UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità Caso Clinico 2 Paziente psichiatrico, DOP, RSR CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a

Viene ricoverato nel reparto di Degenza Post Acuzie il paziente A.G. di anni 35 con diagnosi di “Politrauma da defenestrazione volontaria in paziente con schizofrenia e depressione maggiore” ai fini della stabilizzazione del quadro clinico e inizio di riabilitazione motoria. La cartella clinica che accompagna il paziente documenta che il tentativo di suicidio è avvenuto a seguito di una crisi depressiva. A.G. ha riportato trauma cranico e facciale, frattura scomposta al femore dx ed è rimasto in coma per 5 giorni. E’ stato sottoposto ad intervento chirurgico ortopedico. E’ rimasto degente nel Reparto di Terapia Intensiva per 1 mese, durante il quale sono stati riscontrati perdita totale del visus all’occhio dx e sordità orecchio dx post traumatiche, permanenti. Dalla cartella clinica emergono le informazioni anamnestiche relative alle problematiche psichiatriche. Il colloquio con il paziente e la madre consente di raccogliere informazioni sulla situazione familiare, abitativa ed economica. Il paziente e il suo problema recente (anamnesi patologica prossima)

Il paziente e la sua storia anamnestica (anamnesi patologica remota) A.G soffre di schizofrenia diagnosticata alla età di 23 anni. E’ in terapia con neurolettici (antipsicotici) che tengono sotto controllo i sintomi più gravi (deliri, allucinazioni, impulsi), senza tuttavia eliminare deficit cognitivi (memoria, attenzione, cognizione sociale…) Da 3 anni A.G soffre anche di depressione grave, curata con antidepressivi Per queste patologie è seguito dal Dipartimento di Salute Mentale (DSM) in regime ambulatoriale ed ha avuto anche un inserimento lavorativo in una cooperativa agricola A seguito di un primo episodio di defenestrazione volontaria è stato ricoverato in una Residenza per malattie mentali per trattamento riabilitativo motorio e farmacologico mirato.

Il paziente e la sua situazione familiare, abitativa ed economica A.G è orfano del padre e vive con la madre impiegata in un supermercato. La sua abitazione è al 3° piano di una palazzina senza ascensore ed è da questo appartamento che A.G. ha tentato per 2 volte il suicidio, anche per assenza di supervisione da parte della madre Ha diploma di scuola media superiore ed a seguito dell’inserimento lavorativo da parte del DSM ha lavorato part-time in una cooperativa agricola con contratto a termine. Percepisce una indennità sociale per grave disabilità psichica. Lo stipendio lavorativo è stato sospeso a seguito del tentativo di suicidio.

L’approccio clinico-assistenziale medico, infermieristico e tutelare al ricovero E.O. medico, esami strumentali e di laboratorio: paziente vigile, orientato (MMS. 28/30) depressione del tono dell’umore (GDS 25/30) sintomi sfumati di schizofrenia (disorganizzazione del discorso, disturbi dell’attenzione, disinteresse….) importante limitazione della mobilità articolare per esiti da politrauma, dolore osteoarticolare scarsamente controllato dal trattamento ipoacusia e ipovisus dx non correggibili post traumatici eritrociti 4.09 mil/ul, Hb 10.4 gr/dl Assistenza medica Viene prescritta terapia antidolorifica e proseguita la terapia con farmaci neurolettici Viene richiesta consulenza fisiatrica e viene iniziato un programma di mobilizzazione prima al letto del paziente, poi dal letto alla carrozzina, poi con deambulatore in presenza di persona, ottenendo miglioramenti progressivi

E.O. infermieristico e tutelare: portatore di Catetere Vescicale (CV) mantenimento del controllo intestinale dipendente totalmente nelle attività di a cura della persona allettamento decubiti ai talloni e nella zona sacrale con necrosi sottocutanea per allettamento prolungato Assistenza infermieristica e tutelare: Viene pianificata assistenza infermieristica per somministrazione terapia e medicazioni decubiti Viene pianificata assistenza tutelare per l’igiene personale e per il cambio della biancheria Viene rimosso CV per ripristino minzione spontanea

La previsione della assistenza territoriale La degenza prosegue con miglioramento progressivo delle condizioni funzionali: il paziente riesce ad eseguire le varie attività giornaliere e di movimento con supervisione o assistenza di una persona A seguito della terapia si ha cicatrizzazione dei decubiti il Medico del Reparto, sentita la madre, ritiene opportuno contattare il Medico Fisiatra per valutare la dimissibilità del paziente e il proseguimento della rieducazione funzionale in Struttura. Viene chiesta anche consulenza dello Psichiatra che dopo rivalutazione cognitiva (MMS 28/30), del tono dell’umore (GDS 25/30) nonché globale del paziente conferma la terapia in atto stabilizzante i sintomi della depressione e della schizofrenia, suggerendo anche il possibile percorso assistenziale territoriale più appropriato post riabilitazione motoria. In prossimità delle dimissione vengono effettuati i principali esami ematochimici che evidenziano stabilizzazione della anemia (eritrociti 4.09 mil/ul, Hb 10.4 gr/dl). Il medico del reparto indica alla madre il piano assistenziale territoriale a breve termine (RSA di riabilitazione motoria). La madre acconsente. Viene attivata la Dimissione Protetta.

Quesiti Lo studente deve: 1.Indicare la complessità del paziente alla dimissione 2.Indicare i bisogni che scaturiscono dalle patologie 3.Stendere il PAI 4.Indicare la Procedura DOP appropriata 5.Indicare i contenuti della Scheda di segnalazione DOP 6.Indicare i regimi territoriali più appropriati per assistenza a breve, medio e lungo termine ed i relativi obiettivi

1° Quesito Lo studente deve indicare la complessità della paziente alla dimissione 1.Complessità sanitaria: strumento “ISM” 2.Complessità assistenziale: strumento “Barthel” 3.Complessità ambientale: strumento “Scheda di valutazione ambientale”

Complessità sanitaria (alla dimissione) Patologie e ISM 1.……………. 2.……………. 3.…………….. 4.…………….. Classe di comorbilità …….

ALIMENTAZIONE Indipendente Necessita di aiuto Dipendente (deve essere imboccato o alimentato) BAGNO-DOCCIA Indipendente Necessita di aiuto Dipendente IGIENE PERSONALE Indipendente Necessita di aiuto Dipendente (sostituzione, aiuto, supervisione) VESTIRSI Indipendente Necessita di aiuto Dipendente CONTINENZA INTESTINALE Continente, autonomo nell ’ uso di clisteri Occasionale incontinenza, aiuto per clisteri Incontinente CONTINENZA URINARIA Continente, gestione autonoma di dispositivo esterno Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno Incontinente USO WC Indipendente (per uso WC o padella) Necessita di aiuto Dipendente TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINA Indipendente Necessita di aiuto o supervisione In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi Incapace (non equilibrio da seduto) DEAMBULAZIONE Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto di una persona Indipendente con carrozzina Non deambula FARE LE SCALE Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto o supervisione Incapace INDICEDIBARTHELINDICEDIBARTHEL Totale /100 Complessità assistenziale

AspettiBarriereFacilitatori Servizi, prodotti e tecnologia  Servizi sanitari necessari ma non attivati ………………………………………………………………………..  farmaci e cibi speciali necessari man non attivati ………………………………………………………  presidi necessari ma non attivati ………………………………………………………………………….  servizi tutelari necessari ma non attivati ………………………………………………………………………….  supporti economici necessari ma non attivati ………………………………………………………  servizi sanitari attivati ………………………………………………………………………  farmaci e cibi speciali attivati ………………………………………………………………………  presidi attivati ……………………………………….…………………………….  servizi tutelari attivati ………………………………………………………………………  supporti economici attivati Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)  mancanza di abitazione  mancanza di camera per il paziente  mancanza o criticità dei servizi igienici  mancanza o criticità di riscaldamento  mancanza di ascensore  reddito basso  esistenza di abitazione  idoneità della abitazione alla assistenza  reddito sufficiente Relazioni e sostegno sociale (nucleo familiare e persone che forniscono aiuto)  mancanza di nucleo familiare (paziente solo)  mancanza di caregiver/referente familiare  mancanza di amministratore di sostegno  inadeguatezza del nucleo familiare per la assistenza (paziente che vive solo o con coniuge anziano)  mancanza di collaborazione della famiglia (fisica o economica)  mancanza di aiuto esterno (retribuito o di volontariato)  altro…………………………………………..  esistenza di un nucleo familiare  esistenza di un caregiver, referente familiare  esistenza di amministratore di sostegno  collaborazione fisica o economica della famiglia nella assistenza  esistenza di un aiuto esterno (retribuito i di volontariato)  altro……………………………………….. Atteggiamenti delle persone e relazioni familiari  relazioni familiari conflittuali  comportamenti familiari che stigmatizzano, emarginano la persona  sfiducia dei familiari nei servizi  relazioni familiari buone  comportamenti che favoriscono la integrazione e valorizzazione della persona  fiducia dei familiari nei servizi ValutazioneSintesi barriere Sintesi facilitatori Scheda di valutazione ambientale Complessità ambientale

2° Quesito Lo studente deve indicare i bisogni che scaturiscono dalle varie patologie Strumento: “Check-list ICF” 1.Funzioni e strutture 2.Attività e partecipazione 3.Fattori ambientali

Diagnosi dei bisogni Checklist ICF 1.Funzioni corporeeMenomazioni Funzioni mentaliEsempi  Coscienza  Orientamento  Intelletto  Temperamento e personalità  Energia e pulsioni  Sonno  Attenzione  Memoria  Funzioni psicomotorie  Funzioni emozionali  Funzioni percettive (sensi)  Funzioni del pensiero  Funzioni cognitive di livello superiore  Linguaggio  Calcolo Funzioni sensoriali e dolore  Vista  Udito ed equilibrio  Dolore  Altre sensoriali Funzioni della voce e dell’eloquio  voce

1. Funzioni corporeeMenomazioni Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio Esempi  Cuore (frequenza, ritmo, forza, rifornimento sangue al cuore)  Vasi (arterie, vene, capillari)  Pressione  Sangue (produzione sangue, trasporto O2, coagulazione)  Sistema immunologico (reazione immunitaria, ipersensibilità)  Respiro (frequenza, ritmo, profondità del respiro), muscoli respiratori  Tolleranza allo sforzo (resistenza, capacità aerobica) Funzioni dei sistemi digerente, metabolico, endocrino  Ingestione (masticare, deglutire)  Digestione (peristalsi, assorbimento)  Defecazione (eliminazione, consistenza, frequenza, continenza fecale)  Sensazioni associate all’apparato digerente  Mantenimento peso  Bilancio (idrico, minerale, elettroliti)  Termoregolazione  Alterazioni ormonali Funzioni genito-urinarie e riproduttive  Funzioni urinarie escretorie (filtrazione e raccolta urine)  Funzioni urinarie di svuotamento (minzione, frequenza, continenza)  Funzioni sessuali (mentali e fisiche dell’atto sessuale, mestruali, della procreazione

1. Funzioni corporeeMenomazioni Funzioni neuromuscoloscheletriche e correlate al movimento  Mobilità e stabilità articolazione  Forza muscolare  Tono muscolare (associato a paresi/plegia)  Resistenza muscolare (mantenimento contrazione)  Movimenti riflessi  Movimenti involontari  Pattern dell’andatura Funzioni della cute e delle strutture correlate  Funzione protettiva

2. Strutture corporeeMenomazioni (problemi congeniti o acquisiti, assenza totale o parziale di organi) Strutture del Sistema Nervoso  Cervello  Midollo spinale e nervi periferici Occhio, Orecchio e strutture correlate  Occhio  Orecchio Strutture della voce e dell’eloquio  Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio  Sistema cardiovascolare  Sistema ematologico  Sistema immunilogico  Sistema respiratorio Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino  Apparato digerente  Sistema metabolico  Sistema endocrino Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo  Sistema urinario  Sistema riproduttivo

2. Strutture corporeeMenomazioni (problemi congeniti o acquisiti, assenza totale o parziale di organi) Strutture correlate al movimento  Regione del capo e del collo  Regione della spalla  Braccio, mano  Regione pelvica  Gamba, piede  Tronco Cute e delle strutture correlate  Altre strutture 

3. Attività e partecipazioneLimitazioni Apprendimento e applicazione delle conoscenze  Esperienze sensoriali (guardare, ascoltare)  Apprendimento di base (copiare, ripetere, imparare a leggere, a scrivere, a calcolare, acquisire abilità semplici, acquisire abilità complesse)  Applicazione delle conoscenze (focalizzare la attenzione, pensare, leggere, scrivere, calcolare, risolvere problemi semplici e complessi, prendere decisioni Compiti e richieste generali  Intraprendere un compito singolo  Intraprendere compiti articolati  Pianificare le attività giornaliere  Gestire responsabilità, stress, momenti di pericolo o difficoltà Comunicazione  Ricevere messaggi (verbali, non verbali)  Produrre messaggi (verbali, non verbali)  Conversare, discutere  Produrre messaggi non verbali  Utilizzare strumenti e tecniche della comunicazione Mobilità  Cambiare la posizione del corpo (sdraiarsi, sedersi)  Mantenere una posizione dl corpo (rimanere seduti, sdraiati)  Trasferirsi (da letto a sedia)  Sollevare e trasportare oggetti  Usare mani e braccia (tirare, spingere, raggiungere un oggetto…)  Uso fine della mano (raccogliere,afferrare)  Camminare  Spostarsi con ausili (sedia rotelle…)  Usare un mezzo di trasporto (auto, bus, treno)  Guidare (bici, auto…)

3. Attività e partecipazioneLimitazioni Cura della persona  Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno)  Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…)  Bisogni corporali (continenza, igiene)  Vestirsi  Mangiare  Bere  Prendersi cura della propria salute Vita domestica  Procurarsi beni e servizi (procurarsi un posto in cui vivere, fare la spesa…)  Preparare i pasti (cucinare…)  Fare i lavori di casa  Assistere gli altri Relazioni interpersonali  Relazioni sociali  Relazioni familiari  Relazioni intime Vita scolastica, lavorativa, economica  Istruzione scolastica  Lavoro retribuito  Transizioni economiche (semplici =usare il denaro, complesse=commerciare)  Gestione risorse economiche personali Vita sociale, civile, di comunità  Ricreazione e tempo libero  Religione e spiritualità  Vita politica  Vita di comunità

4. Fattori ambientali (ICF modificato)Facilitatori (esempi) Barriere (mancanza di…) Servizi, prodotti e tecnologia  Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci)  Tecnologia per uso personale nella vita quotidiana  Tecnologia per il trasporto personale  Tecnologie per la comunicazione  Tecnologie per la istruzione, il lavoro, lo sport, la cultura  Servizi sanitari  Servizi sociali  Benefici economici Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)  Abitazione  Camera da letto individuale  Servizi igienici  Riscaldamento  Ascensore  Reddito  Altro

4. Fattori ambientali (ICF modificato)Facilitatori (esempi) Barriere (esempi) Relazioni e sostegno sociale  Nucleo familiare  Caregiver, referente familiare, amministratore di sostegno  Persone che forniscono aiuto retribuito  Persone che forniscono aiuto non retribuito  Operatori sanitari  Operatori sociali  Altro Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni )  Atteggiamenti individuali nel nucleo familiare  Atteggiamenti del caregiver, referente, amministratore di sostegno  Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuito  Atteggiamenti delle Persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)  Atteggiamenti degli operatori sanitari  Atteggiamenti degli operatori sociali

3° Quesito Lo studente deve stendere il PAI Strumento “Scheda PAI” Sezione ambientale Sezione sanitaria Sezione ambientale

1.Sezione Ambientale (Fattori ambientali e familiari) SituazioneObiettivi Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto Barriere Facilitatori Atteggiamenti delle persone Barriere Facilitatori Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche) Barriere Facilitatori Servizi, presidi, ausili, benefici economici Barriere Facilitatori Schema di PAI – Sezione 1

2. Sezione Sanitaria (Patologie e menomazioni) Voci ISM Obiettivi specifici 1.p revenzione riacutizzazioni 2.stabilizzazione malattia 3.monitoraggio malattie a prognosi infausta, 4.attivazione self-care Prestazioni e operatori (dei servizi+ familiari) 1.prevenzione 2. diagnosi, cura, palliazione 3. riabilitazione 4. supporto psicologico, counselling 5. educazione terapeutica Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili 3.dieta Cardiopatie Menomazioni……… Ipertensione Menomazioni:……… Malattie epato- biliari Menomazioni………. Malattie renali Menomazioni…….. Malattie osteo- articolari Menomazioni………. Ecc…………….. Schema di PAI - Sezione 2

3. Sezione assistenziale (limitazione di attività e partecipazione) voci ICF Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) 1.tutelari 2. riabilitative 3. supporto psicologico, counselling 4. educazione terapeutica Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili Apprendimento e applicazione conoscenze Limitazione…………. Compiti e richieste generali Limitazione……………….. Comunicazione Limitazione……………….. Interazioni e relazioni interpersonali Limitazione………………. Vita domestica Limitazione………………. Vita scolastica, lavorativa ed economica Vita sociale, civile e di comunità Limitazione…………………. Schema di PAI. Sezione 3

3. Sezione assistenziale (Limitazioni di attività e partecipazione) Voci ICF e Barthel Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) 1.tutelari 2. riabilitative 3. supporto psicologico, counselling 4. educazione terapeutica Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili Cura della persona (comprende le Voci Barthel) 1.Alimentazione 2.Fare bagno e doccia 3.Igiene personale 4.Vestirsi 5.Continenza intestinale 6.Continenza urinaria 7.Uso WC Mobilità (comprende le Voci Barthel) 1.Trasferimenti letto-sedia 2.Deambulazione 3.Fare le scale Schema PAI – Sezione 3

Chi Dove Come 2° Azione Chi Dove Come 3° Azione Chi Dove Come 4° Azione 1° Azione 4° Quesito Lo studente deve indicare la Procedura DOP Chi Dove Come

5° Quesito Lo studente deve indicare i contenuti della Scheda di segnalazione DOP 1.Complessità sanitaria 2.Complessità assistenziale 3.Complessità ambientale

Scheda di segnalazione del paziente al servizio DOP Complessità del pazienteStrumentoGiudizio SanitariaISM AssistenzialeBarthel AmbientaleScheda ICF

6° Quesito Lo studente deve indicare i regimi territoriali più appropriati per assistenza a breve, medio e lungo termine ed i relativi obiettivi 1.Assistenza a breve termine (1-3 mesi) 2.Assistenza a medio termine (3-6 mesi) 3.Assistenza a lungo termine (6-12 mesi)

Regimi assistenziali territorialiObiettivi Assistenza a breve termine (1-3 mesi) Assistenza a medio termine (3-12 mesi) Assistenza a lungo termine (>12 mesi)