LA LEGIONELLOSI NOSOCOMIALE L’ESPERIENZA DI ALESSANDRIA Grazia Lomolino Dario Pizzorno Il nostro rapporto descrive sinteticamente le attività di sorveglianza epidemiologica e soprattutto le attività di implementazione di misure di controllo realizzate a seguito di una epidemia nosocomiale di Legionellosi verificatesi nell’ospedale di Alessandria a partire dall’estate 1998

La nostra esperienza Come è cominciata I problemi Le soluzioni Gli scenari futuri Intenderemo procedere nella nostra relazione descrivendo come è cominciata la nostra esperienza, i problemi che mano a mano abbiamo affrontato e le soluzioni adottate ed infine cosa dovremo ancora fare

          Andamento dei Casi                       Questo grafico mostra la distribuzione nel tempo dei casi ospedalieri e comunitari. Dei 30 casi nosocomiali, 15 casi sono insorti nell’agosto-settembre 1998 e 5 casi nell’aprile 2001 Prevalenza di soggetti anziani con patologie croniche;letalità complessiva del 20%, maggiore nei casi ospedalieri; prevalenza di sintomatologia respiratoria; i ceppi isolati da due pazienti e quelli isolati dal circuito idrico hanno mostrato diverso profilo molecolare                  

I problemi La sorveglianza avviata è stata ed è tuttora articolata su un aspetto orientato ai casi ed un altro orientato all’ambiente. In questo consesso ci focalizzeremo soprattutto sulle problematiche dell’impianto idrico

VALUTAZIONE Mappa Sistema Idrico (?) Andamento Cariche I problemi hanno riguardato prevalentemente la struttura dell’impianto e l’andamento delle cariche. Per quanto riguarda il primo punto, solo oggi si è riusciti a ridisegnare la rete che, vetusta come per la maggior parte degli ospedali, è stata rimaneggiata negli anni e pertanto non se ne conosceva la reale mappatura. Per quanto riguarda l’andamento delle cariche, dal 1998 abbiamo effettuato controlli periodici che, al di la della correlazione con l’insorgenza di casi, ci ha permesso di mettere di verificare alcune situazioni di funzionamento critico dell’impianto

Andamento UFC Questo grafico mostra l’andamento delle concentrazioni di legionella rilevate nei campioni di acqua prelevati sia dal sistema di erogazione dell’acqua calda a bassa e ad alta pressione. Il sistema di erogazione ad alta pressione si è mostrato complessivamente più contaminato di quello a bassa pressione. Le frecce diversamente colorate indicano i diversi tipi di intervento effettuati

Andamento UFC Questo grafico mostra l’andamento delle cariche sulla bassa pressione, meno contaminato, con un picco nell’autunno 2003, riconducibile a problemi di erogazione insufficiente dello ionizzatore

UFC Blocco1 Alta pressione

UFC Blocco2 Bassa pressione

UFC Cardiologia Bassa pressione

UFC Geriatria Bassa pressione, rete a fondo chiuso, senza ricircolo

UFC Ostetricia Bassa pressione

Distribuzione % degli isolati Tra i sierogruppi identificati prevale la legionella pneumofila gruppo1, seguita dalla legionella pneumofila gruppo3

SINTESI PROBLEMATICHE IMPIANTO IDRICO DATA ATTIVITA’ INTRAPRESE EPIDEMIA NOSOCOMIALE DI LEGIONELLOSI LUGLIO 1998 Marzo 1999 Sorveglianza casi Indagine ambientale Shock termici Pulizia meccanica impianto Pulizia meccanica rubinetterie Controllo delle cariche Predisposizione cloratori Continuano shock termici, prelievi controllo pulizia e disincrostazione rubinetterie Controllo cariche 1999 - 2002 Clorazioni ripetute con concentrazioni crescenti di cloro Disincrostazione e pulizia Alte concentrazioni di cloro Rischio di danneggiamento irreversibile tubature Marzo 2002 Sperimentazione ionizzatore Rame-Argento Precipitati di Ioni Manutenzione Ionizzatore insufficiente Riparazione Ionizzatore Difficoltà innalzamento T° acqua Anno 2002 Autunno 2003 Estate 2004 Anno 2005 Messa a regime delle concentrazioni di Ioni Shock termico Passaggio gestione Impianto a Ditta Siram Rifacimento rete orizzontale Potenziamento impianto di Ionizzazione Richiesta potenziamento Sistema riscaldamento Queta tabella riporta sinteticamente le problematiche affrontate dal 1998 ad oggi

Le Soluzioni (Bonifica meccanica) A cadenza trimestrale Bonifica meccanica dei serbatoi di accumulo: Svuotamento Rimozione biofilm Risciacquo con ipoclorito di sodio al 10% circa

Le Soluzioni (Shock Termico) Su richiesta della Direzione: Programmazione Intervento Comunicazione ai reparti Innalzamento massimo T° nei serbatoi di accumulo Effettuazione flushing per 30 min. con controllo T° ai rubinetti

Le soluzioni (Iperclorazione Shock) Su richiesta della Direzione: Programmazione Iperclorazione shock con concentrazioni 20-50 mg/l Comunicazione ai Reparti Effettuazione clorazione con protocollo Titolazione cloro residuo ai rubinetti e verifica degli scostamenti Ripotabilizzazione acqua Titolazione cloro residuo (0,2-1 mg/l)

Le soluzioni (Ionizzazione) Nel marzo 2002 viene montato il 1° Ionizzatore Cu-Ag Controllo periodico legionelle Titolazione colorimetrica Ioni Potenziamento dell’impianto Titolazione Ioni con assorbimento atomico

Quanto è costato? LABORATORIO – 70.000 € FILTRI - 200.000 € IONIZZATORE – 100.000 € IMPIANTO IDRICO : Rifacimento distribuzione orizzontale 900.000 € Manutenzione 100.000 € RUBINETTERIE-10.000 € RISARCIMENTO – 400.000 € Ed infine abbiamo stimato quanto ci è costata ad oggi la politica di controllo ambientale Siamo sull’ordine di grandezza complessivo di 1.780.000 euro; bisogna dire che la voce più costosa riguarda i filtri monouso che manterremo fino a quando non avremo risolto i problemi di portata di un settore critico dell’ospedale (ematologia); il costo legato alla ricostruzione della rete non è correlato solo al problema Legionella ed infine aggiungo che nel bilancio complessivo bisogna considerare il risparmio legato alle mancate richieste di risarcimento( onerose) per danno biologico se non causiamo legionellosi nosocomiale

Per il Prossimo futuro Riduzione del ristagno dell’acqua ( nuova rete idrica orizzontale entro il 2005) Aumento dell’efficacia degli shock termici(potenziamento degli scambiatori di calore) Valutazione efficacia Ioni con metodi di misurazione di riferimento Per il prossimo futuro ci aspettiamo di ridurre il ristagno dell’acqua con la messa in funzione della nuova rete di distribuzione orizzontale; vorremmo mantenerci la possibilità di avere shock termici potenziando gli scambiatori di calore ed infine valutare l’andamento delle cariche di legionella e le concentrazioni di Ioni integrando il protocollo con il metodo di misurazione di riferimento dell’assorbimento atomico.

CONCLUSIONI Primo tentativo di verifica delle pratiche di decontaminazione Controversia sul valore predittivo dei risultati delle colture Controversia sui metodi decontaminazione short-term e long-term Cloro-T° successo nel breve periodo Ruolo Ionizzatore non ancora ben determinato Tasso di successo dei diversi approcci non ancora ben determinato No correlazione tra cariche e andamento casi Importante la componente organizzativa e di coordinamento Le conclusioni parziali che ci accingiamo a proporre sono riportate in quest’ultima diapositiva e cosa possiamo dire? Bé, innanzitutto che questa sorveglianza rappresenta per noi un primo tentativo per verificare le pratiche di decontaminazione dell’acqua nell’ambiente ospedaliero. Siamo consapevoli che esistono molte controversie e che sono necessari ancora studi, come detto da più parti; in particolare sono necessarie ulteriori ricerche sul valore predittivo delle colture; l’HICPAC raccomanda l’uso di elevate concentrazioni di cloro e T° per sopprimere la legionella; nella nostra esperienza l’uso combinato di T°-cloro ha prodotto successi nel breve periodo .Infatti abbiamo avuto importanti ricolonizzazioni della rete. Il sistema di Ionizzazione, utilizzato per la decontaminazione a lungo termine in molti ospedali statunitensi suggeriscono che questo sistema ha ridotto con successo la contaminazione dell’acqua potabile anche se resta ancora da determinare, anche nella nostra esperienza, il ruolo del sistema di ionizzazione Al di la di tutte queste considerazioni, resta fermo per noi l’aspetto organizzativo e di integrazione delle varie componenti di lavoro nella gestione delle problematiche connesse alla Sorveglianza e controllo della Legionellosi nosocomiale e, credo, che passi avanti se ne siano fatti

GRAZIE