Medicina clinica di Comunità UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi 5 Medicina clinica di Comunità CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a. 2006-2007

Medicina clinica di Comunità Significato Medicina avente come Mission la “Global care” (cura + assistenza) ai singoli pazienti Cura = medica, chirurgica, palliativa Assistenza = aiuto alla persona Pazienti complessi: pazienti a complessità sanitaria e/o assistenziale e/o socio-economico-familiare Destinatari Approccio bio-psico-sociale: approccio che tiene conto di tutti i bisogni del paziente considerato nel contesto della sua famiglia Vision Valutazione multidimensionale del paziente nei luoghi di cura (domicilio, ambulatorio, ospedale, struttura) Stesura di un piano assistenziale personalizzato e integrato (PAI) intensivo, estensivo, di lungoassistenza Attivazione della partecipazione del paziente e della famiglia Sorveglianza clinico-assistenziale del paziente Verifiche periodiche di appropriatezza, efficacia, efficienza del PAI Metodologia

Concetto di Paziente Complesso

Complessità di un Paziente Complessità sanitaria Complessità assistenziale (infermieristica e di assistenza alla persona o tutelare) Complessità ambientale (socio-economico-familiare)

Complessità sanitaria E’ l’insieme di Malattie, Lesioni, Traumi che possono colpire con gravità diversa uno stesso individuo Significato di Malattia, Lesione, Trauma Strumenti di misurazione

Malattia, Lesione, Trauma Processo patologico con sintomi specifici o aspecifici, a localizzazione sistemica o localizzata, ad eziologia nota o ignota, a decorso acuto o cronico, suscettibile di terapia farmacologica, chirurgica, riabilitativa, palliativa a prognosi fausta o infausta

Metodi e Strumenti per valutare Malattie, Lesioni, Traumi Diagnosi: Esame Obiettivo, Referti strumentali, di laboratorio, di visite specialistiche Codifica di categoria (classificazione): ICD-10 (singolo codice) Codifica di gravità: Indice di Severità di Malattia e Classe di Comorbilità (ISM, CIRS) (numero)

Codifica ICD-10 A00-B99 Malattie infettive e parassitarie Codici numerici A00-B99 Malattie infettive e parassitarie C00-D48 Neoplasie D50-D89 Malattie del sangue, organi emopoietici e sistema immunitario E00-E90 Malattie del sistema endocrino metabolico e della nutrizione F00-F99 Malattie mentali e del comportamento G00-G99 Malattie del sistema nervoso H00-H59 Malattie dell’occhi e degli orani correlati H60-H95 Malattie dell’orecchio e della mastoide I 00-I99 Malattie del sistema cardio-circolatorio J00-J99 Malattie del sistema respiratorio K00-K93 Malattie del sistema digerente L00-L99 Malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo M00-M99 Malattie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo N00-N99 Malattie del sistema genito-urinario

ICD-10 000-099 Gravidanza, parto e puerperio P00-P96 Condizioni morbose di origine perinatale Q00-Q99 Malformazioni congenite, deformazioni e anomalità cromosomiche R00-R99 Sintomi, segni e reperti anomali di laboratorio non classificati altrove S00-T98 Traumatismi, avvelenamenti e altre conseguenze di cause esterne V01-Y98 Cause esterne di malattia e morte Z00-Z59 Fattori che influenzano la salute e il contato con i servizi U00-U99 Malattie nuove

ISM e Comorbilità Strumento che valuta la gravità delle patologie e la pluripatologia. Viene utilizzato per quantificare in modo oggettivo lo stato di salute Tiene conto di: Stato mentale: malattie mentali, deterioramento mentale, depressione, parkinsonismi Stato sensoriale: deficit vista, udito Stato nutrizionale: deficit Stati morbosi: malattie e disturbi di apparato cardiovascolare, respiratorio, digerente, genito-urinario, endocrino, osteo-articolare Neoplasie maligne Anemie Altro

Severità delle Patologie Ogni malattia/disturbo viene classificato con Indici di Severità 0-4 ISM0 Assenza di malattia Presenza di malattia all’anamnesi, ma corretta dal trattamento e asintomatica da anni ISM1 Presenza di malattia con sintomi lievi, controllati dal trattamento ISM2 Presenza di malattia con sintomi gravi, scarsamente controllati dal trattamento ISM3 Presenza di malattia con sintomi gravi, non controllati dal trattamento ISM4

Comorbilità-Pluripatologia La pluripatologia viene classificata con Classe 1-4 Classe1 nessuna patologia con ISM > 2 1 sola patologia con ISM = 3 e le altre con ISM non > 1 Classe2 1 sola patologia con ISM = 3 e le altre con ISM non > 2 Classe3 2 o più patologie con ISM = 3 o 1 sola patologia con ISM = 4 Classe4

Lo Strumento ISM consente di quantificare la Complessità sanitaria

Complessità assistenziale E’ il grado di assistenza sanitaria e sociale ad una persona legato a Menomazioni, Disabilità e Non Autonomia: Assistenza infermieristica (nursing infermieristico): legato a Disabilità e Non autonomia nella cura della persona Assistenza tutelare (nursing tutelare): legato a Disabilità e Non autonomia nelle attività giornaliere Significato di Menomazione, Disabilità, Autonomia, Nursing Strumenti di misurazione

Malattie, Lesioni, Traumi Anomalie di = Menomazioni Funzioni e Strutture del corpo

Menomazione di funzioni e strutture (Danno funzionale o organico) Perdita o anomalia a carico di funzioni o strutture anatomiche a seguito di Malattia, Disturbo, Lesione, Trauma Menomazione Malattia Ictus Funzione del linguaggio (afasia, disfasia) Funzione urinaria (incontinenza) Funzione della deglutizione (disfagia) Funzione muscolo-scheletrica (emiplegia) Distacco di retina Funzione della vista (diminuzione, cecità) Lesione del timpano Funzione dell’udito (diminuzione, sordità) Distrofia muscolare Funzione muscolo-scheletrica (debolezza, atrofia muscolare) Funzione muscolo-scheletrica (lesione) Trauma arto Psicosi Funzione mentale (delirio)

Metodi e Strumenti per valutare le Menomazioni Diagnosi: Esame Obiettivo, Esami strumentali Codifica di categoria (classificazione): ICIDH (International Classification of Impairements, Disabilities, Handicaps) Codifica di gravità: scale

Classificazione delle Menomazioni ICIDH Menomazioni della capacità intellettiva Altre menomazioni psicologiche Menomazioni del linguaggio Menomazioni dell’udito Menomazioni oculari Menomazioni viscerali Menomazioni scheletriche Menomazioni deturpanti Menomazioni generalizzate, sensoriali e di altro tipo

Gravità delle Menomazioni 1. Menomazioni di Funzioni Lieve 5 – 24 % Media 25 – 49 % Grave 50 – 95 % Completa 96 – 100 %

Gravità delle Menomazioni 2. Menomazioni di Strutture Estensione 0 nessuna; 1 lieve; 2 media; 3 grave; 4 completa Natura 0 Nessun cambiamento; 1 assenza totale; 2 assenza parziale; 3 parte in eccesso; 4 dimensioni anormali; 5 discontinuità; 6 posizione deviante; 7 cambiamenti di struttura Collocazione 0 Più di 1 regione; 1 dx; 2 sx; 3 entrambe i lati; 4 anteriore; 5 posteriore; 6 prossimale; 7 distale

Malattie, Disturbi, Lesioni, Traumi Anomalie = Funzioni e Strutture del corpo Menomazioni Limitazioni di Attività = Disabilità

(Riduzione di attività, comportamenti) Disabilità (Riduzione di attività, comportamenti) Limitazione o perdita di capacità a compiere attività o a partecipare alle situazioni di vita a seguito di una Menomazione Disabilità Menomazione Malattia Ictus Funzione del linguaggio (afasia) Comunicazione Funzione urinaria (incontinenza) Cura della persona Funzione della deglutizione (disfagia) Cura della persona Distacco di retina Funzione della vista Comunicazione Comunicazione Lesione del timpano Funzione dell’udito Distrofia muscolare Funzione muscolo-scheletrica Deambulazione Comportamento Psicosi Funzione mentale Arto inferiore Deambulazione Trauma Dito mano Destrezza manuale

Metodi e Strumenti per valutare le Disabilità Diagnosi: Esame Obiettivo, Esami strumentali Codifica di categoria (classificazione): ICIDH (International Classification of Impairements, Disabilities, Handicaps) Quantificazione di gravità: scale di gravità

Classificazione delle Disabilità Disabilità nel comportamento Disabilità nella comunicazione Disabilità nella cura della propria persona Disabilità locomotorie Disabilità dovute all’assetto del corpo (attività domestiche) Disabilità nella destrezza (utilizzo degli strumenti) Disabilità circostanziali (tolleranza ambientale)

Gravità delle Disabilità Grado di limitazione della esecuzione di una attività o della partecipazione. Definisce la Autonomia del Paziente. Tutti gli strumenti che valutano la Autonomia si basano sulla “gravità delle disabilità” Scala di gravità Assenza di disabilità. Il soggetto compie la attività senza bisogno di aiuto di altre persone o di supporti, contando sulle sue forze senza difficoltà Categoria 0 Categoria 1 Difficoltà nella prestazione. Il soggetto compie la attività senza bisogno di aiuto di altre persone o di supporti, contando sulle sue forze ma con difficoltà Categoria 2 Prestazione con aiuto. Il soggetto può eseguire una attività solo con presidi o dispositivi fisici Prestazione supportata. Il soggetto può eseguire una attività con o senza presidi solo se aiutato da un’altra persona Categoria 3

Categoria 4 Categoria 5 Categoria 6 Prestazione dipendente. Il soggetto può eseguire una attività con o senza presidi solo se aiutato da un’altra persona per la maggior parte del tempo Categoria 4 Disabilità grave. Il soggetto non può eseguire una attività se non con l’aiuto di un’altra persona che a sua volta richiede un sussidio per fornire l’aiuto. L’attività richiede un ambiente protetto (persona e sussidi) Categoria 5 Disabilità completa. Il soggetto non può eseguire la attività neppure se aiutato Categoria 6 La definizione della Gravità di una Disabilità consente di individuare: il livello di Autonomia il PAI: Obiettivi assistenziali, Prestazioni di cura, riabilitazione e assistenza tutelare, Sussidi, Regime assistenziale più appropriato

Malattie, Lesioni, Traumi Anomalie = Funzioni e Strutture del corpo Menomazioni Limitazioni di Attività = Disabilità Limitazioni di Dipendenza Autonomia =

Non autonomia-Dipendenza Incapacità parziale o totale di una persona a svolgere attività o a partecipare in modo autonomo a situazioni di vita a seguito di una Disabilità. La non autonomia richiede: sussidi (supporti tecnici) aiuto di persone (assistenza tutelare)

Metodi e Strumenti per valutare la Non Autonomia - Dipendenza Diagnosi: Esame del Funzionamento Codifica di categoria : ICIDH Quantificazione di Gravità: scale di Disabilità (categorie ICDH) Scale ADL e IADL: livello di autonomia nelle attività giornaliere e nell’uso degli strumenti Scale di Nursing infermieristico e tutelare: carico assistenziale

Autonomia nelle ADL (Activities of Daily Living) Indice di Barthel Scale ADL e IADL Autonomia nelle ADL (Activities of Daily Living) alimentazione, bagno/doccia, igiene personale, abbigliamento, continenza, mobilità Indice di Barthel Autonomia nelle IADL = Instrumental Activities of Daily Living abilità ad usare il telefono, a fare la spesa, a utilizzare mezzi di trasporto, ad assumere farmaci, a gestire il danaro Indice di Lawton

Indice di Barthel Attività di base Barthel 1.Alimentazione 0 Dipendente. Deve essere alimentato (imboccato, SNG, PEG) 5 Richiede assistenza per versare, tagliare 10 Indipendente 2.Bagno/Doccia 0 Dipendenza totale 2 Richiede di aiuto (trasferimenti, lavarsi, asciugarsi) 5 Autonomo 3.Igiene personale 0 Dipendenza totale 1 Richiede aiuto 5 Autonomo Attività di base 4.Abbigliamento 0 Dipendenza totale, non collabora 5 Richiede aiuto 10 Indipendente Barthel 5. Continenza intestinale 0 Incontinente 5 Perdite frequenti, aiuto nell’uso di dispositivi 10 Continente 6. Continenza urinaria 0 Incontinente 5 Perdite frequenti, aiuto nell’uso di dispositivi 10 Continente 7. Uso del WC 0 Dipendente 5 Necessita di aiuto per trasferimento, svestirsi, uso sussidi, svuotare, pulire 10 Capace di trasferirsi, svestirsi, usare, vuotare e pulire comoda, padella, pappagallo

Barthel Movimento 8. Trasferimenti Letto-sedia-carrozzina 0 Incapace, non equilibrio da seduto. Richiede sollevatore 5 In grado di sedersi, ma necessita della massima assistenza per trasferirsi 10 Minima assistenza e supervisione 15 Indipendente 9. Deambulazione 0 Immobile 5 Indipendente con carrozzina per > 45 m 10 Richiede aiuto da una persona per uso ausili 15 Indipendente per più di 45 m, anche con bastone o carrozzina Barthel Movimento 10. Salire le scale 0 Incapace 5 Necessita di aiuto o supervisione 10 Indipendente, può usare ausili

Punteggi Indice di Barthel totale Somma tutte le voci …./100 0-20 Totalmente dipendente 21-60 Dipendenza severa 61-90 Dipendenza moderata 91-99 Dipendenza minima 100 Indipendente

+ Oppure Indice di Barthel attività di base Somma delle voci 1-7 …./60 60-50 Autonomo o quasi 49-15 Dipendente 14-0 Totalmente dipendente + Indice di Barthel movimento Somma delle voci 8-10 …./40 40-30 Si sposta da solo 29-15 Si sposta assistito 14-0 Non si sposta

IADL (Indice di Lawton) Grado di autonomia nelle attività strumentali quotidiane: Usare il telefono 3 Usa il telefono in modo normale 2 Compone solo numeri telefonici conosciuti 1 Risponde al telefono ma non è in grado di chiamare 0 E’ incapace di usare il telefono 3 Fa tutte le spese senza aiuto 2 Fa solo piccoli acquisti senza aiuto 1 Ha bisogno di essere accompagnato per gli acquisti 0 E’ incapace di fare acquisti Fare acquisti Punteggio 4 Si sposta da solo (mezzi pubblici o auto) 3 Fa uso di taxi, ma non di mezzi pubblici 2 Usa i mezzi pubblici se accompagnato 1 Si sposta con taxi o auto solo se accompagnato 0 Non si sposta Usare i mezzi di trasporto Somma …./14 Usare i medicinali 2 E’ capace di assumere correttamente le medicine 1 Assume le medicine se preparate 0 Non è in grado di assumere medicine da solo 2 Gestisce in modo autonomo le finanze 1 E’ in grado di fare piccoli acquisti, ma richiede aiuto per quelli importanti 0 E’ incapace di gestire il denaro Maneggiare il denaro

Nursing Infermieristico (scala di valutazione) Respirazione 0 Normale 2 Necessità di posture particolari 3 Aerosol terapia, Ossigeno terapia 4 Aspirazione secrezioni 11 Gestione tracheostomia Circolazione 0 Normale 1 Controllo quotidiano parametri vitali 3 Controllo parametri più volte al giorno 5 Medicazione di ulcera venosa 8 Medicazione gangrena Funzione urinaria 2 Riabilitazione vescicale 3 Gestiona catetere vescicale 5 Gestione urostomia Funzione intestinale 5 Piano controllo stipsi (alimentazione, idratazione) 6 Clisteri evacuativi 8 Clisteri evacuativi e svuotamento manuale 8 Gestione colonstomia

Igiene personale Cute Alimentazione Mobilizzazione Sonno Farmaci 3 Pulizia cavo orale Cute 0 Cute integra 5 Medicazione semplice 10 Utilizzo ausili per prevenzione decubiti 5 Medicazione ulcera da decubito 1° e 2° stadio 10 Medicazione ulcera da decubito 3° e 4° stadio Alimentazione 6 Piano di controllo (Diete particolari, Bilancio idrico) 10 Gestione nutrizione enterale con nutripompa (NE), con sondino naso gastrico (SNG), da Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG) 12 Gestione nutrizione parenterale totale (NPT) Mobilizzazione 3 Posture particolari (ictus, fratture…) Sonno 3 Somministrazione farmaci per insonnia 0 Autonomo 2 Terapia i.m., s.c., e.v. 3 Ipodermoclisi, terapia infusionale 3 Assistenza per terapia orale Farmaci Altri trattamenti 2 Prelievi, stcks 3 Gestione CVC (Catetere Venoso Centrale) 6 Organizzazione visite specialistiche 8 Gestione pompa infusione 24 ore 14 Gestione accesso per dialisi

Nursing Tutelare (scala di valutazione) Funzione urinaria 0 Autonomo 3 Continenza Assistita ( bagno, padella, pappagallo) 3 Gestione urocontrol 4 Gestione pannoloni Funzione intestinale 0 Autonomo 4 Continenza assistita (bagno, padella, pappagallo) 5 Gestione pannoloni Igiene personale Abbigliamento 0 Autonomo 5 Autonomia assistita (igiene, abbigliamento) 7 Dipendenza completa 12 Bagno settimanale Alimentazione 0 Autonomo 3 Autonomia assistita 6 Dipendenza completa

Mobilizzazione Sonno Attività occupazionali 0 Autonomo 2 Aiuto di una persona 4 Aiuto di due persone 2 Mobilizzazione al letto 5 Mobilizzazione letto-carrozzina Mobilizzazione 0 Normale 2 Monitoraggio sonno-veglia 9 Gestione stato confusionale notturno Sonno 3 Gestione attività in paziente autonomo 4 Aiuto parziale 6 Aiuto totale Attività occupazionali

Variabili che influenzano i bisogni di Nursing Organi di senso Linguaggio 0 Normale 3 Deficit uditivi rilevanti 5 Deficit visivi rilevanti 5 Deficit linguaggio rilevanti Stato di coscienza 0 Normale 5 Soporoso 7 Stuporoso 10 Coma Relazioni sociali 0 Normale 10 Aggressività, rifiuto, diffidenza, opposizione 6 Depressione, apatia 8 Deficit relazionale grave Comunicazione 0 Normale 2 Deficit lievi 4 Deficit moderati 6 Deficit gravi 10 Deficit completi

Deterioramento mentale Collaborazione famiglia Educazione 0 Assente 4 Iniziale 6 Medio 10 Grave Collaborazione famiglia 2 Collaborante 6 Non collaborante 8 Famiglia assente Educazione 0 Non necessaria 4 Necessità di supporto 8 Necessità di insegnamento

Punteggi del Nursing Nursing Infermieristico (funzioni + variabili) 0-30 Assistenza minima 31-50 Assistenza media 51-74 Assistenza alta 75 e oltre Assistenza intensiva Nursing Tutelare (funzioni + variabili) 0-29 Assistenza minima 30-45 Assistenza media 46-59 Assistenza alta 60 e oltre Assistenza intensiva

Complessità assistenziale Gli Strumenti Barthel e Lawton e del Nursing consentono di quantificare la Complessità assistenziale

Complessità ambientale Ostacoli legati a fattori esterni all’individuo che possono ridurre gli effetti di cura e assistenza e generare Handicap: Situazione abitativa Risorse finanziarie Relazioni e Sostegno sociale (supporto da famiglia, amici, assistenti retribuiti) Servizi attivati Barriere Significato di Ostacolo, Handicap Strumenti di misurazione

Malattie, Lesioni, Traumi Cambiamenti di = Funzioni e Strutture del corpo Menomazioni Limitazioni di Attività = Disabilità Limitazioni di Ruolo Sociale Limitazioni di = Autonomia = Dipendenza Handicap

Handicap (Svantaggio sociale) Difficoltà conseguente ad una Menomazione o a una Disabilità ad espletare le funzioni normali di ogni Persona (performance personale, funzioni della sopravvivenza), in relazione ad età, sesso, fattori socio-culturali. Orientamento Indipendenza fisica Mobilità Attività occupazionali Integrazione sociale Autosufficienza economica Funzioni

L’Handicap emerge se…. Nell’ambiente di vita della Persona ci sono ostacoli, barriere (fisiche, relazionali, economiche, di supporto sociale….)

Diagnosi Ambientale Colloquio per valutare Situazione abitativa Risorse finanziarie Relazioni e Sostegno sociale (supporto da famiglia, amici, assistenti retribuiti) Servizi attivati

Situazione abitativa Idoneità della abitazione alla AD Valutare Idoneità della abitazione alla AD Criteri: barriere architettoniche interne/esterne, camera per il paziente, servizi igienici, riscaldamento Piano della abitazione e ascensore

Relazioni e sostegno sociale Valutare Nucleo familiare Situazioni: Il paziente è solo (senza nucleo), il paziente vive solo, il paziente vive con coniuge anziano, il paziente vive con altro familiare, il paziente vive solo con badante, il paziente vive in struttura/comunità Caregiver Situazioni: non esistente, coniuge anziano, figlio, altro familiare, badante Supporto della famiglia Situazioni: non collaborante, collaborazione parziale, collaborazione totale Aiuti esterni Situazioni: collaboratore domestico retribuito, infermiere retribuito, rete amicale, volontariato Criticità familiari Situazioni: altri malati cronici-disabili fra i parenti prossimi, eventi negativi recenti

Situazione economica n° Redditi da lavoro nel nucleo familiare Valutare n° Redditi da lavoro nel nucleo familiare n° Redditi da pensione nel nucleo familiare n° Integrazioni economiche pubbliche (accompagnamento, assegni cura…) Non chiedere questi dati al primo colloquio Chiarire che le informazioni sono finalizzate a capire se il paziente può usufruire di benefici, le cui pratiche sono di competenza della AS del Comune Nota

Servizi attivati Servizi sanitari: ADP, ADI sanitaria, SADI Valutare Servizi sanitari: ADP, ADI sanitaria, SADI Servizi sociali: SAD (assistenza tutelare, igiene casa, pasti, trasporti), Comunità Servizi Socio-Sanitari: ADI socio-sanitaria, RSA, Residenze Protette (temporanee o definitive) Ausili: per la cura e protezione personale, per la mobilità personale, per il sollevamento, antidecubito, per stomie, letti, cateteri vescicali, raccoglitori e assorbenti di urina, per terapia respiratoria, per mangiare e bere Sussidi economici: assegno di cura, indennità di accompagnamento

Relazione fra Malattia, Menomazioni, Disabilità, Autonomia, Impegno assistenziale (Nursing), Situazione ambientale Malattia Ictus cerebrale (ISM 3) Capacità intellettiva: demenza lacunare Psicologiche: stato confusionale, sonnolenza, alterazione ritmo sonno-veglia Linguaggio: disfasia Viscerali: incontinenza urinaria, intestinale, disfagia Scheletriche: emiplegia,paraplegia, tetraplegia Menomazioni Bisogni più di assistenza che di cura Disabilità Comportamento: coscienza, relazioni Comunicazione: parlare Cura della persona: alimentarsi, igiene personale, escretorie, vestirsi Locomotorie: deambulazione, spostamenti, allettamento Autonomia Parziale o totale non autonomia nelle ADL e movimento Nursing infermieristico Assistenza per gestione catetere urinario, prevenzione/trattamento decubiti, gestione NE/NPT …. Assistenza per igiene personale, mobilizzazione, alimentazione…… Nursing tutelare

Handicap Ruolo della situazione ambientale Servizi Famiglia Situazione favorevole: Famiglia esistente, collaborante Verso Situazione sfavorevole: Famiglia non esistente, non collaborante Situazione favorevole: Servizi di assistenza (“care”: nursing), di cura-riabilitazione (“cure”), di continuità assistenziale Verso Situazione sfavorevole: carenze Servizi Vantaggio o Svantaggio della Persona Handicap legato alla malattia

La rilevazione dei fattori ambientali consente di quantificare la Complessità socio economico familiare

Interventi migliorativi e di individuare gli Interventi migliorativi Aiuto tutelare Sussidi Inserimenti in ambienti protetti modifiche strutturali

Concetto di approccio bio-psico-sociale

Significato L’approccio bio-psico-sociale è la strategia di approccio al paziente considerato nel contesto della sua famiglia. Tiene conto dei bisogni legati alle malattie (fisiche, psichiche), alla non autonomia (funzionale, economica) ed alla situazione familiare E’ la risposta unitaria ai bisogni della persona e della famiglia

La malattia del Paziente crea... Bisogni nella Famiglia Bisogni nel Paziente

Bisogni del Paziente psico-relazionali Bisogni Bisogni fisici Diagnosi, cura, riabilitazione Diagnosi, cura, riabilitazione psico-relazionali Bisogni Counselling, conforto Bisogni fisici Problemi, sintomi Ansia, depressione Bisogni del Paziente assistenza alla persona Bisogni di socio-economici Bisogni Non autonomia Abitazione inadeguata, reddito insufficiente Assistenza tutelare empowerment educazione al self care Interventi sociali

Bisogni della Famiglia psico-relazionali Bisogni Bisogni fisici Supporto assistenziale (insonnia, ansia, depressione) Burden psicologico Burden fisico (stanchezza...) (isolamento, problemi lavorativi) Burden sociale psico-relazionali Bisogni Bisogni fisici psicologico Supporto Bisogni della Famiglia socio-economici Bisogni Bisogni educativi Integrazioni economiche Aiuto al paziente Iter per assegno cura, accompagnamento Supporto educativo alla autonomia di cura

Metodo dell' Approccio bio-psico-sociale di piani assistenziali Stesura integrati Valutazione multidimensionale dei bisogni Metodo dell' Approccio bio-psico-sociale Attivazione della partecipazione del paziente e della famiglia Monitoraggio clinico e verifiche periodiche

Strumenti e Scale assistenziale Diagnosi Diagnosi clinica Diagnosi Diagnosi di Menomazioni, Disabilità (bisogni di assistenza) Autonomia (bisogni di cura e riabilitazione) Diagnosi di Malattia Strumenti 1 Diagnosi multidimensionale Diagnosi ambientale Diagnosi psicologica Diagnosi delle barriere e dei servizi e Scale Diagnosi dei fattori personali

Modello Chi fa che cosa per ogni menomazione per ogni disabilità 2 dalla valutazione multidimensionale scaturisce... per ogni menomazione Interventi di cura, riabilitazione, counselling 2 Piano Assistenziale Integrato per ogni disabilità Supporti assistenziali alla persona Modello Supporti educativi, lavorativi economici per ogni barriera ambientale psicologico Supporto per ogni barriera personale Chi fa che cosa

Prestazioni e intensità Presidi, Ausili, Farmaci Schema per la definizione del PAI Problema 1. Malattia, Lesione, Trauma 2. Menomazione 3. Disabilità 4. Handicap Obiettivi raggiungibili Prestazioni e intensità Presidi, Ausili, Farmaci Operatori e ruolo Regime

Strategie Empowerment Informazione Potenziamento capacità 3 Attivazione della partecipazione di Paziente e Famiglia Strategie Potenziamento capacità Formazione

Informazione Comprensione della malattia e del piano di cura Adesione attiva al piano di cura concordato Fiducia nelle cure, limitazione del timore dei trattamenti Aspettative ragionevoli sugli esiti delle cure Comportamenti favorevoli nei confronti della salute

Empowerment Strumenti Attribuzione di potere al Paziente e alla Famiglia al di là del consenso informato Coinvolgimento nella definizione e nella attuazione dei trattamenti Sollecitazione alla adesione a gruppi di auto-aiuto di pazienti e familiari Materiale informativo con descrizione di patologie e trattamenti destinate agli utenti Strumenti

Potenziamento delle capacità individuali Riabilitazione del paziente per miglioramento della autonomia nelle attività giornaliere e nel movimento Potenziamento delle funzioni residue Supporti esterni per implementare: Interessi personali Adattamento (coping) Senso di responsabilizzazione ai ruoli familiari, sociali Aspetti spirituali e religiosi (preghiera, valori spirituali (fede, speranza...) Potenziamento delle risorse interiori

Formazione Sviluppo della autonomia di cura Sviluppo della adesione Dimostrazione pratica delle modalità di rilevazione dei parametri vitali, di riconoscimento di segni premonitori, di mobilizzazione, somministrazione farmaci…. Sviluppo della autonomia di cura (self management) Sviluppo della adesione Sviluppare motivazioni esponendo i rischi del non trattamento ed i benefici della cura. (compliance)

clinico-assistenziale del Paziente Rilevazione delle situazioni critiche Rinforzo dei fattori protettivi 4 Sorveglianza clinico-assistenziale del Paziente Attivazione degli operatori appropriati

e verifiche periodiche Condizioni di salute qualità di vita, autonomia Appropriatezza PAI e verifiche periodiche Gradimento della assistenza

L'approccio bio-psico-sociale è un approccio di Equipe multiprofessionale

L’Equipe in Ospedale Medico Specialista (di Reparto) Infermieri (di Reparto) OSS (di Reparto) Assistente Sociale di Ospedale(se in organico) Medici Specialisti Consulenti

L’Equipe sul territorio Medico Medicina generale Infermiere territoriale Assistente sociale OSS Medici Specialisti Consulenti Equipe assistenziali Equipe valutative ADI, NODO UVG