L’ambulatorio Allergologico attuale Giovanni Passalacqua Allergy & Respiratory Diseases Dept.Internal Medicine- University of Genoa ITALY

Quali percorsi diagnostici? Quali patologie si presentano? Quali percorsi diagnostici? Quali strumenti?

Rinite Asma Dermatite Atopica/Eczema (ADES) Veleno di imenotteri LE PATOLOGIE ALLERGICHE Rinite Asma Dermatite Atopica/Eczema (ADES) Veleno di imenotteri Anafilassi Allergia alimentare Allergia a farmaci Reazione IgE Mediata “pura”

OBIETTIVABILI DIFFICILMENTE OBIETTIVABILI Rinite Asma Tosse Sospetta intolleranza alimentare Sospetta intolleranza a farmaci Prurito diffuso Sintomi aspecifici (cefalea, astenia, mialgie, dispepsia, dolori addominali Chronic fatigue syndrome «Dermatite» Orticaria Angioedema Reazione a farmaci Reazione ad alimenti Esofagite eosinofila Dermatite da contatto Dermatite atopica

IgE istamina LA REAZIONE IgE: FASE IMMEDIATA Legame allergene B Mastocita istamina Recettore H1 Contrazione m. liscio Permeabilità Vasodilatazione Stimolazione term.nervose Starnuti, lacrimazione, tosse, prurito, pomfi anafilassi…

Kinetics of the allergic reaction after nasal challenge Mastcell symptoms eosinophils 30’ 1h 6h 12h 24h challenge

sintomi sintomi INFIAMMAZIONE Stimoli persistenti Singolo stimolo

ALLERGENI E FONTI ALLERGENICHE: In modo semplicistico si definisce l’allergia come risposta immunitaria a classi di sostanze (es. pollini, acari, farmaci ecc), ma in realtà la risposta viene fatta verso singole proteine. Parietaria Par j 1 Acaro della polvere Der p 1 Crostacei Gad c 1 30 micron IgE = 1 angstrom

Alcuni allergeni con sigle Urticacee Graminacee Oleacee Betulacee Cupressacee Composite Acari Epiteli Funghi Parietaria judaica e offic. Codolina, loglio, frumento Olivo e ligustro Betulla e ontano Cipresso e cryptomeria Artemisia e ambrosia Acari della polvere Cane, gatto, cavallo Alternaria, aspergillo Par j 1, 2 Lol p 5, Phl p 5 Ole e 1 Bet v 1 Cup s 1, Cry j 1 Art a 1, Amb a 5 Der 1, Der 2 Can d 1, Fel d 1 Alt a 1

La diagnostica Anamnesi Test cutanei (skin prick test) Dosaggio IgE specifiche (RAST) Test molecolari Test di provocazione nasale o congiuntivale

OBIETTIVABILI Allergica – IgE Mediata Rinite Asma Tosse Non allergica – Non IgE mediata Rinite Asma Tosse Orticaria Angioedema Reazione a farmaci Reazione ad alimenti Esofagite eosinofila Dermatite da contatto Dermatite atopica

E’ asma ? E’ rinite? E’ allergica? ALLERGOPATIE RESPIRATORIE PUNTI CHIAVE DELLA DIAGNOSI E’ asma ? E’ rinite? E’ allergica? Quale allergene? Dimostrazione di causalità Dimostrazione di reazione IgE

jan feb mar apr may jun jul BIRCH CYPRESS OLIVE GRASS 300 270 240 210 180 150 120 90 60 30 jan feb mar apr may jun jul

MITE PARIETARIA GRASS RAGWEED mar apr may jun jul aug sep oct 300 270 240 210 PARIETARIA 180 150 120 GRASS 90 60 RAGWEED 30 mar apr may jun jul aug sep oct

SINTOMI TIPICI DI RINITE ALLERGICA - rinorrea acquosa - starnuti a salve - ostruzione nasale - prurito nasale - congiuntivite concomitante SINTOMI NON TIPICI - sintomi unilaterali - ostruzione nasale isolata - rinorrea mucopurulenta - rinorrea posteriore isolata - dolore, anosmia - epistassi ricorrenti SINTOMI TIPICI DI CONGIUNTIVITE ALLERGICA - sintomi di rinite concomitante - sintomi bilaterali - lacrimazione - prurito congiuntivale - iperemia SINTOMI NON TIPICI DI CONGIUNTIVITE ALLERGICA - completa assenza di rinite - sintomi unilaterali - fotofobia - bruciore oculare o dolore - secchezza della congiuntiva

CLASSIFICAZIONE DELLA RINITE INFETTIVA - virale - batterica - fungina ALLERGICA OCCUPAZIONALE DA FARMACI ALTRE CAUSE - Irritanti - Rinite con eosinofilia - Atrofica - Emozionale - Ormonale IDIOPATICA ARIA Pos Pap. JACI 2001

Conferma con Endoscopia o TC Può trattarsi di rinite allergica SI NO Rinorrea acquosa/ starnuti/prurito + Allergia poco probabile Rinite allergica verosimile Ostruzione Stagionalità Sint.oculari + Conferma con Endoscopia o TC PRICK TEST - Rinorrea posteriore/ Dolore/ ostruzione + IgE specifiche + - Considera rinosinusite Diagnosi di Rinite allergica Test di provocazione + NO Rinite allergica

QUANDO SOSPETTARE L’ASMA? Episodi di: respiro sibilante dispnea tosse stizzosa ad accessi risvegli notturni per dispnea Specialmente se con stagionalità, associata rinite, comparsa in corso di virosi (flu-like), scatenati da stimoli aspecifici (aria fredda, sforzo fisico, irritanti) Sintomatologia variabile nel tempo

E’ ASMA? SPIROMETRIA OSTRUITO FEV1< 80% NORMALE FEV1 > 80% BRONCO DILATAZ TEST Mch NEG POS POS NEG ASMA NO ASMA ASMA GRAVE BPCO

Per la diagnosi di rinite/asma allergica Set di skin prick test: Acari (dermatophagoides pteronyssinus e farinae Betulla Nocciolo/Olivo/Cipresso Graminacee Parietaria Aspergillo Cane e gatto Ambrosia Artemisia Spirometro: FEV1 FVC PEF Salbutamolo inh

NELLA PRATICA ALLERGOLOGICA Diagnostica: PRICK TEST Consenso? Informazione? Test cutanei con allergeni standardizzati (prick test con allergeni da inalazione e da ingestione) sono pressochè privi di pericolosità per il paziente Non è necessario un consenso scritto esplicito infatti la scelta stessa del medico può ritenersi una manifestazione implicita di consenso, purchè l’informazione sia stata adeguata e completa

Per la diagnosi di rinite/asma allergica: livello superiore Test di provocazione alla MCh (dosimetro) Test di provocazione nasale specifico Ossido nitrico esalato (FeNO) Rinoscopia a fibre ottiche Diagnostica molecolare multiplex (Test ISAC) Citologia nasale da scraping

GRASS Phl p 1 Phl p 2 Phl p 5 Phl p 7 (profilina) Phl p 12 (CBP) BIRCH Bet v 1 Bet v 2 (profilina) Bet v 3 (CBP) PARIETARIA Par j 1 Par j 2 Par j 3 (profilina)

Vrtala, Allergy 2008

© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Boulet, ERJ 2009 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 27

OBIETTIVABILI Allergica – IgE Mediata Rinite Asma Tosse Non allergica – Non IgE mediata Rinite Asma Tosse Orticaria Angioedema Reazione a farmaci Reazione ad alimenti Esofagite eosinofila Dermatite da contatto Dermatite atopica

GELARDI ARIA

POSSIBILI RAGIONI DI UNO SCARSO CONTROLLO Non compliance Trattamento sub-ottimale Scorretto uso inalatori Diagnosi errata Comorbilità Vasculiti Aspergillosi BPCO Vocal cord dysfunction Polmoniti Eosinofile Sinusite Infezioni GERD Obesita

OBIETTIVABILI Allergica – IgE Mediata Rinite Asma Tosse Non allergica – Non IgE mediata Rinite Asma Tosse Isolato Orticaria Angioedema Associato ad orticaria Reazione a farmaci Reazione ad alimenti Esofagite eosinofila Dermatite da contatto Dermatite atopica

Angioedema

OBIETTIVABILI Allergica – IgE Mediata Rinite Asma Tosse Non allergica – Non IgE mediata Rinite Asma Tosse Acuta Orticaria Angioedema Cronica (> 6 settimane) Reazione a farmaci Reazione ad alimenti Esofagite eosinofila Dermatite da contatto Dermatite atopica

ORTICARIA E’ comunemente ritenuta una manifestazione di allergia Phisical stimuli Infection Nonspecific stimuli Exogenous histamine Allergen binding Mastcell Histamine Solo nel 10-15% dei casi ha patogenesi IgE mediata

CAUSE DI ORTICARIA IDIOPATICA ALLERGICHE Farmaci NEOPLASTICHE Alimenti Imenotteri NEOPLASTICHE Linfoma/leucemia Mieloma Tumori solidi FISICHE Caldo/freddo Pressione Vibrazione Luce INFETTIVE Mononucleosi HIV Parassitosi Epatite Helicobacter ALTRO Ipertiroidismo Angioedema eredit. Vasculiti Mal.immunol. Sistemiche Celiachia PSICOGENA IDIOPATICA

OBIETTIVABILI Allergica – IgE Mediata Rinite Asma Tosse Non allergica – Non IgE mediata Rinite Asma Tosse Acuta Orticaria Angioedema Cronica (> 6 settimane) Reazione a farmaci Reazione ad alimenti Esofagite eosinofila Dermatite da contatto Dermatite atopica

Reazioni avverse ad alimenti TOSSICHE (avvelenamento) IgE Non IgE Immunomediate NON TOSSICHE Non Immunomediate Deficit enzimatico Intolleranza Nell’adulto, sono IgE mediate in meno del 5% dei casi

MANIFESTAZIONI CLINICHE CUTANEE Orticaria/angioedema Eczema. Dermatite Flushing GASTROENTERICHE S.orale allergica Diarrea Malassorbimento RESPIRATORIE Edema glottide Asma, rinite ANAFILASSI PATOLOGIE CONTROVERSE Otite media Chronic fatigue syndrome S. ipercinetica Cefalea cronica Colon irritabile

Diagnosi di food allergy

IL PROBLEMA PRATICO Circa il 30% dei pazienti riferiscono storia clinica attendibile e individuano o sospettano l’alimento responsabile CONFERMARE IL SOSPETTO CLINICO Circa il 70% dei pazienti riferisce sintomi di dubbia attribuzione (orticaria sporadica, flushing, prurito, cefalea, lipotimie, disturbi gastroenterici). Non c’è una chiara relazione causale e le manifestazioni non sono riproducibili CONFERMARE/ESCLUDERE CHE LE MANIFESTAZIONI SIANO REALMENTE LEGATE AL CIBO

+ + + Skin test RAST prick by prick DIETA DBPCFC asintomatico STORIA CLINICA ESAME OBIETTIVO NO EZIOLOGIA ALIMENTARE Skin test RAST prick by prick negativa PROVOCAZIONE sintomatico + efficace DIETA negativo Non efficace DBPCFC + + NO EZIOLOGIA ALIMENTARE Skin+, RAST+ Skin-, RAST- INTOLLERANZA ALLERGIA

Per la diagnosi di allergia alimentare Set di skin prick test commerciali: Uovo (albume e tuorlo) Latte (betalattoglobulina e alfaalbumina) Gamberetti Carni Merluzzo Anisakis Arachide Nocciola Pesca In caso di dubbio possono essere eseguiti prick-by-prick pungendo l’alimento fresco e immediatamente dopo, la cute- Ricombinanti: LTP Profillina Hev b 8 L’unico test per la diagnosi certa rimane il DBPCFC

E’ sempre necessario un consenso esplicito! CONSENSO NELLA PRATICA ALLERGOLOGICA Diagnostica Test di provocazione Consenso Test di tolleranza E’ sempre necessario un consenso esplicito!

2004

Bet v 2 Phl p 12 Cor a 8 Hev b 8 Ole e 2 Betulla Grass Nocciolo Latex PROFILINS LIPID TRANSFER PROTEINS Bet v 2 Phl p 12 Cor a 8 Hev b 8 Ole e 2 Betulla Grass Nocciolo Latex olivo Pru p 3 Ara h 9 Pru a 1 Mal d 3 Cit s 1 Fra a 3 Pesca Arachide Ciliegia Mela Limone Fragola BET V 1 HOMOLOGUES CUPINS Bet v 1 Ara h 8 Pru p 1 Mal d 1 Betulla Arachide Pesca Mela Ole e 1 Ara h 1-4 Ses i 3 Pis s 1 Olivo Arachide Sesamo Pisello

ISAC: multiplexed microarray E’ sempre di terzo livello, da utilizzare in caso di multipositività complesse

OBIETTIVABILI DIFFICILMENTE OBIETTIVABILI Rinite Asma Tosse Sospetta intolleranza alimentare Sospetta intolleranza a farmaci Prurito diffuso Sintomi aspecifici (cefalea, astenia, mialgie, dispepsia, dolori addominali Chronic fatigue syndrome «Dermatite» Orticaria Angioedema Reazione a farmaci Reazione ad alimenti Esofagite eosinofila Dermatite da contatto Dermatite atopica

Complementary diagnostics Electrodermal testing (Vega Test) Kinesiology (DRIA Test) Leukotoxic test Hair analysis Provocation/Neutralization Bioresonance Hiridology

Note dolenti non hanno basi scientifiche per esempio dire che l'intolleranza è prodotta da tossine che si accumulano nell'organismo è una spiegazione di validità nulla, se non si spiega il meccanismo d'accumulo, di quali tossine si tratta, se non le si rilevano realmente ecc.). Si basano su concetti generici molto discutibili . Non sono mai sottoposti a test di validazione su campioni di popolazione molto numerosi, anzi chi li promuove evita queste verifiche.