 mesi 1760 individui classificati come 'alto rischio' alla colonscopia di screening 116 (6,6%) avevano neoplasia avanzata del colon (ACN) alla CT di sorveglianza 16 (0,9%) aveva un cancro alla colonscopia di sorveglianza

Raccomandazione principale 9.23 L'insorgenza di tumore del colon retto in ogni individuo nel quale adenomi o tumori pT1 siano state accertate su un esame precedente deve essere acquisito come un esito da sottoporre ad audit per qualunque programma di sorveglianza Lo standard per i pazienti che soddisfino i criteri di rischio elevato, con asportazione completa dei polipi, dovrebbe essere <1% di cancri ad un anno

Gestire situazioni di prestazioni inadeguate Prove, prove e ancora prove Politica chiara su ciò che accadrà soglie di intervento tipo di azione Disponibilità di supporto da parte di un esperto Realizzare le misure pianficate Documentare il processo

Meglio ancora Creare una cultura in cui gli individui sono disponibili a migliorare le loro competenze Fornire molte opportunità per una migliore formazione Riconoscere e premiare coloro che svolgono bene

Audit nationale colonscopia - Partecipazione per sede ENG NI SCOT WAL Sites 236 17 31 18 Registration Complete Sites Participated 233 Colonoscopists 2163 99 290 129 Colonoscopists/1,000,000 41 52 53 43

Lo status professionale dei colonoscopisti (UK) Surgeon Physician Nurse GP N colonoscopists 1319 1073 160 36 N colonoscopies 5888 9986 2262 257 caecal intubation rate 4 2 3 1 average age of pt 62 60

Principali risultati UK England Northern Ireland Scotland Wales N 20095 16043 780 2574 698 Population (million) 62.4 52.0 1.9 5.5 3.0 Rate of colonoscopy 32.2 30.9 41.1 46.8 23.3 caecal intubation rate 1 2 3 4 polyp detection rate (rank) Comfort score >/=4 9.8% 9.5% 6.9% 12.1% 13.3%

Incidenza di tumore del colon retto Provisional data Source DH analysis of HES data

Paziente al centro di endoscopia in Inghilterra Persone in fase di endoscopia dovrebbe avere una buona esperienza il più possibile in modo tale da incoraggiare lo screeningai loro amici, familiari e colleghi Introduzione dello screening endoscopico non dovrebbe avere un effetto deleterio sulla sintomatico servizi di endoscopia Ove possibile la garanzia di qualità necessari per lo screening dovrebbe avere un effetto a migliorare la qualità di endoscopiaeseguiti per i pazienti sintomatici e per altri motivi Creare un ambiente paziente centrato e un'esperienza personalizzata colonscopia Garantire una unità fornisce un servizio di alta qualità prima proiezione è introdotta Utilizzare il quadro della qualità degli screening per guidare i miglioramenti attraverso il servizio

Programma di screening statistiche (October 2011) Invites and Test Kits All rounds Invitations sent 11,333,465 Self-referral / opt-in ‘Invites’ 143,185 Kits sent 11,965,967 Kits returned 6,718,780 Definite normals 5,938,494 Definite abnormals 128,970

FOBt risultati positivi All rounds Prevalent Incident Cancer Detected 10,534 8.87% 8,330 9.96% 2,204 6.27% High Risk Polyps 11,109 9.36% 8,421 10.07% 2,688 7.65% Intermediate Risk Polyps 20,485 17.25% 15,227 18.21% 5,258 14.97% Low Risk Polyps 20,552 17.31% 13,291 15.90% 7,261 20.67% Abnormal, Not Polyps 24,854 20.93% 15,912 19.03% 8,942 25.46% Polyps, No Histology 628 0.53% 416 0.50% 212 0.60% Normal 27,925 23.52% 20,060 23.99% 7,865 22.39% No Result 2,648 2.23% 1,950 2.33% 698 1.99% Total 118,735 83,607 35,128