Cohen-Gadol : 34 pazienti (dipartimento di Neurochirurgia di Indianapolis; dipartimento di Neurochirurgia della Mayo Clinic Nossek : 34 pazienti (Dipartimento di Neurochirurgia di Tel Aviv Verheecke: 27 pazienti (sei differenti paesi Belgio, Olanda, Repubblica Ceca, Danimarca, Polonia, Italia) Lynch:10 pazienti (Rio de Janeiro) Non è frequente nella pratica quotidiana del neurochirurgo imbattersi in donne gravide che presentino una patologia neurochirurgica e per questo gli studi presenti in letteratura sono limitati a case reports o a piccole serie di pazienti

Se suddividiamo in gruppi le patologie neurochirurgiche di più frequente riscontro durante la gravidanza avremo: 1.Patologie tumorali con una incidenza riportata in letteratura che va da 3,6/ e 3/ Emorragie cerebrali dovute principalmente a MAV e ad aneurismi 0.01 e 0.05% di tutte le donne in gravidanza; il 77% di tutte le emorragie in gravidanza sono da aneurisma, il 23% da MAV; il rischio di rottura dell’aneurisma aumenta con l’età gestionale mentre questo non accade per la MAV. Il rischio di emorragie ricorrenti durante la gravidanza da MAV o aneurismi non rotti è del 33-50% con una associata mortalità materna del 50-68% e poiché il rischio è sensibilmente più elevato per gli aneurismi un atteggiamento più aggressivo in questi casi è raccomandato 3.Idrocefalo e malfunzionamento di shunt infatti il 58% delle pazienti portatrici di DVP va incontro a malfunzionamento da incremento della pressione addominale. In queste pazienti il tentativo conservativo può essere fatto (valvole a pressione fissa-regolabile) ma la revisione spesso è inevitabile: DVP nei primi due trimestri, DVA nell’ultimo trimestre 4.Patologie della colonna (tumorale, lombalgie da ernie del disco) 5.Lesioni post-traumatiche

Alcune considerazioni di ordine generale: 1.I progressi delle tecniche anestesiologiche hanno reso assolutamente ben tollerata l’anestesia durante la gravidanza sia per la mamma che per il bambino, rimane comunque elevata (9%) l’incidenza di parti prematuri in donne sottoposte a interventi durante la gravidanza 2. Il monitoraggio fetale intraoperatorio è raccomandato in donne gravide di più di 25 settimane anche se non è sempre facile l’interpretazione del tracciato cardiaco durante l’anestesia generale 3.I rischi per la mamma e per il feto sono strettamente correlati con le condizioni di base della mamma e con la prossimità del sito chirurgico con l’utero 4.L’importanza del posizionamento che deve essere teso ad evitare la compressione della vena cava quindi se possibile si deve preferire la posizione laterale o seduta (!!!) 5.Il mannitolo in gravidanza è controindicato per la possibile disidratazione e ipotensione uterina causata dalla ipovolemia materna e questo assieme alla necessità di limitare l’uso di corticosteroidi per via sistemica può rappresentare una difficoltà aggiuntiva nella condotta chirurgica delle patologie cerebrali

ALGORITMO DI TRATTAMENTO Quando sottoporre a intervento neurochirurgico una donna in gravidanza:

Da una revisione della letteratura si evince che: Non esistono linee guida per le malattie neurochirurgiche in pazienti gravide Le pazienti con lesioni vascolari o tumorali e in condizioni neurologiche deteriorate o instabili devono essere operate immediatamente ( Tewari et al. Am J Obstet Gynecol 2000 ) Le pazienti che si presentano in condizioni neurologiche non scadute sono quelle che pongono maggiori problemi sul management ( Isla et al. Obstet Gynecol 1997; Cohen-Gadol et al.J Neurosurg 2009 ) infatti in un discreto numero di pazienti nelle quali si è scelto un follow-up si è poi dovuto procedere in urgenza ad intervento di exeresi della lesione tumorale e/o di derivazione liquorale per un peggioramento neurologico Un gruppo a parte è costituito dalle pazienti con adenoma ipofisario nelle quali i cambiamenti ormonali che si determinano in gravidanza possono dar luogo ad un rapido incremento dimensionale di adenomi rimasti stabili fino al momento della gravidanza ( Nelson et al. J Neurosurg 2006; Quaiser et al. Semin Neurol 2007 ), nel management di queste pazienti si deve tenere presente che un incremento delle dimensioni del tumore può correlarsi ad una irreversibilità dei deficit visivi

La prognosi è sensibilmente peggiore, sia per la mamma che per il feto, in pazienti che si presentano alla nostra osservazione in condizioni neurologiche deteriorate Va sempre considerata la possibilità di un trattamento precoce anche se le condizioni neurologiche sono stabili Conclusioni: Conclusioni:

Il TIMING dell’intervento neurochirurgico e tutta la gestione della paziente gravida con patologia neurochirurgica va affidata ad un ambito multidisciplinare che coinvolga neurochirurghi, ginecologi, ostetriche, neonatologi e anestesisti Conclusioni: Conclusioni:

Caso clinico 1: Caso clinico 1: S.V. Giovane donna di 26 aa, 36°+3 settimana di gravidanza, anamnesi familiare positiva per emorragie cerebrali da aneurisma Ore Arriva in PS in GCS 15 per cefalea improvvisa e vomito Ore Consulenza ginecologica: indicazione a TC d’urgenza Ore TAC encefalo che documenta una ESA massiva delle cisterne della base, della silviana bilateralmente e inondamento del IV ventricolo Ore TC: estrazione di neonato di sesso maschile, vivo e vitale Ore Angiografia cerebrale: aneurisma della PICA di dx Ore Clipping di aneurisma della PICA di dx S.V. è stata dimessa dal nostro reparto in 18° neurologicamente negativa con il suo bambino

Ore Arriva in PS in GCS 15 per cefalea improvvisa e vomito Ore Consulenza ginecologica: indicazione a TC d’urgenza Ore TAC encefalo che documenta una ESA massiva delle cisterne della base, delle scissure silviane bilateralmente e inondamento del IV ventricolo Ore TC: estrazione di neonato di sesso maschile, vivo e vitale Ore Angiografia cerebrale: aneurisma della PICA di dx Ore Clipping di aneurisma della PICA di dx S.V. è stata dimessa dal nostro reparto in 18° giornata neurologicamente negativa con il suo bambino

Caso clinico 2: Caso clinico 2: Giovane donna di 35 anni, parto spontaneo gravidanza a termine, partorisce una bambina sana Dopo il parto cefalea ingravescente TAC e RM encefalo che hanno evidenziato una lesione paramediana parietale dx di circa 7.5X4 cm con un ampia componente cistica e impianto durale sulla falce

In seconda giornata dopo il parto intervento di exeresi della lesione Istologico: Meningioma papillare III grado sec. WHO Radioterapia

I controlli RM sono rimasti stabili fino all’ ultimo controllo RM che risale a due mesi fa quando è comparsa una recidiva di lesione