Ordine degli psicologi del Friuli Venezia Giulia Inquadramento dei DCA e percorsi di trattamento evidence based Dr. Pierandrea Salvo AULSS Veneto Orientale Convegno regionale I disturbi del comportamento alimentare: attualità nel trattamento e ruolo dello psicologo

DISTURBI DELLA ALIMENTAZIONE N.A.S. Inquadramento dei disturbi del comportamento alimentare secondo il DSM IV ANORESSIA NERVOSA BULIMIA NERVOSA DISTURBI DELLA ALIMENTAZIONE N.A.S.

ANORESSIA NERVOSA criteri DSM IV Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per età ed altezza Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, ovvero eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, ovvero rifiuto di ammettere la gravità della attuale condizione di sottopeso. Nelle femmine, dopo il menarca, amenorrea cioè assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi. Sottotipi con restrizioni con abbuffate/condotte di eliminazione

BULIMIA NERVOSA criteri DSM IV (1/2) Ricorrenti abbuffate. Una abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti: Mangiare in un definito periodo di tempo una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanza simili Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso (vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi, dieta, digiuno, esercizio fisico eccessivo)

BULIMIA NERVOSA criteri DSM IV (2/2) Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due volte alla settimana per tre mesi I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa Sottotipi: Con condotte di eliminazione (vomito, lassativi, diuretici,enteroclismi) Senza condotte di eliminazione (digiuno, esercizio fisico)

DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE N.A.S. (1/2) Tutti i criteri della A.N. in presenza di un ciclo mestruale regolare Tutti i criteri della A.N. e, malgrado la significativa perdita di peso, il peso attuale è nella norma Tutti i criteri della B.N. tranne il fatto che le abbuffate e le condotte compensatorie hanno frequenza < a 2 episodi a settimana per 3 mesi segue

DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE N.A.S. (2/2) Un soggetto di peso normale che si dedica regolarmente ad inappropriate condotte compensatorie dopo aver ingerito piccole quantità di cibo (es. induzione del vomito dopo aver mangiato due biscotti) Il soggetto mastica e sputa, senza deglutire, grandi quantità di cibo. Disturbo da alimentazione incontrollata

Disturbo da alimentazione incontrollata (1/3) Episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata. Un episodio di alimentazione incontrollata si caratterizza per la presenza di entrambi: Mangiare in un periodo di tempo un quantitativo di cibo chiaramente più abbondante di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanza simili Sensazione di perdere il controllo nel mangiare durante l’episodio E’ presente marcato disagio a riguardo del mangiare incontrollato

Disturbo da alimentazione incontrollata (2/3) Gli episodi di alimentazione incontrollata sono associati con tre o più dei segg. sintomi: Mangiare molto più rapidamente del normale Mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni Mangiare grandi quantità di cibo anche se non ci si sente fisicamente affamati Mangiare da soli a causa dell’imbarazzo per quanto si sta mangiando Sentirsi disgustato verso se stesso, depresso, o molto in colpa dopo le abbuffate

Disturbo da alimentazione incontrollata (3/3) Il comportamento alimentare incontrollato si manifesta mediamente almeno per due giorni alla settimana in un periodo di sei mesi L’alimentazione incontrollata non risulta associata con l’utilizzazione sistematica di comportamenti compensatori inappropriati e non si verifica esclusivamente

Disturbo da alimentazione incontrollata - commento Il disturbo da alimentazione incontrollata rappresenta un paradigmatico punto di contatto tra psichiatria, psicologia e trattamento della obesità I trattamenti di controllo del peso corporeo legati a metodiche volte alla restrizione alimentare drastica, protratta e ripetuta paiono spingere verso condotte di binge ed al BED Gli obesi BED costituiscono uno specifico sottogruppo degli obesi con condizioni psicopatologiche mediamente più compromesse degli altri obesi

Night eating syndrome classificazione in progress Mancanza di appetito alla mattina Alimentazione in eccesso alla sera Difficoltà ad addormentarsi - necessità di mangiare prima di addormentarsi Risvegli notturni accompagnati dalla “necessità” di mangiare per riuscire a riprendere sonno Presenza di stress e depressione Schenk, 1994

Criteri di scelta dei contesti di trattamento – le evidenze 1. Quale paziente (età, compliance, comorbidità) Quale obiettivo terapeutico In quale luogo e perchè

PATOLOGIE DIVERSE HANNO PICCHI DI ETA’ DIFFERENTI TRATTARE I DCA SIGNIFICA AVERE A CHE FARE CON TUTTE LE FASCE DI ETA’ (differenze cognitive, esperienziali ecc.) PATOLOGIE DIVERSE HANNO PICCHI DI ETA’ DIFFERENTI

I pazienti con un DCA sono poco “complianti” o motivati al trattamento Un mito????

comorbidità psichiatrica nei DCA DOC DISTURBI DELL’UMORE USO DI SOSTANZE ANORESSIA BULIMIA OPPOSITIVITA’ BORDERLINE ANTISOCIALE DIST. EVITANTE PENSIERO PREVALENTE AGGRESSIVITA’

DIAGNOSI A.N. B.N. BED Depressione 25% - 85% 25% -75% 23% - 41% Tassi di prevalenza rilevati in studi clinici relativi alla comorbidità tra disturbi asse I e DCA DIAGNOSI A.N. B.N. BED Depressione 25% - 85% 25% -75% 23% - 41% D.A.Gener. 20% - 65% 13% - 70% 9% Fobia sociale 16% - 55% 15% - 55% agorafobia 14,5% 27% - 34,5% DAP 4% - 8,1% 9% - 15% DOC 15% - 62% 0 – 43% Abuso sostanze 12% - 23% 55% Abuso alcool 5% 46%

Comorbidità DCA – depressione – ansia (nasce prima l’uovo o la gallina LATENTI SI MANIFESTANO DCA DEFICIT ORGANICO\ GENETICO SOTTOSTANTE DCA SPETTRO UNICO DOC – ANSIA – DEPRESSIONE - DCA Siracusano et al, 2003

Disturbi d’ansia e DCA Eur Psy 2000;15:38-45 PREVALENZA LIFETIME % Almeno un disturbo d’ansia insorge prima del DCA nel 75% dei casi per l’AN e nel 88% dei casi per la BN. Nella BN il 90% dei casi di fobia sociale insorge prima del DCA

OCD e DCA INT J EAT DIS vol 21, 1, 83 -87 (1997) COMORBIDITA’ DIST.OSS E DCA % I disturbi dello spettro ossessivo sono decisamente prevalenti nella A.N. Rispetto alla B.N. Nella AN il 33% del OCD insorge prima ma il 50% insorge dopo il DCA

DCA e dismorfofobia (BDD) Ossessioni e prensieri ripetitivi relativi al proprio aspetto corporeo Richieste compulsive agli altri rispetto al proprio aspetto corporeo Specifici rituali atti a mascherare i “difetti” del proprio corpo Sintomi di BDD potrebbero essere presenti nel 25% delle A.N. già 6 mesi prima della insorgenza del DCA Jolanta, 2000

Criteri di scelta dei contesti di trattamento Quale paziente 2. Quale obiettivo terapeutico (obiettivi di cura e complicanze) In quale luogo e perchè

Quale obiettivo terapeutico Ciascuna patologia del comp. al. richiede: La formulazione di obiettivi specifici L’adozione di strategie terapeutiche differenti L’attenzione a possibili specifiche complicanze Per ciascun utente affetto da DCA è necessario: Un corretto inquadramento diagnostico Una valutazione della comorbidità psichiatrica La dovuta attenzione allo stato fisico Un progetto terapeutico individualizzato

Goals trattamento anoressia Recupero del peso “sano” (ricomparsa ciclo, ovulazione, livello ormonale ripresa della crescita e maturazione sessuale) Trattamento complicanze fisiche Sviluppo incremento motivazione al trattamento ed ai suoi obiettivi Educazione agli adeguati patterns nutrizionali Correzione dei pensieri, attitudini e sensazioni disfunzionali legati al DCA Trattamento comorbidità psichiatrica Prevenzione delle ricadute

Goals trattamento bulimia Migliormento/interruzione ciclo binge-vomiting Monitoraggio stato nutrizione Correzione eventuali squilibri elettrolitici Trattamento complicanze mediche e comorbidità psichiatrica Minimizzare la restrizione nutrizionale Aumento della varietà di cibi assunti Incoraggiamento attività fisica salutare e non eccessiva Prevenzione delle ricadute

goals trattamento del disturbo da alimentazione incontrollata Riduzione/scomparsa delle abbuffate Gestione di una nutrizione adeguata e corretta Trattamento della obesità concomitante Gestione degli aspetti medico/metabolici Incoraggiamento attività fisica salutare e non eccessiva Trattamento comorbidità psichiatrica Prevenzione delle ricadute a breve e lungo termine    

I DCA portano con sé il rischio costante di danni organici e complicanze talvolta gravi (potenzialmente fatali)

I danni organici da DCA sono la conseguenza di: DCA e danni organici I danni organici da DCA sono la conseguenza di: malnutrizione sia quantitativa che qualitativa per eccesso e per difetto

I danni organici da DCA sono la conseguenza di: DCA e danni organici I danni organici da DCA sono la conseguenza di: comportamenti compensatori posti in atto per cercare di controllare il peso corporeo

complicanze Metaboliche Ipotermia, disidratazione, dist. elettrolitici, iperchol, ipoglicemia, ipercarotenemia, Incremento GOT, GPT Cardiovasc. Ipotensione, bradicardia, anomalie ECG (QT), aritmia, miocardiopatia da rialimentazione Neurolog. Pseudoatrofia cerebrale, neurite periferica, convulsioni, Ematolog. Anemia normocromica normocitica, leucopenia, ipocellularità midollo osseo, rid. Prot. Plasmatiche Renali Iperazotemia prerenale, diabete insipido, IRA, IRC Endocrine Amenorrea/ipogonadismo; ↓ estrogeni, testosterone, gonadotropine; ↑ cortisolo, GH

Crampi, tetania, debolezza muscolare, osteopenia, fratture da stress complicanze Muscolo Scheletriche Crampi, tetania, debolezza muscolare, osteopenia, fratture da stress Gastro enterolog. Ipertrofia parotidea, carie, reflusso gastroesofageo, senso di sazietà precoce, dilatazione gastrica, gonfiore post prandiale, ritardato svuotamento gastrico, stipsi, colon irritabile, melanosi colica, epatiti e pancreatiti da rialimentazione immunologiche Infezioni batteriche, ridotta attività battericida dei granulociti, compromissione immunità cellulo mediata N.B. Nella malnutrizione l’emoconcentrazione può far apparire nella norma molti parametri. Una semplice reidratazione provoca in poche ore , in questi casi, una diminuzione dei valori osservati come normali. Questa pseudo normalità può dare a paz. e familiari la illusione di “stare bene”.

Criteri di scelta dei contesti di trattamento Quale paziente Quale obiettivo terapeutico 3. In quale luogo e perché (quali strutture, quali parametri, quali cure)

Criteri di scelta dei contesti di trattamento Il contesto di trattamento spazia in un continuum ideale dall’ambulatorio al ricovero ospedaliero passando attraverso contesti di cura sempre più articolati e protetti al fine di meglio potersi adattare alle necessità cliniche del singolo utente.

Organizzazione dei servizi, compliance ed esito del trattamento Presa in carico Continuità assistenziale Visibilità accessibilità Migliore prognosi Minori ricadute Prevenzione secondaria Maggiore soddisfazione Migliore adesione al trattamento Miglior esito del trattamento

Contesti di trattamento DCAP AULSS 10 Assessment Proposta terapeutica Contesti di trattamento DCAP AULSS 10 Attesa attiva Attività educazionale Trattamento ambulatoriale Trattamento intensivo extra ospedaliero residenziale Amb. E gruppi BED Ricovero ospedaliero Medicina SPDC Pediatria Amb. Pediatrico DCA e dismetabolismi (dal 1.1.04) Gruppo App.to

Parametri da considerare nella scelta del contesto di cura COMORBIDITÀ PSICHIATRICA CONDIZIONI MEDICHE SUICIDARIETÀ PERCENTUALE DI PESO CORPOREO RISPETTO ALL’OTTIMALE MOTIVAZIONE, COOPERATIVITÀCONTROLLO DELLE IDEE OSSESSIVE COMORBIDITÀ PER ABUSO SOSTANZE, DEPRESSIONE, ANSIA. NECESSITÀ DI STRUTTURA PER MANGIARE O GUADAGNARE PESO ATTIVITÀ FISICA COMPORTAM. PURGATIVO CONTESTO FAMILIARE DISTANZA DAL LUOGO DI CURA

Il trattamento ambulatoriale dei DCA

Parametri fisici: peso, condizione cardiaca e metabolica, stressors fisici intercorrenti (es. infezioni) Condizione psichica: comportamento, suicidiarietà, comorbidità Comportamento alimentare: calo ponderale rapido, non introito liquidi Insorgenza di complicanze: ematemesi, cambiamento segni vitali, vomito incontrollato MONITORARE COSTANTEMENTE ALCUNI PARAMETRI PER DECIDERE SE L’AMBULATORIO RIMANE IL CONTESTO DI CURA ADATTO

Trattamento ambulatoriale per i DCA dovrebbe consentire almeno Valutazione multiprofessionale (anche organica) Psicoterapia individuale e familiare (psicologo / psichiatra) Consulenza specialistiche Visite dietistiche Attività educazionale di gruppo Trattamenti farmacologici

Difficoltà da affrontare nella fase di assessment – inizio trattamento Scarsa motivazione al trattamento. Bassa consapevolezza di malattia. Comorbidità psichiatrica. Complicanze mediche e/o chirurgiche. Malattia cronicizzata e/o di lunga durata. Effetti sociali e familiari della malattia e dei comportamenti. Vergogna

La riabilitazione intensiva extra ospedaliera dei DCA

Per chi ? DCA di lunga data Trattamento intensivo extra ospedaliero Per chi ? DCA di lunga data Fallimento di trattamento ambulatoriale ovvero difficoltà a “reggere” con solo questo trattamento Necessità di “distacco” dall’ambiente familiare Pazienti con comorbidità psichiatrica in atto. Utilizzo di sostanze con necessità di favorirne l’astensione.

struttura Semiresidenziale Residenziale COMORBIDITÀ PSICHIATRICA Significativa ma senza gravi disturbi comportamentali CONDIZIONI MEDICHE stabili Poco stabili senza necessità di sondino nasogastrico, o esami di laboratorio pluriquotidiani o fleboterapia intensiva SUICIDARIETÀ Non pianificata Pianificata ma non tentata PERCENTUALE DI PESO CORPOREO RISPETTO ALL’OTTIMALE >75% <85% in decremento rapido o instabile. Basso rischio per la salute MOTIVAZIONE, COOPERATIVITÀCONTROLLO DELLE IDEE OSSESSIVE Parziale. Pensieri egodistonici fino a 3 ore/die. Cooperatività Scarsa. Pensieri ossessivi da 4 a 6 ore/die. Cooperatyività solo in contesti strutturati. COMORBIDITÀ PER ABUSO SOSTANZE, DEPRESSIONE, ANSIA. Può influenzare la scelta

NECESSITÀ DI STRUTTURA PER MANGIARE O GUADAGNARE PESO Necessità di qualche strutturazione per guadagnare peso Necessità di supervisione ad ogni pasto o restringe/ elimina il cibo assunto ATTIVITÀ FISICA Tendenza alla iperattività Necessità di controllo della iperattività rispetto al cibo assunto. COMPORTAM. PURGATIVO Ridotto. Non anomalie ECG o di altro tipo Necessità di controllo di purging e vomiting. Anomalie non gravi degli eletttroliti CONTESTO FAMILIARE Presente e valido Famiglia assente o gravemente inadeguata DISTANZA DAL LUOGO DI CURA Vicino Distante

RIABILITAZIONE PSICO NUTRIZIONALE Restaurare il peso sano TERAPIE MEDICHE Trattare complicanze fisiche Aumentare la motivazione al trattamento ed all’incremento di peso RIABILITAZIONE PSICO NUTRIZIONALE Correggere pensieri, attitudine e emozioni maladattive FARMACO TERAPIA Trattare disturbi psichici associati Goals del trattamento riabilitativo dei DCA Ridurre ciclo binge-vomiting

La riabilitazione nutrizionale della A.N. introito calorico in Kcal/kg/die Fase iniziale = 30 – 40 (35 kg. = 1230 Kcal. Circa) Fase aumento del peso = 70 – 100 (35 kg. = 2975 Kcal circa) Fase di mantenimento e fasi di crescita = 40 – 60 (50 kg. = 2200 Kcal circa)

La riabilitazione nutrizionale della A.N. A fronte della richiesta di un tale incremento di introito calorico attenzione a: Scarto del cibo Vomito Iperattività fisica Fidgeting Reale incremento metabolismo

Trattamento intensivo extra ospedaliero – le attività orario Lunedi Martedì mercoledì Giovedì Venerdì 8.00 – 9.00 Accoglienza Terapia Esami accoglienza T. E. 9.30 -10.00 spuntino 10.30 -12.15 gruppo educazion EspressivoVerbale Arte terapia Attività di cucina Psicoter. gruppo 12.30 -13.30 Pasto assistito 14.00 – 16.00 Gruppo genitori Psicoter Cognitiva Tempo libero Imm corporea Gruppo Week end 16.30 – 17.00 Merenda

NON SI APPLICA L’ALIMENTAZIONE MECCANICA !! PASTO ASSISTITO Obiettivi: riabilitazione psico nutrizionale, organizzazione corretta della scansione dei pasti nella giornata, assistenza diretta, correzione comportamenti alimentari inadeguati (spezzettamento, nascondere, sputare ecc.) I pasti sono pre concordati con le dietiste sulla base del programma nutrizionale molto graduale e personalizzato. NON SI APPLICA L’ALIMENTAZIONE MECCANICA !!

Anoressiche pre pasto (ricovero vs. dimissioni)

Bulimiche post pasto (ricovero vs. dimissioni)

Ricovero ospedaliero Condizioni psichiche (psicosi, dist. comportamentali, suicidiarietà, non collaboratività alle cure) Condizioni organiche (malnutrzione grave, problemi cardiologici, insufficienza renale, distrubi della coscienza)

Farmaci e dca VI SONO POCHE EVIDENZE SCIENTIFICHE E POCHI STUDI RELATIVI ALLA EFFICACIA DI TRATTAMENTI FARMACOLOGICI NEI DCA I TRATTAMENTI FARMCOLOGICI EMPIRICI SONO ESTREMAMENTE DIFFUSI E VARIEGATI, MA QUANTO SONO RAZIONALI ?

Farmaci e dca E’ NECESSARIO PROSEGUIRE GLI STUDI SULL’UTILIZZO DEI FARAMCI NEL TRATTAMENTO DEI DCA BISOGNA PORRE MOLTA ATTENZIONE ALLE CONDIZIONI FISICHE GENERALI NELLA SCELTA DEI FARMCI CHE SI UTILIZZANO