POLMONITE DEFINIZIONE Anatomo-patologica Infezione degli alveoli, delle vie aeree distali e dell’interstizio polmonare caratterizzata da aree di consolidamento parenchimale con alveoli ripieni di globuli bianchi, globuli rossi e fibrina Clinica Insieme di sintomi e segni (febbre, tosse, dolore pleuritico, espettorazione, reperti obiettivi), associato alla presenza di almeno un’opacità polmonare alla radiografia del torace

POLMONITI Classificazione Criterio eziologico Batteriche Virali Micotiche Protozoarie Elmintiche Criterio istopatologico Alveolare Interstiziale Alveolo-interstiziale Necrotizzante

Classificazione Epidemiologica POLMONITI Classificazione Epidemiologica Polmonite acquisita in comunità (community-acquired pneumonia, CAP) Polmonite nosocomiale (hospital-acquired pneumonia, HAP) Polmonite nell’ospite immunocompromesso

Legionellapneumophila POLMONITI CLASSIFICAZIONE Atipica Acquisita in comunità Manovre e strumentazione chirurgica Personale sanitario Contaminazione ambientale Nosocomiale Immunocompromesso POLMONITE Strep.pneumoniae H. influenzae Mycopl. pneumoniae Chlam. pneumoniae Chlam. psittaci Tipica Pseudomonas aer Bacilli Gram - Legionellapneumophila Staph.aureus Pneum.carinii Cytomegalovirus Aspergillus spp Candida spp. M.tuberculosis

POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITÁ (CAP) DEFINIZIONE Si definisce polmonite acquisita in comunità (o Community-Acquired Pneumonia, CAP) una polmonite che si manifesta in un paziente non ospedalizzato oppure ricoverato da meno di 48-72 ore

POLMONITI ACQUISITE IN AMBIENTE OSPEDALIERO (HAP) DEFINIZIONE Si definisce polmonite acquisita in ambiente ospedaliero (hospital-acquired pneumonia, HAP) una polmonite che si sviluppa almeno 48 ore dopo il ricovero oppure che compare in meno di 7 giorni dopo la dimissione.

POLMONITI NEL PAZIENTE IMMUNOCOMPROMESSO DEFINIZIONE Si definisce immunocompromesso un soggetto che presenti un deficit congenito o acquisito della immunità cellulo-mediata.

Classificazione anatomopatologica POLMONITI Classificazione anatomopatologica Polmoniti alveolari: essudato e ricca componente cellulare, estensione lobare o a focolaio, frequente compromissione bronchiale, eziologia per lo più batterica Polmoniti interstiziali: interstizio infiltrato da cospicua componente linfocitaria, eziologia per lo più virale, da Mycoplasma o Clamydia.

POLMONITI Diagnosi Sospetto diagnostico VALUTAZIONE CLINICA (ipofonesi plessica, modificazioni del FVT, alterazioni del Murmure Vescicolare, polipnea) Certezza diagnostica RX-GRAFIA DEL TORACE (presenza di infiltrati alveolari o interstiziali con o senza versamento pleurico).

Si nei casi dubbi, per evitare inutili trattamenti antibiotici E’ SEMPRE NECESSARIO ESEGUIRE LA RADIOGRAFIA DEL TORACE PER PORRE DIAGNOSI DI POLMONITE ? No nei casi di lieve o media gravità con sintomatologia clinica ben espressa Si nei casi dubbi, per evitare inutili trattamenti antibiotici Si nei casi gravi, per definire la situazione di partenza della malattia

POLMONITI Diagnosi Per la diagnosi di polmonite in età infantile è molto importante valutare la frequenza respiratoria in base ai criteri WHO: nei bambini <2 mesi: FR > 60 atti/min nei bambini 2-12 mesi: FR > 50 atti/min nei bambini >12 mesi: FR > 40 atti/min

Valutazione di gravità POLMONITI Valutazione di gravità Temperatura corporea > 39°C Frequenza respiratoria > 50 atti/min Rientramenti intercostali di grado medio-alto o dispnea grave Alitamento delle pinne nasali Cianosi Apnea intermittente Difficoltà ad alimentarsi o segni di disidratazione Versamento pleurico esteso Segni di sepsi

EZIOLOGIA DELLA POLMONITE CONTRATTA IN COMUNITA’ Batteri maggiormente responsabili delle polmoniti nel bambino normale < 3 mesi 4 mesi - 4 anni ≥ 5 anni Pneumococco +++ ++++ Emofilo + Streptococco A - Streptococco B e D Stafilococco ++ Enterobacilli Micoplasma Clamidia

EZIOLOGIA DELLA POLMONITE CONTRATTA IN COMUNITA’ Lo Streptococcus pneumoniae è la causa batterica più frequente di polmonite nel bambino, seguita da Mycoplasma e Chlamydia. Nel 20-60% dei casi il patogeno responsabile non è identificato. In una significativa percentuale dei casi alla base delle CAP c’è un’infezione mista. La mortalità per CAP nei bambini di paesi sviluppati è bassa. Micoplasma (6,7%) Altri batteri (12,5%) Virale (12,6%) H. Influenzae (14,3%) S. Pneumoniae (44,9%) Clamidia (3,7%) Legionella (5,2%)

POLMONITE DA STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE Cocco alfa-emolitico intracellulare Gram-positivo, sono noti oltre 80 sierotipi Lo S.pneumoniae, si può isolare dal rinofaringe in circa il 40% dei bambini sani. Il contagio è più frequente d’inverno e avviene attraverso le goccioline di Pflügge. Il batterio colonizza il rinofaringe, da dove diffonde alle vie aeree inferiori per microaspirazione. Una normale clearance polmonare, così come la presenza di IgG specifiche possono prevenire la colonizzazione delle basse vie aeree. La polmonte da S. pneumoniae si verifica quando esistono condizioni facilitanti, come infezioni virali respiratorie, condizioni ambientali o stagionali sfavorevoli, etc.

POLMONITE DA STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE Quadro clinico: esordio tipicamente brusco, con febbre elevata (39-41°), brividi, tachipnea, cianosi, dolore puntorio toracico, tosse dapprima secca e poi produttiva con espettorato. Obiettività toracica: (nelle forme classiche) ottusità alla percussione, aumento del FVT. All'ascultazione, murmure vescicolare diminuito, soffio bronchiale. Indagini di laboratorio: leucocitosi con neutrofilia

RADIOGRAFIA DEL TORACE DI POLMONITE DA STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE All’RX-torace non sempre si osserva il tipico interessamento lobare (precoce uso di antibiotici), è piuttosto frequente un quadro caratterizzato da addensamenti sfumati.

Polmoniti atipiche “Associazione di polmonite interstiziale, febbre e numero di globuli bianchi nella norma, in un paziente in cui non può essere identificato alcun agente batterico” I pazienti sono in genere in buona salute e le cui condizioni cliniche tendono ad essere migliori del rispettivo quadro radiologico (dissociazione clinico-radiologica).

Patogeni atipici Mycoplasma pneumoniae Maggiore causa di polmonite atipica primitiva (≈ 20% di tutte le polmoniti) Età di massima incidenza: 5-19 anni Periodo di incubazione: 2-3 settimane Le reinfezioni sono comuni L’immunizzazione non è duratura

POLMONITE DA MYCOPLASMA PNEUMONIAE QUADRO CLINICO Cefalea, malessere, febbre non elevata Tosse poco produttiva Solo 3 individui su 10 sviluppano la polmonite Wheezing e dispnea non sono sintomi frequenti Una sinusite clinicamente silente può essere associata alla polmonite I sintomi del paziente sono sproporzionati rispetto alle evidenze obiettive

RX-TORACE DI POLMONITE DA MYCOPLASMA PNEUMONIAE RX: aumento diffuso e marcato dell’interstizio polmonare con immagini micronodulari e ili ingranditi

PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO PER POLMONITI RICORRENTI IN ETÀ INFANTILE DIFETTI ANATOMICI CONGENITI : palatoschisi, sequestri polmonari, fistole tracheo-esofagee, ipoplasia polmonare, anelli vascolari, cardiopatie congenite. DIFETTI IMMUNOLOGICI SISTEMICI: immunodeficienze primarie, immunodeficienze acquisite, difetti della fagocitosi, difetti del complemento, splenectomia, drepanocitosi. DIFETTI IMMUNOLOGICI LOCALI: deficit selettivo di IgA FIBROSI CISTICA SINDROMI DA ASPIRAZIONE: corpo estraneo, reflusso gastro-esofageo, anomalie delle deglutizione. ANOMALIE DELLA CLEARANCE MUCO-CILIARE (congenite e acquisite).

POSSIBILI INDAGINI DA PRATICARE NELLE POLMONITI RICORRENTI INFANTILI  Xgrafia torace: antero-posteriore, latero-laterale Es.emocromocitometrico con conta differenziale G.B. Valutazione indici di flogosi (VES, PCR) Dosaggio quantitativo Ig seriche e sottoclassi IgG Test cutanei per allergeni inalanti e alimentari Test funzionalità neutrofili (NBT test, Chemiluminescenza) Sottopopolazioni linfocitarie Esame culturale e antibiogramma su t. faringeo e espettorato Emocultura Dosaggio alfa-1-antitripsina sierica Brushing nasale per morfologia e motilità ciliare Test del sudore Funzionalità respiratoria (> 6 anni) Saturimetria transcutanea e/o emogasanalisi Tomografia computerizzata (con mezzo di contrasto) Manometria esofagea e monitoraggio pH-metria Broncoscopia e BAL

POLMONITI Quando consigliare il ricovero (lattante) Saturazione di ossigeno = < 92%, cianosi Frequenza respiratoria >70 atti/min Difficoltà nella respirazione Apnea intermittente Difficoltà nell’alimentazione Famiglia non affidabile

POLMONITE Quando consigliare il ricovero (bambino) Saturazione di ossigeno = <92%, cianosi Frequenza respiratoria >50 atti/min Difficoltà nella respirazione Segni di disidratazione Famiglia non affidabile