U.O.di Patologia Neonatale e T.I.N. Università degli Studi di Messina Il follow-up del neonato pretermine Prof. Ignazio Barberi U.O.di Patologia Neonatale e T.I.N. Università degli Studi di Messina

FOLLOW-UP DEL NEONATO PRETERMINE Conoscere l’esito di particolari gruppi di bambini con sorveglianza continua sistematica e prolungata nel tempo

FOLLOW-UP DEL NEONATO PRETERMINE PROSECUZIONE DELLE CURE OBIETTIVO PRIORITARIO Fornire un servizio a vantaggio del singolo (identificazione di bisogni - problemi evolutivi - controllo di salute) OBIETTIVO COLLATERALE Avere informazioni di ritorno per la verifica delle cure neonatali del Centro Raccogliere dati utilizzabili per studi di area

PERFEZIONAMENTO CURE NEONATALI Problematiche connesse alla prematurità Migliore comprensione dei meccanismi fisiopatologici > Sopravvivenza dei neonati pretermine Problematiche connesse alla prematurità

APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE…. ….Che consenta di seguire il neonato a casa, per i primi mesi e per i primi anni

Per ottimizzare l’assistenza al neonato nel follow-up….. COLLABORAZIONE Neonatologo Genitori Pediatra di famiglia

Diventa dunque imperativo per il Pediatra di famiglia….. Riconoscere le problematiche connesse alla prematurità Sopravvivenza a lungo termine Buona qualità della vita

Problematiche della prematurità Accrescimento Staturo-ponderale Sviluppo psico-motorio Stato immunitario Visione Udito Vecchie Anemia della prematurità Retinopatia del pretermine Broncodisplasia polmonare Vaccinazioni Profilassi del VRS Nuove

FOLLOW-UP DEL NEONATO PRETERMINE VALUTAZIONE AUXOLOGICA Griglie di Pearson e Gardner corrette per l’età nei pretermini fino ad un anno di età Griglie di Scalamandrè - successivamente e nei nati a termine

Valutazione Neurosensoriale Udito Reattometria - ABR - PEU Fundoscopia dilatata - PEV Es. ortottico e refrattivo Vista Es. neurologico Brazelton - Dubowitz es. neurologico classico ETF TAC e/o RMN malformazioni SNC complesse infezioni perinatali S.N.C.

Anemia della prematurità PRECOCE “Fisiologica” del pretermine 4-6 sett. di vita Ridotta Eritropoiesi Deficit di Fe - Folati - Vit. B12 - Vit. E Ridotta emivita dei globuli rossi Fattori iatrogeni Eritropoietina ricombinante

ANEMIA DELLA PREMATURITA’ INCIDENZA: inversamente proporzionale al peso ed all’eta’ gestazionale 80% dei neonati con peso molto Basso (VLBW) Necessità di trasfusione 95% dei neonati con peso estremamente basso (ELBW)

EFFICACIA DELLA TERAPIA Trattamento precoce con rHuEPO alla dose di 300 U.I./kg tre volte alla settimana e per sei settimane e con adeguata supplementazione di ferro Stimolare l’eritropoiesi Ridurre il numero di trasfusioni Scevro da effetti collaterali significativi

Forme non acute Forme acute 1° mese - 3 anni Pallore – Ittero - Tachicardia Agitazione - Ansia - Pianto lamentoso Polso pieno o filiforme Urine spesso ipercromiche Pallore mucocutaneo Rifiuto del cibo Astenia - Abulia Deficit di crescita Tachicardia lieve

ANEMIA CARENZIALE DA FOLATI Quadro clinico nel lattante Anemia Megaloblastica Ritardo sviluppo psicomotorio Alterazioni a carico SNC Iperpigmentazione cutanea e mucosa Ritardato trattamento danno cerebrale irreversibile Si associa spesso a sideropenia e a stati di malnutrizione.

CARENZA ALIMENTARE DI ACIDO FOLICO Aumentato fabbisogno per la rapida crescita Riserve limitate Soggetto particolarmente a rischio il pretermine infezioni - diarrea cronica - stati emolitici (deficit di vit. E, deficit enzimatici, sferocitosi ereditaria) errori congeniti del metabolismo.

Retinopatia della prematurità La ROP è la causa più frequente di cecità. È una malattia retinica ischemico-vasoproliferativa la cui gravità dipende dalla localizzazione delle alterazioni vascolari.

1940-1950 Anni ‘ 70 Danno da O2 Con il migliore utilizzo dell’O2….. Incremento di ROP Danno da O2 Con il migliore utilizzo dell’O2….. Anni ‘ 70 > Incidenza di ROP

ROP MALATTIA MULTIFATTORIALE Immaturità dei vasi retinici Prematurità Ossigeno Radicali liberi Immaturità dei vasi retinici Luce

Chi sono i neonati a rischio di ROP ? I neonati con peso alla nascita uguale o inferiore ai 1500 gr. o con età gestazionale pari o inferiore alle 28 settimane.

Quando devono essere effettuate le visite oculistiche? IV- VI sett. di età cronologica 32-33 sett. di età post-concezionale I valutazione Le visite successive vanno programmate in base alla I valutazione

Terapia ablativa entro 72 h I neonati con ROP (zona I) Ogni 1- 2 settimane Normale vascolarizzazione Neonati con patologia conclamata Terapia ablativa entro 72 h dalla diagnosi Follow-up 6-12 mesi di età cronologica Nei casi dubbi…… 4 anni di vita

Broncodispasia polmonare EG < 32 W > 32 W Momento della valutazione 36 W o dimissione > 28 e < 56 giorni di età postnatale o dimissione   FiO2 > 0,21 per almeno 28 giorni, più BPD lieve In aria ambiente a 36 W o alla dimissione In aria ambiente a 56 gg o alla dimissione BPD moderata Necessità di FiO2 < 0,3 a 36 W o alla dimissione Necessità di FiO2 < 0,3 a 56 gg o alla dimissione BPD grave Necessità di FiO2 > 0,3 e/o pressione positiva (PPV, nCPAP) a 36 W o alla dimissione Necessità di FiO2 > 0,3 e/o pressione positiva a 56 gg o alla dimissione

Prima dell’era del Surfactant…. NUOVA BRONCODISPLASIA Prima dell’era del Surfactant…. Danno polmonare Eziopatogenesi Evoluzione fibrotica

CLD Risoluzione Fattori proinfiammatori Infezione Sviluppo Corioamnioite Ossigeno Intubazione tracheale Ventilazione meccanica Infezione Prematurità Sviluppo CLD Polmone fetale Pretermine Risoluzione Stadio canalicolare Stadio sacculare Stadio alveolare 24 28 32 36 40 20

Cosa fare per la BDP ?

Ventilazione meccanica Aerosol Antiossidanti Glucocorticoidi ? Broncodilatatori Ventilazione meccanica (PEEP, V. tidal) Ossigenoterapia domiciliare Ossido nitrico ! ?

OUTCOME PER I NEONATI CON BDP - Dipendenza dall’ossigeno e, talvolta dalla ventilazione meccanica - Episodi di cianosi e di sintomi simil-asmatici - Bronchioliti ricorrenti e complicazioni polmonari - Complicazioni a livello sistemico (cuore, rene, cervello, tratto gastrointestinale, retina) - Frequenti riospedalizzazioni - Morte Patologia Neonatale/TIN - ME

Numerose le perplessità riguardo la vaccinazione del neonato pretermine….. A che mese di vita deve iniziare le vaccinazioni obbligatorie? Come comportarsi con le vaccinazioni facoltative?

dalle manovre rianimatorie …lo stimolo antigenico possa risultare I motivi principali di tali dubbi derivano dalla preoccupazione, in verità inutile, che… …nel pretermine… Debole e stressato dalle manovre rianimatorie necessarie per la sua sopravvivenza …lo stimolo antigenico possa risultare più dannoso che utile.

Il neonato pretermine è dunque capace di una adeguata risposta anticorpale come il neonato a termine della stessa età? Gli effetti collaterali nel pretermine sono più frequenti che nel bambino a termine? E quale è l’epoca migliore per la vaccinazione del neonato pretermine? Il 3° mese (2° mese compiuto) di età cronologica o corretta?

- I neonati pretermine possono essere sottoposti al regolare ciclo vaccinale dei neonati a termine Mesi Anni 3 5 11 12 15 3 5-6 11-12 14-15 DTP DTP DTP DTP Td IPV IPV IPV IPV HB * HB HB HB - MPR-V MPR-V HiB HiB HiB *Se figli di madre HBsAg negative la I somministrazione va effettuata oltre i 2000 gr di peso corporeo

+ Polio: nuova strategia vaccinale Schema di vaccinazione primaria misto + Il protocollo vaccinale prevede la somministrazione dell’OPV solo all’11°- 12° mese di vita; nella gran parte dei casi, a tale epoca, il neonato pretermine non sarà più ospedalizzato.

Streptococco Pneumoniae Principale agente etiologico Infezioni respiratorie più frequenti Infezioni respiratorie a media frequenza Otite media acuta o subacuta

+ T - Dipendente NUOVO VACCINO Preparato coniugato Antigene Polisaccaridico Proteina di trasporto T - Dipendente Bambini dai 2 ai 23 mesi e tra i 24 d i 59 mesi nel caso di alto rischio di malattia pneumococcica. Nei neonati pretermine il vaccino deve essere effettuato più precocemente, prima della dimissione dalle UTIN

RESPONSABILE Virus Respiratorio Sinciziale (VRS) Comune agente di infezioni delle prime vie aeree in età adulta…. RESPONSABILE di circa la metà dei ricoveri ospedalieri per patologie respiratorie nei bambini di età inferiore ai 2 anni e principale agente di infezioni nosocomiali in età pediatrica

Fattori di rischio Prematurità Prolungata ossigeno-dipendenza Broncodisplasia polmonare Deficit immunitari Pneumopatie croniche Cardiopatie congenite Sesso maschile Allattamento artificiale Condizioni socio-economiche disagiate Esposizione al fumo passivo

Immunoglobuline monoclonali umanizzate specifiche anti VRS PALIVIZUMAB Immunoglobuline monoclonali umanizzate specifiche anti VRS Proteina F RNA Proteina G

Secondo le direttive della SIN il Palivizumab è… Altamente raccomandato in soggetti affetti da BPD in età sino ai 24 mesi ed in pretermine (E.G.< 28 sett.) sino ai 12 mesi ma limitatamente al periodo autunno- invernale. Raccomandato nei pretermine (E.G.29-32) sino a 6 mesi e sino ai 12 mesi in quei soggetti con coesistenza di rischi addizionali e limitatamente al periodo autunno-invernale C) Possibile impiego a giudizio clinico

CONCLUDENDO……. L’aumento degli esiti a distanza che si riscontra nei sopravvissuti costituisce un necessario tributo da pagare per l’accresciuta sopravvivenza in soggetti estremamente gravi? CONCLUDENDO…….

Sino a che punto bisogna mettere in atto le cure intensive che possono prolungare la vita dei neonati ad alto rischio ma non assicurarne la qualità?