L’ INCIDENT REPORTING IN SALA OPERATORIA

Presentazione sul tema: "L’ INCIDENT REPORTING IN SALA OPERATORIA"— Transcript della presentazione:

1 L’ INCIDENT REPORTING IN SALA OPERATORIA
PROGETTO REGIONALE L’ INCIDENT REPORTING IN SALA OPERATORIA IN EMILIA-ROMAGNA

2 Sistemi di segnalazione
I sistemi di segnalazione sono considerati strumenti indispensabili in tutte le organizzazioni che vogliono sviluppare attività di gestione del rischio Nessuna organizzazione o specialità professionale si può definire completa senza un sistema di segnalazione (C. Vincent, Patient safety, 2006)

3 Sistemi di segnalazione

4 Incident Reporting ‘Although the proactive approach to patient safety are destinated to grow in importance, the investigation and analysis of incidents will remain a key component of patient safety programmes at both local and national levels.’ The investigations and analysis of critical incidents and adverse events in healthcare ( NHS HTA Programme, 2005 )

5 Costruire un sistema di Incident reporting
Garantire la confidenzialità delle informazioni e la “non punibilità” del segnalatore Creare un “ambiente” favorevole, consapevole degli scopi e delle opportunità del sistema Le segnalazioni devono essere utilizzate esclusivamente per migliorare l’organizzazione Feed-back informativo a chi segnala (report, incontri periodici, ecc.) I cambiamenti devono essere visibili da coloro che segnalano Rinforzare la motivazione alla segnalazione Impegno della direzione che istituisce e mantiene il sistema di incident reporting

6 Incident Reporting

7 Incident Reporting Number of incidents reported in England, October 2003 to September 2009

8 Incident Reporting

9 Incident Reporting

10 Incident type January 2005 –September 2008
Incident Reporting Incident type January 2005 –September 2008 Patient Abuse Self-harming behaviour Aggressive behaviour Infection Control Incident Implementation of care, monitoring Clinical assessment Medical device/equipment Consent, communication Access, admission, transfer, discharge Documentation Medication Infrastructure Treatment, procedure Patient accident

11 Reporting of Anaesthetic Incidents
November 2003 – February 2006

12 November 2003 – February 2006

13 Greater focus on the Reporting and Learning System (RLS)
Simplify and encourage reporting of safety incidents More rapid reporting (36 hours) and more rapid learning Capture risky situations Make data more useful to stimulate change locally Engagement with clinicians

14 Incident Reporting in Emilia Romagna
Diffusione dello strumento: Coinvolte tutte le aziende pubbliche 42 strutture private 196 operatori (referenti con password ad aprile 2010)

15 Incident Reporting RER
Schede specifiche per diversi ambiti di applicazione : Anestesia (anno 2004) Generale (anno 2005) Ostetrica-ginecologia (anno 2005)

16 Incident Reporting RER
OPERATORI Segnalano gli eventi compilando la scheda RESPONSABILE UO valuta l’esito e il rischio futuro degli eventi REFERENTE CODIFICATORE DI UO raccoglie le schede, classifica gli eventi e li registra nel database regionale Gestione del caso ASR-RER elabora i dati in modo aggregato Analisi aziendali dei dati e proposte di miglioramento

17 Incident Reporting RER
Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale-Emilia-Romagna (Report - Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale RER, dati )

18 Incident Reporting RER Schede Anestesia
Report regionale 2005 – 2009 A cura di Luigi Palestini Area Accreditamento e Qualità

19 Distribuzione segnalazioni per anno
Incident Reporting Distribuzione segnalazioni per anno

20 Incident Reporting RER Scheda Anestesia
Distribuzione segnalazioni per anno Totale segnalazioni: 2576

21 Operatori che effettuano la segnalazione
Incident Reporting RER Schede Anestesia Operatori che effettuano la segnalazione

22 Incident Reporting RER Schede Anestesia
Tipologia di evento

23 Incident Reporting RER Schede Anestesia
Distribuzione per area di criticità

24 Incident Reporting RER Schede Anestesia
Tipo di anestesia

25 Incident Reporting RER Schede Anestesia
Classificazione ASA

26 Incident Reporting RER Schede Anestesia
Fase di anestesia

27 Incident Reporting RER Schede Anestesia
Livello di esito

28 Quale rapporto incident reporting e deviazione dallo standard/NC ?
Non Conformità: Mancato soddisfacimento di un requisito specificato per una o più caratteristiche relative alla qualità (Norma UNI EN ISO ). Incident Reporting: Una modalità di raccolta strutturata delle segnalazioni spontanee da parte degli operatori sanitari di eventi significativi per la sicurezza dei pazienti (eventi avversi , eventi senza danni e near-miss) Incident Deviazione dallo Standard/NC Intersezione

29 Quale rapporto incident reporting e deviazione dallo standard?
Incidente nella gestione delle vie aeree (collegato o meno alla precedente deviazione) Check list: Mancata verifica della difficoltà di gestione delle vie aeree

30 LA LETTERA DI ADESIONE L’Organizzazione intende partecipare alla costituenda Rete regionale per le Sale Operatorie Sicure (S.O.S.net). Si impegna pertanto a: Utilizzare il parallelo sistema di segnalazione volontaria (Incident Reporting) per la rilevazione dei near miss ed eventi inattesi, coinvolgendo le professionalità interessate.