IL DIMETILFUMARATO NELLO SCENARIO DELLE TERAPIE DELLA SMRR Davide Maimone Centro Sclerosi Multipla – UOC Neurologia AORNAS Garibaldi Catania

DIMETILFUMARATO Studi di fase 3 DEFINE CONFIRM

Proporzione di pazienti con ricadute a 2 anni DEFINE CONFIRM HR (95% CI): DMF bid vs placebo=0.66 (0.51–0.86): 34% riduzione del rischio; P=0.0020 DMF tid vs placebo=0.55 (0.42–0.73): 45% riduzione del rischio; P<0.0001 GA vs placebo=0.71 (0.55–0.92): 29% riduzione del rischio; P=0.0097 HR (95% CI): DMF bid vs placebo=0.51 (0.40–0.66); 49% riduzione del rischio P<0.0001 DMF tid vs placebo=0.50 (0.39–0.65); 50% riduzione del rischio; P<0.0001 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.6 0.461 0.270 0.260 0.5 0.4 0.410 0.321 Proporzione di pz con relapse Proporzione di pz con relapse 0.3 0.291 0.241 0.2 Placebo GA DMF bid DMF tid Placebo (n=408) DMF bid (n=410) DMF tid (n=416) 0.1 BL 12 24 36 48 60 72 84 96 BL 12 24 36 48 60 72 84 96 Patients at Risk, n Weeks on Study BL 12 24 36 48 60 72 84 96 Placebo 408 356 321 282 243 224 205 190 115 DMF bid 410 353 324 303 286 267 255 154 DMF tid 416 346 322 301 270 251 244 166 Time on Study (weeks) Time on Study (weeks) HR=hazard ratio; CI=confidence interval; BL=baseline. Patients at Risk, n Gold R et al. N Engl J Med. 2012;367:1098-1107; Suppl. Fox R et al. N Engl J Med. 2012;367:1087-97. Weeks on study Placebo DMF bid DMF tid GA BL 363 359 345 350 12 311 304 292 308 24 265 274 269 281 36 243 256 249 257 48 220 241 235 237 60 201 228 229 72 188 219 218 84 177 210 206 96 122 127 143 156

Tasso annualizzato di ricadute a 2 anni DEFINE CONFIRM 29% reduction P<0.0128 53% reduction 48% reduction 44% reduction 51% reduction ARR (95% CI) 0.364 P<0.0001 0.189 0.172 Gold R et al. N Engl J Med. 2012;367:1098-1107; Fox R et al. N Engl J Med. 2012;367:1087-1197.

Velocità di azione: rischio cumulativo di relapse (pooled analysis) § § Pazienti con relapse (%) § § § § † * † * * * * 0–4 0–8 0–10 0–12 0–16 0–20 0–24 0–48 0–96 Settimane Based on stratified Cox proportion hazards model with study as a stratifying variable, adjusted for baseline EDSS (<=2.0 vs >2.0), baseline age (<40 vs >=40), region and number of relapses in the year prior to study entry *p<0.05, †p<0.01, §p≤0.0001 vs placebo Kappos L, AAN 2013

Progressione di disabilità mantenuta a 24 settimane DEFINE CONFIRM Gold R et al. N Engl J Med. 2012;367:1098-1107; Fox R et al. N Engl J Med. 2012;367:1087-1197.

Risultati MRI: numero medio di lesioni Gd+ a 2 anni DEFINE CONFIRM Nuove lesioni Gd+ (media) Nuove lesioni Gd+ (media) 61% riduzione vs placebo P=0.001 73% riduzione vs placebo P=0.001 74% riduzione vs placebo P<0.001 65% riduzione vs placebo P=0.001 90% riduzione vs placebo P<0.001 *Ordinal logistic regression analysis, corretta per regione e numero di lesioni Gd+ al basale. BID=dis in die; TID= ter in die Gold R et al. N Engl J Med. 2012;367:1098-1107; Fox R et al. N Engl J Med. 2012;367:1087-1197.

Risultati MRI: numero medio di lesioni iperintense in T2 nuove o allargate a 2 anni DEFINE CONFIRM 54% riduzione vs placebo P<0.001 Lesioni nuove o allargate in T2* (media) Lesioni nuove o allrgate in T2* (media) 71% riduzione vs placebo P<0.001 74% riduzione vs placebo P<0.001 73% riduzione vs placebo P<0.001 85% riduzione vs placebo P<0.001 *Negative binomial regression analysis, adjusted for region and baseline T2 lesion volume. Gold R et al. N Engl J Med. 2012;367:1098-1107; Fox R et al. N Engl J Med. 2012;367:1087-1197.

Risultati MRI: numero medio di nuove lesioni T1 ipointense a 2 anni DEFINE CONFIRM 41% riduzione vs placebo P<0.001 Nuove lesioni ipointense in T1* (media) Nuove lesioni ipointense in T1* (media) 57% riduzione vs placebo P<0.001 65% riduzione vs placebo P<0.001 63% riduzione vs placebo P<0.001 72% riduzione vs placebo P<0.001 *Negative binomial regression analysis, corretto per regione e volume delle lesioni T1 al basale. Fox R et al. N Engl J Med. 2012;367:1087-1197 Arnold DL et al. ECTRIMS, October 19–22, 2011. Amsterdam, P831;

Efficacia di DMF sui pazienti di nuova diagnosi* * Analisi aggregate su pazienti DEFINE e CONFIRM con diagnosi di SM effettuata al max entro 1 anno dall’ingresso nello studio registrativo e nessun trattamento precedente con DMT. Gold R, Multiple Sclerosis Journal 2014

Riduzione probabilità di relapse nei pazienti di nuova diagnosi* 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 BL 12 24 36 48 60 72 84 96 Probabilità di relapse 0.422 (Placebo) Tempo in studio (settimane) Hazard ratios vs placebo (95% CI) DMF BID: 0.46 (0.32, 0.67): 54% reduction; p<0.0001 DMF TID: 0.43 (0.30,0.62): 57% reduction; p<0.0001 0.213 (DMF BID) 0.205 (DMF TID) Proporzione di pz con Relapse a 2aa Pazienti a rischio Placebo DMF BID DMF TID 223 221 234 198 190 199 178 170 161 158 176 144 151 132 147 166 125 143 156 115141 108a 131a 140a a Numero di pz a rischio 5 giorni prima della settimana 96 * Analisi aggregate su pazienti DEFINE e CONFIRM con diagnosi di SM effettuata al max entro 1 anno da ingresso studio e nessun trattamento precedente con DMT. Gold R, Multiple Sclerosis Journal 2014

Riduzione ARR nei pazienti di nuova diagnosi* §P<0.0001 vs placebo 56% 60% 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 Placebo (n=223) DMF BID (n=221) DMF TID (n=234) 0.224 Adjusted ARR (95% CI) Rate ratios vs placebo (95% CI) DMF BID: 0.44 (0.30–0.65) DMF TID: 0.40 (0.27–0.58) § * Analisi aggregate su pazienti DEFINE e CONFIRM con diagnosi di SM effettuata al max entro 1 anno da ingresso studio e nessun trattamento precedente con DMT. Gold RJ, P990, ECTRIMS 2013 Gold R, Multiple Sclerosis Journal 2014

Proporzione di pz con progressione a 2aa Riduzione della progressione di disabilità sostenuta a 12 settimane nei pazienti di nuova diagnosi* Tempo in studio (settimane) 223 221 209 Patienti a rischio Placebo DMF BID DMF TID 0.135 (DMF TID) 0.1 0.2 0.3 0.4 BL 12 24 36 48 60 72 84 96 0.233 (Placebo) Hazard ratios vs placebo (95% CI) DMF BID: 0.29 (0.16, 0.53): 71% reduction; p<0.0001 DMF TID: 0.53 (0.33, 0.85): 47% reduction; p=0.0085 0.073 (DMF BID) Proporzione di pz con progressione a 2aa Probabilità di progressione 201 197 191 199 185 183 190 172 174 184 156 171 182 146 166 142 164 128 152 * Analisi aggregate su pazienti DEFINE e CONFIRM con diagnosi di SM effettuata al max entro 1 anno da ingresso studio e nessun trattamento precedente con DMT. Gold R, Multiple Sclerosis Journal 2014

Riduzione delle lesioni nei pazienti di nuova diagnosi* Riduzione lesioni Gd+ a 2 anni Riduzione delle lesioni in T2 nuove/allargate a 2 anni Riduzione nuove lesioni in T1 a 2 anni Odds ratios vs placebo (95% CI) DMF bid=0.08 (0.03–0.19) DMF tid=0.08 (0.04–0.20) Lesion mean ratios vs placebo (95% CI) DMF bid=0.20 (0.13–0.31) DMF tid=0.19 (0.13–0.30) Lesion mean ratios vs placebo (95% CI) DMF bid=0.32 (0.21–0.50) DMF tid=0.30 (0.19–0.46) 2.0 30 10 * 92% * 92% † 80% † 81% 8 ‡ 68% ‡ 70% 1.5 20 6 Mean Number of Lesions Adjusted Mean Number of Lesions (95% CI) Adjusted Mean Number of Lesions (95% CI) 1.0 4 10 0.5 2 1.9 0.3 0.2 20.0 4.0 3.9 6.6 2.1 2.0 Placebo (n=100) DMF bid (n=99) DMF tid (n=109) Placebo (n=100) DMF bid (n=99) DMF tid (n=109) Placebo (n=100) DMF bid (n=99) DMF tid (n=109) * Analisi aggregate su pazienti DEFINE e CONFIRM con diagnosi di SM effettuata entro 1 anno da ingresso studio e nessun trattamento precedente con DMT. *P<0.0001 vs placebo, based on ordinal logistic regression, adjusted for study, region, and baseline number of Gd+ lesions; percentages are the reduction in odds of having greater Gd+ lesion activity, compared with placebo; †P<0.0001 vs placebo, based on negative binomial regression, adjusted for study, region, and baseline volume of T2 lesions; ‡P<0.0001 vs placebo, based on negative binomial regression, adjusted for study, region, and baseline volume of T1 lesions. CI=confidence interval. Gold R, Multiple Sclerosis Journal 2014

Efficacia di DMF sui pazienti non responder agli IFN* * Analisi aggregate su pazienti DEFINE e CONFIRM trattati con IFNβ per almeno 1 anno e che durante il trattamento hanno avuto almeno 1 ricaduta e ≥ 9 lesioni in T2 o ≥ 1 lesione Gd+ o un tasso di ricadute invariato o aumentato. Fernandez et al EAN 2014

Riduzione ARR nei pazienti non responder agli IFNβ* * Analisi aggregate su pazienti DEFINE e CONFIRM trattati con IFNβ per almeno 1 anno e che durante il trattamento hanno avuto almeno 1 ricaduta e ≥ 9 lesioni in T2 o ≥ 1 lesione Gd+ o un tasso di ricadute invariato o aumentato. Fernandez et al EAN 2014

Riduzione delle lesioni nei pazienti non responder agli IFNβ* Gd+ T2 T1 * Analisi aggregate su pazienti DEFINE e CONFIRM trattati con IFNβ per almeno 1 anno e che durante il trattamento hanno avuto almeno 1 ricaduta e ≥ 9 lesioni in T2 o ≥ 1 lesione Gd+ o un tasso di ricadute invariato o aumentato. Fernandez et al EAN 2014

PHASE III PLACEBO TRIALS: ARR REDUCTION Relative reduction %

EFFICACIA DEI NUOVI FARMACI ORALI

NNT (number needed to treat) per ridurre l’ARR su 2 anni Fingolimod 5 Dimetilfumarato Teriflunomide 6 Glatiramer acetato (high dose) PEG-interferone 7

NUOVI OBIETTIVI DI EFFICACIA NEDA – No Evidence of Disease Activity Nessuna ricaduta Nessuna progressione della disabilità Nessuna nuova lesione Gd+ Nessuna nuova o aumentata lesione in T2

NEDA DOPO 2 ANNI DI NATALIZUMAB 64 % 39 % Riduzione relapse rate: 68% Riduzione rischio progressione disabilità: 42% Riduzione n. lesioni in T2: 83% Riduzione n. di lesioni Gd+: 92% 41 % 8 % 37 % 7 %

NEDA DOPO 1 ANNO DI FINGOLIMOD

SM NEDA negli studi clinici Rotstein et al 2015 25

Confronto indiretto tra terapie orali NEDA Confronto indiretto tra terapie orali Nixon et al 2014

Opinione del NICE (NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE) Il NICE raccomanda l’utilizzo di dimetilfumarato (DMF) nel trattamento di pazienti SMRR adulti come alternativa ai trattamenti di prima linea attualmente disponibili. In base ai dati disponibili, il NICE ha concluso che il DMF è un farmaco: Più efficace degli interferoni e del glatiramer acetato nella riduzione delle ricadute e di pari efficacia nel controllo della progressione della disabilità Generalmente ben tollerato Inoltre il NICE ritiene che un farmaco non iniettivo, in grado di ridurre le ricadute, la progressione di disabilità e l’impiego di corticosteroidi, possa avere un impatto positivo sulla qualità di vita dei pazienti SM e delle loro famiglie. NICE Final appraisal determination – Dimethyl fumarate for treating relapsing–remitting multiple sclerosis . Issue date: July 2014

ENDORSE: disegno dello studio Screening Year 1 Year 2 Year 1 Year 2 Year 3 Year 4 Year 5 DMF 240 mg bid DMF 240 mg bid Initial Randomization 1:1:1:1 DMF 240 mg tid DMF 240 mg tid Re-randomization DMF 240 mg bid Placebo 1:1 DMF 240 mg tid DMF 240 mg bid SC GA 20 mg QD 1:1 DMF 240 mg tid EDSS/VFT            Study week 48 96 144 192 240 SC=subcutaneous; VFT=visual function test. Biogen Idec, data on file.

STUDIO ENDORSE: efficacia clinica a 5 anni Annualized Relapse Rate Numero di pazienti Gold R, et al. P110 ECTRIMS 2014

STUDIO ENDORSE: outcome di RMN a 5 anni

ENDORSE: pazienti con NEDA per anno di studio Giovannoni G. et al, FC 3.5 ECTRIMS 2014

SM NEDA nella pratica clinica Rotstein et al 2015 32

ENDORSE: pazienti con NEDA CONCLUSIONI Giovannoni G. et al, FC 3.5 ECTRIMS 2014

SAFETY Pooled analisi (fase II + fase III)

DMF - Eventi avversi comuni (≥10% in ciascun gruppo di trattamento) Patients, n (%) Placebo (n=836) DMF BID (n=769) DMF TID (n=823) Any adverse event 769 (92) 733 (95) 767 (93) Flushinga 39 (5) 265 (34) 240 (29) MS relapse 360 (43) 221 (29) 211 (26) Nasopharyngitis 169 (20) 170 (22) 179 (22) Headache 137 (16) 133 (17) 138 (17) Diarrheaa 86 (10) 107 (14) 136 (17) Nauseaa 72 (9) 93 (12) 115 (14) Urinary tract infectiona 96 (11) 95 (12) Upper respiratory tract infection 88 (11) 99 (13) 101 (12) Fatigue 91 (11) 94 (12) 103 (13) Back pain 92 (11) 84 (10) Abdominal pain uppera 47 (6) 76 (10) 94 (11) Proteinuriaa 59 (7) 67 (9) 85 (10) aIndica differenza di incidenza ≥3% in entrambi i gruppi in trattamento con DMF vs placebo Phillips T, AAN 2013

Eventi avversi che hanno portato all’interruzione del trattamento Pazienti, n (%) Placebo (n=836) DMF BID (n=769) DMF TID (n=823) Sospensione del farmaco per qualsiasi evento avverso 94 (11) 109 (14) 117 (14) Flushing 1 (<1) 24 (3) 13 (2) Relapse da SM 48 (6) 11 (1) Diarrea 2 (<1) 7 (<1) 15 (2) Nausea 6 (<1) 14 (2) Vomito 8 (1) 12 (1) Epigastralgia 10 (1) Dolore addominale 5 (<1) 9 (1) Phillips T. AAN 2013

Eventi avversi seri Pazienti, n (%) Placebo (n=836) DMF BID (n=769) DMF TID (n=823) Qualsiasi evento avverso serio 173 (21) 135 (18) 126 (15) Relapse da SM 116 (14) 78 (10) 67 (8) Gastroenterite 6 (<1) 3 (<1) Gastrite Cefalea Leiomioma uterino 1 (<1) Convulsioni Rottura tendinea Phillips T. AAN 2013

Tumori Pazienti, n (%) Placebo (n=836) DMF BID (n=769) DMF TID (n=823) 3 (<1) 2 (<1) Carcinoma basocellulare 1 (<1) Carcinoma mammario Carcinoma della cervice uterina Carcinoma a cellule transizionali Neoplasia mammaria Phillips T. AAN 2013

Lower limit of normal (0.91) Conte linfocitarie Conta linfocitaria Media (×109/L) Lower limit of normal (0.91) Placebo DMF BID DMF TID Visita (settimana) Phillips T. AAN 2013/Fox AAN 2014

FINGOLIMOD Profilo di sicurezza Richiesta sorveglianza post-marketing Richiesto specifico monitoraggio cardiologico, soprattutto in pazienti con storia di patologie cardiache Incertezza su infezioni letali (HHV1, VZV) e tumori Possibile severa linfopenia reversibile, epatotossicità Riportato un caso di PML

TERIFLUNOMIDE Effetti collaterali Effetti collaterali più comuni Diarrea Nausea Assottigliamento dei capelli Incremento di GPT Nessuna differenza con PBO per effetti collaterali gravi Potenziale teratogeno – lunga emivita In caso di necessità l’eliminazione rapida del farmaco richiede uso di colestiramina o carbone attivato.

STUDIO ENDORSE: leucopenia e linfopenia CTC grado 3 o 4 confermato a 4 settimane 4% CTC grado 3 o 4 confermato a 6 mesi 2 %

Conclusioni safety studio ENDORSE Il profilo di sicurezza di DMF nel lungo termine appare coerente con quello osservato nel DEFINE e nel CONFIRM. Le analisi a lungo-termine confermano un profilo favorevole di safety per il DMF in pazienti con SMRR Non sono emersi nuovi segnali di safety, o un peggioramento di quelli già noti, nei pazienti provenienti da DEFINE e CONFIRM L’incidenza di infezioni severe e di neoplasie maligne è rimasta bassa Le conte dei globuli bianchi e quelle linfocitarie sono rimaste stabili Pozzilli C. et al., Poster 066 ECTRIMS 2014

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CONCLUSIONI Efficacia Il dimetilfumarato appare più efficace dei DMDs iniettivi nel ridurre la frequenza di ricadute e l’accumulo di nuove lesioni alla RMN. L’attività terapeutica si mantiene sino a 5 anni di trattamento. L’efficacia del dimetilfumarato è dimostrata anche secondo i criteri del NEDA. Il dimetilfumarato potrebbe collocarsi in una posizione intermedia tra i farmaci di 1a e 2a linea, suggerendone anche l’uso in quei casi di risposta insoddisfacente ai farmaci di 1a linea non caratterizzati da forme di “breakthrough disease”. Laquinimod reduced the mean cumulative number of gadolinium-enhancing lesions (secondary outcome), as compared with placebo (rate ratio, 0.63; P<0.001) (Fig. 1C). The mean cumulative number of new or enlarged lesions on T2-weighted images at 12 and 24 months (secondary outcome) was also reduced in the laquinimod group (rate ratio, 0.70; P<0.001). In a prespecified exploratory analysis, patients receiving laquinimod had a lower percentage of brain-volume loss from baseline to 24 months, as compared with patients receiving placebo (adjusted mean, −0.87% vs. −1.30%; mean difference, 0.43 percentage points; P<0.001) (see the Supplementary Appendix). 45 45

CONCLUSIONI Tollerabilità e sicurezza La tollerabilità del dimetilfumarato è buona e gli effetti collaterali più comuni (flushing, disturbi gastrointestinali) tendono a scomparire con l’uso. I dati di sicurezza ottenuti dai trials non mettono in evidenza una maggiore incidenza di infezioni o di neoplasie sebbene il dimetilfumarato determini una riduzione dei linfociti circolanti. Le recenti segnalazioni di 2 casi di PML associati all’uso di dimetifumarato (uno in assenza di severa linfopenia) raccomandano un monitoraggio clinico e RMN più attento dei pazienti in terapia e suggeriscono la necessità di ulteriori studi per definire i meccanismi che favoriscono la riattivazione del JCV. Laquinimod reduced the mean cumulative number of gadolinium-enhancing lesions (secondary outcome), as compared with placebo (rate ratio, 0.63; P<0.001) (Fig. 1C). The mean cumulative number of new or enlarged lesions on T2-weighted images at 12 and 24 months (secondary outcome) was also reduced in the laquinimod group (rate ratio, 0.70; P<0.001). In a prespecified exploratory analysis, patients receiving laquinimod had a lower percentage of brain-volume loss from baseline to 24 months, as compared with patients receiving placebo (adjusted mean, −0.87% vs. −1.30%; mean difference, 0.43 percentage points; P<0.001) (see the Supplementary Appendix). 46 46

Back up slides

Back up slides

Aumento delle conte linfocitarie dopo la sospensione del trattamento Fox et al AAN 2014

Meccanismo d’azione di DMF

Razionale della formulazione di DMF Ampia distribuzione delle microcompresse gastroresistenti nell’intestino e basse concentrazioni locali di DMF con conseguente riduzione dei sintomi GI.1-5 Dissoluzione della capsula di gelatina nello stomaco con conseguente rilascio delle microcmpresse gastroresistenti che passano gradualmente nell’intestino1-5. Microcompresse gastroresitenti contenenti DMF 1. Moharregh-Khiabani D et al Current Neuropharmacology. 2009;7:60-64; 2. Joshi RK, Strebel HP, inventors; Fumapharm AG, assignee. Utilization of dialkylfumarate. US Patent 6,509,376. January 21, 2003; 3. Joshi RK, Strebel HP, inventors; Fumapharm AG, assignee. Fumaric acid micro tablets. US Patent 6,355,676. March 12, 2002.

Nrf2 Pathway: possibile meccanismo d’azione di DMF DMF o MMF Nrf2 Fase 2: Risposta Antiossidante Target Gene Function Effetto antiossidante diretto Metabolismo dei radicali liberi Normalizzazione del metabolismo energetico Inibizione dell’infiammazione Riparazione/degradaz ione delle proteine e DNA danneggiati Keap1 Nrf2 Nrf2 Proteasoma ARE Nucleo Citoplasma Nrf2=nuclear factor (erythroid-derived 2)-like 2; DMF=dimethyl fumarate; MOA=mechanism of action; MMF=monomethyl fumarate; Keap1=kelch-like ECH-associated protein 1; ARE=antioxidant response element. Linker RA et al. Brain. 2011;134:678-692. van Horssen J et al. Biochem Biophys Acta. 2011;1812:141-150. 54

Potenziale meccanismo d’azione di DMF Nrf2 Anti-infiammatoria Citoprotezione Regolazione dell’omeostasi autoimmune Riduzione della produzione di citochine proinfiammatorie Riduzione dell’attivazione di macrofagi, microglia e astrociti. Riduzione dell’infiltrazione di cellule immunitarie nel SNC Shift dell’equilibrio Th1/Th2/Th17 verso un fenotipo anti-infiammatorio Aumentata integrità BEE Aumenta la capacità antiossidante Protegge dallo stress ossidativo Aumenta la funzione mitocondriale Fornisce una potenziale protezione contro diversi meccanismi neurodegenerativi Stress ossidativo Demielinizzazione Eccitotossicità Nrf2=nuclear factor (erythroid-derived 2)-like 2 factor 2; NFκB=nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells; BEE=barriera ematoencefalica

Studi di fase 3 DEFINE CONFIRM

SM Criteri di efficacia terapeutica Riduzione/Assenza di ricadute Riduzione/Assenza di progressione della disabilità Riduzione/Assenza di attività di malattia alla RMN (nessuna lesione Gd+ e nessuna nuova lesione in T2) L’assenza di variazioni per tutte e tre le condizioni viene definito NEDA (no evidence of disease activity) 57

Piano di sviluppo clinico Fase 2b - Fase 3

Piano di sviluppo clinico Fase 2b - Fase 3

DEFINE e CONFIRM disegni degli studi Year 1 Year 2 DMF PO 240 mg tid (720 mg/day) Randomization 1:1:1:1 GA SC (20 mg/day) CONFIRM DEFINE DMF PO 240 mg bid (480 mg/day) DEFINE N=1237 Placebo CONFIRM N=1430 EDSS/MSFC/VFT          SF-36/EQ-5D     Study week 12 24 36 48 60 72 84 96 Gold R et al. N Engl J Med. 2012;367:1098-1107; Fox R et al. N Engl J Med. 2012;367:1087-1197. 60 60

Criteri di inclusione e di esclusione SMRR Età da18 a 55 anni EDSS fra 0.0 e 5.0 >1 ricaduta nell’anno precedente e lesioni tipiche alla RM o ≥ 1 lesioni Gd + alla RM encefalo effettuata entro 6 settimane prima della randomizzazione Criteri di esclusione Forme progessive di SM Evidenza clinica di significativa patologia o presepecificati parametri di laboratorio anormali Una ricaduta o corticosteroidi entro 50 giorni prima della randomizzazione Periodo di wash-out insufficiente da precedenti terapie immunomodulanti Trattamento precedente con GA (CONFIRM) Gold R et al. N Engl J Med. 2012;367:1098-1107; Fox R et al. N Engl J Med. 2012;367:1087-1197.

DEFINE e CONFIRM: Endpoints Endpoint Primari Proporzione dei pazienti con relapse Annualized Relapse Rate Endpoint Secondari (citati in ordine di importanza decrescente) Numero di lesioni iperintense in T2 nuove o aumentate di volume Numero delle lesioni Gd + Numero delle nuove lesioni ipointense in T1 Annualized relapse rate Tempo alla progressione sostenuta di disabilita (sostenuta > 12 settimane) Gold R et al. N Engl J Med. 2012;367:1098-1107; Fox R et al. N Engl J Med. 2012;367:1087-1197. 62

DEFINE: caratteristiche demografiche dei pazienti al baseline – ITT Placebo (n=408) DMF bid (n=410) DMF tid (n=416) Età, media (SD), aa 38.5 (9.1) 38.1 (9.1) 38.8 (8.8) Femmine, % 75 72 74 Anni dalla diagnosi, media (DS) 5.8 (5.8) 5.6 (5.4) 5.1 (5.3) Anni dal primo sintomo di SM, media (DS) 8.5 (6.8) 7.8 (6.3) Pz con precedenti trattamenti per SMRR, %* 42 40 Relapses nell’anno precedente, media (DS) 1.3 (0.7) 1.3 (0.6) EDSS score, media (DS) 2.48 (1.24) 2.40 (1.29) 2.36 (1.19) * Pazienti dovevano avere assunto più di un precedente trattamento per SM. ITT=intent-to-treat; DS=deviazione standard; SMRR=sclerosi multipla recidivante-remittente; EDSS=Expanded Disability Status Scale. Gold R et al. N Engl J Med. 2012;367:1098-107; Havrdova E et al. Presented at ECTRIMS, October 10-13, 2012; Lyon, P490

CONFIRM: caratteristiche demografiche dei pazienti al baseline – ITT Placebo (n=363) DMF bid (n=359) DMF tid (n=345) GA (n=350) Età, media (SD), aa 36.9 (9.24) 37.8 (9.35) 37.8 (9.39) 36.7 (9.06) Femmine, % 69 68 72 71 Anni dalla diagnosi, media (DS) 4.8 (5.0) 4.9 (5.1) 4.6 (5.2) 4.4 (4.7) Anni dal primo sintomo di SM, media (DS) 7.6 (5.98) 8.2 (6.89) 7.8 (6.70) 7.1 (5.92) Pz con precedenti trattamenti per SMRR, %* 31 28 29 Relapses nell’anno precedente, media (DS) 1.4 (0.80) 1.3 (0.63) 1.4 (0.72) 1.4 (0.64) EDSS score, media (DS) 2.59 (1.17) 2.56 (1.20) 2.52 (1.19) 2.57 (1.22) * Pazienti dovevano avere assunto più di un precedente trattamento per SM. Assunzione di GA era criterio di esclusione. ITT=intent-to-treat; DS=deviazione standard; SMRR=sclerosi multipla recidivante-remittente; EDSS=Expanded Disability Status Scale. Fox R et al. N Engl J Med. 2012;367:1087-197; Havrdova E et al. Presented at ECTRIMS, October 10-13, 2012; Lyon, France. P490.

DEFINE E CONFIRM: RISULTATI

DMF e gravidanze Studi condotti su animali: non sono emerse evidenze di teratogenicità o di un qualche impatto sulla fertilità (femminile e maschile). E’ stata osservata tossicità fetale solo con dosi di farmaco tossiche per la madre. FDA: categoria C Studi di fase: basandosi sull’osservazione di un numero limitato di casi, non è stato osservato alcun aumento nel rischio di anomalie fetali in pazienti esposti a DMF nel primo trimestre di gravidanza. Gold R, et al, P991 ECTRIMS 2013

DMF e gravidanze Gold R, et al, P991 ECTRIMS 2013

Pazienti inclusi nell’analisi di safety DMF 240 mg Studio Placebo BID TID Studio fase 2ba 65 − 63 DEFINE 408 410 416 CONFIRMb 363 359 344 TOTALE 836 769 823 Tempo totale di follow-up (anni-paziente)c 1,215 1,196 1,202 a Lower doses of DMF were evaluated (120 mg QD and TID) but are not included in this analysis; bIncluded a GA comparator arm but data are not included in this analysis; cExcludes time on study while on alternative MS treatment in DEFINE and CONFIRM Phillips T. AAN 2013

Overview dei risultati di safety Pazienti, n (%) Placebo (n=836) DMF BID (n=769) DMF TID (n=823) Qualsiasi evento avverso (AE) 769 (92) 733 (95) 767(93) Eneti avversi seri 173 (21) 135 (18) 126 (15) Sospensione del trattamento per AE 94 (11) 109 (14) 117 (14) Abbandono dello studio per AE 32 (4) 61 (8) 68 (8) Infezioni 469 (56) 463 (60) 493 (60) Eventi infettivi seria 12 (1.4) 17 (2.2) 15 (1.8) Tumori 3 (<1) 2 (<1) Morte 1 (<1)b 1 (<1)c 2 (<1)d aThe incidence of serious infections in DEFINE+CONFIRM (not including the Phase 2 study) was 1.6% placebo, 2.2% DMF BID, and 2.0% DMF TID; bIschemic stroke post-switch to alternative MS medication; cRoad traffic accident/ traumatic brain injury post-study withdrawal; dRoad traffic accident, MS relapse complicated by intraventricular hemorrhage after last dose I casi di morte non erano correlati a DMF (incidenti stradali) Phillips T. AAN 2013

Funzionalità epatica e renale Aumentata incidenza di pazienti con valori di ALT/AST > limite superiore di normalità L’aumento tendeva a verificarsi precocemente nel corso del trattamento. La maggior parte dei pazienti aveva un aumento <3 volte il limite superiore di normalità Aumenti ≥3 volte il limite superiore di normalità non erano associati ad aumento dei valori di bilirubina (>2 volte il limite superiore di normalità) Incidenza generale di eventi avversi renali simile fra i vari gruppi Non osservato un pattern correlato a possibile tossicità renale Phillips T. AAN 2013 Gold R et al. N Engl J Med. 2012;367:1098-1107; Fox R et al. N Engl J Med. 2012;367:1087-1197.

Riassunto safety DEFINE e CONFIRM DMF è stato ben tollerato e non sono state osservate significative differenze con il placebo nell’incidenza globale di AEs, SAEs e AEs che abbiano portano ad interruzione del trattamento AEs più comuni con DMF: flushing e disturbi GI: Si sono verificati precocemente durante il trattamento (soprattutto nel 1° mese) Intensità da lieve a moderata I livelli di globuli bianchi e linfociti si sono ridotti con DMF, ma sono rimasti entro i limiti di normalità Le infezioni erano ugualmente distribuite tra i gruppi Non si sono verificate infezioni opportunistiche nei pazienti in trattamento con DMF Non si sono verificati tumori maligni nei pazienti in trattamento con DMF Phillips T. AAN 2013 Gold R et al. N Engl J Med. 2012;367:1098-1107; Fox R et al. N Engl J Med. 2012;367:1087-1197.

STUDIO ENDORSE: leucopenia e linfopenia Fox RJ, et al. P077 ECTRIMS 2014

Progressione di disabilità mantenuta a 12 settimane DEFINE CONFIRM 30 30 BID=21% risk reduction, P=0.25† TID=24% risk reduction, P=0.20† GA=7% risk reduction, P=0.70† BID=38% risk reduction, P=0.005† TID=34% risk reduction, P=0.013† 27% Placebo DMF BID DMF TID Placebo DMF BID DMF TID 20 20 18% 17% GA Pazienti con progressione di disabilità* (%) Pazienti con progressione di disabilità* (%) 16% 16% 13% 13% 10 10 BL 12 24 36 48 60 72 84 96 BL 12 24 36 48 60 72 84 96 Tempo in studio (settimane) Tempo in studio (settimane) *Proporzione di pazienti con progressione di disabilità dopo 96 settimane basata sulla curva di Kaplan-Meier ; †basato su Cox proportion hazards model, corretto per EDSS score (≤2.0 vs >2.0), regione, e età al basale (<40 vs ≥40 anni). Gold R et al. N Engl J Med. 2012;367:1098-1107; Fox R et al. N Engl J Med. 2012;367:1087-1197.

Riassunto dei principali risultati di efficacia DEFINE CONFIRM Integrated Analysis Endpoint, % Reduction vs Placebo (P Value) DMF bid (n=410) DMF tid (n=416) bid (n=359) tid (n=345) GA (n=350) bid (n=769) tid (n=761) Annualised relapse rate 53 (<0.0001) 48 44 51 29 (0.0128) 49 Proportion relapsing 50 34 (0.002) 45 (0.0097) 43 47 (0.0001) Disability progression* 38 (0.0050) 21 (0.2536) 24 (0.2041) 7 (0.7036) 32 (0.0034) 30 (0.0059) DEFINE CONFIRM Integrated Analysis Endpoint, % Reduction vs Placebo (P Value) DMF bid (n=176) tid (n=184) bid (n=169) tid (n=170) GA (n=175) bid (n=345) tid (n=354) New/newly enlarging T2 lesions† 85 (<0.0001) 74 71 73 54 (0.0001) 78 Gd+ lesions† 90 65 61 (0.0003) 83 70 New T1 lesions† 72 63 57 41 (<0.0021) 64 *12-week confirmation; †MRI was performed in a subset of patients. Gold R et al. N Engl J Med. 2012;367:1098-1107; Fox R et al. N Engl J Med. 2012;367:1087-119; Supplement to Fox R et al. N Engl J Med. 2012;367:1087-1197; Arnold DL et al. Presented at ECTRIMS; October 19–22, 2011; Amsterdam, The Netherlands. P831; Gold R et al. Presented at ECTRIMS; October 10–13, 2012; Lyon, France. S151.

EFFICACIA SULLE RICADUTE DMF nei pz con precedente assunzione di IFNs (DEFINE, CONFIRM e POOLED ANALISYS) EFFICACIA SULLE RICADUTE DEFINE CONFIRM DATI COMBINATI DMF= dimetil fumarato GA= Glatiramer Acetato Fernandez O, et al. P065 ECTRIMS 2014

EFFICACIA RADIOLOGICA lesioni T2 e Gd+ in pz trattati con IFN DEFINE CONFIRM DATI COMBINATI LESIONI Gd+ Pz precedentemente trattati con IFNs Pz precedentemente trattati con IFNs Pz precedentemente trattati con IFNs LESIONI T2 Pz precedentemente trattati con IFNs Pz precedentemente trattati con IFNs Fernandez O, et al. P065 ECTRIMS 2014

Lower limit of normal (3.8) Conte globuli bianchi Conta leucocitaria media (×109/L) Placebo DMF BID DMF TID  Lower limit of normal (3.8) Visita (settimana) Phillips T. AAN 2013/Fox AAN 2014

FLUSHING Eventi di severità per lo più lieve o moderata Placebo DMF BID DMF TID Eventi di severità per lo più lieve o moderata Overall incidence of flushing and related symptoms: 9% placebo, 45% DMF BID, and 42% DMF TID Comprises the preferred terms ‘flushing’, ‘hot flush’, ‘erythema’, ‘generalized erythema’, ‘burning sensation’, ‘skin burning sensation’, ‘feeling hot’, and ‘hyperemia’ Phillips T. AAN 2013

EVENTI GASTROINTESTINALI Placebo DMF BID DMF TID Eventi di severità per lo più lieve o moderata Overall incidence of GI tolerability events: 31% placebo, 40% DMF BID, and 43% DMF TID aComprises preferred terms in the Level 2 subordinate Standardised MedDRA Queries 'gastrointestinal nonspecific inflammations' or gastrointestinal nonspecific symptoms and therapeutic procedures’ Phillips T. AAN 2013