Insufficienza dell’apparato muscoloscheletrico Artrosi e Artrite Reumatoide

Artrosi – Artrite Reumatoide L’artrosi (osteo-artrite) e l’artrite reumatoide sono due patologie croniche degenerative che colpiscono le articolazioni, cioè le strutture che avvolgono la parte terminale di un osso e ne permettono i movimenti nei confronti dell’osso contiguo. Sono caratterizzate da un deterioramento progressivo della cartilagine associato a lesioni periferiche del tessuto osseo sottostante. Si vedrà come anche la membrana sinoviale viene interessata dal processo degenerativo, ma in modo diverso nelle due patologie.

Classificazione Artrosi primaria: legata ad un’alterazione metabolica primitiva della cartilagine articolare. Artrosi secondaria: in cui un evento o una malattia nota sono correlati con la patologia e in cui il processo degenerativo è in rapporto a fattori estrinseci alla cartilagine.

Artrosi: fattori di rischio Età: la cartilagine che riveste le articolazioni tende a consumarsi con il passare degli anni; Malformazioni congenite o acquisite: (displasia dell’anca, ginocchia vare o valghe, ecc.) che determinano nelle articolazioni condizioni statiche e dinamiche non ottimali; Carico eccessivo: le articolazioni vengono sottoposte ad uno stress eccessivo a causa del lavoro svolto o per un’attività sportiva troppo intensa; Sovrappeso e obesità: i chili in eccesso causano un sovraccarico, specialmente sulle articolazioni portanti, che può deteriorare la cartilagine; Ereditarietà: chi ha precedenti familiari corre maggiori rischi per una possibile predisposizione; Presenza di altre malattie reumatiche (es. artrite); Sedentarietà: la mancanza di esercizio fisico rigoroso, cioè dell'attività fisica che si svolge in modo controllato, con metodicità e ad un’intensità adeguata alle condizioni generali del soggetto è riconosciuta essere il fattore di rischio più importante.

Epidemiologia In Italia le malattie reumatiche colpiscono 5 milioni e mezzo di abitanti, cioè un decimo della popolazione. L’artrosi è di gran lunga l’affezione più frequente fra i pazienti reumatici. In Italia, infatti, rappresenta da sola il 72.6% delle malattie reumatiche. L’artrosi va progressivamente aumentando di frequenza con il progredire dell’età anche se il vero meccanismo, per il quale tale correlazione si verifica, è tutt’oggi poco conosciuto. Tale aumento tende ad essere aritmetico fino a 50-55 anni e di tipo geometrico, specie per le donne, dopo i 55 anni. L’artrosi colpisce più frequentemente le donne che gli uomini (soprattutto dai 55 anni in poi). Frequenza della localizzazione artrosica: sedi ad alta frequenza: colonna lombare, colonna cervicale, ginocchio e anca; sedi a media frequenza: più articolazioni, mani, piedi, altre sedi sedi a bassa frequenza: colonna dorsale

Eziologia dell’Osteo-Artrosi Con l’avanzare dell’età le articolazioni tendono generalmente a degenerare, in particolare se esposte al carico del peso corporeo, come l’anca o il ginocchio, con conseguenze disabilitanti dovute alla difficoltà di deambulazione e, ovviamente, al dolore. Il processo di degenerazione artrosica è, conseguentemente, quasi inevitabile ma il suo decorso è generalmente lento. L’aspetto più preoccupante per i pazienti è il declino della funzionalità cioè il progressivo venir meno della capacità di svolgere autonomamente le normali attività quotidiane. La degenerazione della cartilagine determina. un fenomeno di attrito e quindi di sovraccarico sia sulla cartilagine che sull’osso sottostante la formazione di osteofiti e geodi riduzione del range di movimento dell’articolazione, dolore “meccanico”. Dolore, limitazione funzionale e rigidità mattutina sono le manifestazioni cliniche più caratteristiche.

Articolazione Sana Diartrosi (articolazioni per contiguità) Formate da due o più ossa poste vicine ma non unite fra loro. Il tendine è un fascio di fibre, resistenti alla trazione, che mantiene unite le due ossa adiacenti. Sul tendine si inseriscono i muscoli che ci permettono i movimenti. La capsula articolare è come un manicotto di connettivo fibroso che mantiene le due, o più, ossa nella loro posizione. Il liquido sinoviale, contenuto nella capsula articolare, è un liquido biologico che funziona sia da lubrificante che da nutrimento (dato che la cartilagine, non è vascolarizzata) ed impedisce l’attrito dovuto allo sfregamento delle ossa fra loro. La cartilagine è il tessuto che riveste le estremità delle ossa lunghe: è costituita da una matrice ricca di acqua, più "morbida" ed elastica, rispetto a quella ossea. Le diartrosi permettono movimenti di differente ampiezza a seconda delle forme delle superficie articolari contigue.

Articolazione colpita da artrosi Come si presenta l’articolazione artrosica: L’artrosi inizia con una progressiva degenerazione del tessuto cartilagineo che, assottigliandosi, porta ad una riduzione dello spazio interarticolare con conseguente avvicinamento, fino al contatto, dei bordi dei due capi ossei. La capsula articolare perde aderenza, l’articolazione diviene meno stabile e si deforma asimmetricamente compromettendo i movimenti. La deformazione è causata da una irregolare proliferazione della matrice ossea che origina da una serie di meccanismi compensativi: perdita di tessuto cartilagineo, pressione dovuta al contatto tra i margini ossei, eventuali microfratture generate dal contatto. Tutti questi stimoli portano alla formazione dei caratteristici speroni (osteofiti). All’inizio la cartilagine perde gradualmente le sue caratteristiche morfologiche e la sua elasticità, può anche sfaldarsi liberando piccoli frammenti nello spazio articolare. Proprio questi frammenti circolanti sono responsabili dell’infiammazione della membrana sinoviale, un evento che aggrava i sintomi del malato.

Terapia Correzione delle cause favorenti: Riduzione del sovrappeso corporeo per limitare il sovraccarico articolare, correzione di eventuali alterazioni metaboliche (diabete mellito, alterazioni del metabolismo lipidico ecc), rieducazione posturale globale (per correggere i vizi posturali), correzione ortopedica di eventuali alterazioni della normale morfologia fisiologica (varismi, valgismi, scoliosi ecc), modificazione di attività lavorative potenzialmente lesive. Esercizio fisico: una ginnastica mirata può correggere posizioni viziate, rinforzare la muscolatura di supporto, recuperare la mobilità articolare o facilitare l'accettazione di un handicap parziale. L’applicazione di calore (es. bagni ed esercizi in piscina con acqua calda) può alleviare temporaneamente il dolore ed attenuare lo spasmo muscolare. FANS (Farmaci antinfiammatori non steroidei) possono essere utili, somministrati per brevi cicli, per alleviare il dolore e facilitare la mobilizzazione dell’articolazione.

Importanza dell’attività fisica Spesso la sensazione di dolore e la rigidità nel movimento costringono i soggetti colpiti da OA ad una drastica riduzione dell’attività fisica. Questa reazione può però portare ad un aumento dei sintomi ed anche ad una accelerazione del processo di degenerazione artrosica. L’esercizio regolare tende, al contrario, a ridurre i sintomi e permette il proseguimento delle normali attività più a lungo. Il movimento meccanico delle articolazioni permette una continua produzione di liquido sinoviale mantenendo lubrificate le parti interessate al movimento, con riduzione degli attriti e diminuzione dell’invecchiamento precoce dovuto ad usura o a mancanza di utilizzo, anche in caso di artrosi conclamata, l'attività fisica mirata è in grado di alleviare il dolore e di migliorare la mobilità dell'articolazione Le linee guida per il trattamento del paziente artrosico insistono molto sull’approccio multidisciplinare che include l’educazione del paziente, la terapia fisica e occupazionale, l’esercizio aerobico e mirato al rafforzamento muscolare, il controllo del peso e l’uso di dispositivi di sostegno.

É importante interrompere il circolo vizioso rappresentato da

4 classi di disabilità Classe I: capacità completa di eseguire tutte le normali attività Classe II: capacità adeguata di eseguire le normali attività nonostante un certo handicap, disagio o limitazione della mobilità Classe III: capacità limitata di eseguire le normali occupazioni o di badare a se stessi Classe IV: incapacità grave o totale

Tolleranza all’esercizio Classe I: possono eseguire la maggior parte degli esercizi previsti dal programma di attività fisica tesa ad un benessere generale. Classe II e III: possono generalmente svolgere esercizio fisico camminando o utilizzando il cicloergometro, sebbene gli esercizi in carico vadano decisamente ridotti se il dolore è eccessivo Classe IV: hanno una capacità molto limitata di partecipare ai programmi di esercizio fisico a secco, mentre può essere ancora possibile l’esercizio in acqua.

Consensus dell’American College of Rheumatology L’esercizio fisico, come cura dell’OA dell’anca e del ginocchio è riconosciuto valido e comunemente prescritto. Rimangono però molte domande alle quali non è stata data una risposta precisa, riguardo alla prescrizione pratica di quale siano le attività più corrette da fare eseguire come terapia per l’OA. Il Consensus di Reumatologia ha voluto produrre delle raccomandazioni, basate sui risultati dei più recenti studi medici pubblicati, per poter fornire un protocollo di intervento univoco a chi opera nel settore.

Il ruolo dell’esercizio fisico nel trattamento dell’OA al ginocchio e all’anca. (Raccomandazioni dal Consensus di Reumatologia del 2005) Sia l’attività fisica di tipo aerobico che quella di incremento della forza possono ridurre il dolore e migliorare la funzionalità e lo stato di salute in soggetti con OA all’anca o al ginocchio. Ci sono solo poche controindicazioni alla prescrizione dell’attività fisica (aerobica o di incremento della forza) in soggetti con OA all’anca o al ginocchio. La prescrizione di entrambe le attività, di tipo generale (aerobica) e locale (rafforzamento muscolare) costituiscono l’aspetto centrale ed essenziale del trattamento di tutti i soggetti con OA all’anca o al ginocchio. La terapia di attività fisica per l’OA dell’anca e del ginocchio dovrebbe essere personalizzata e centrata sul soggetto, tenendo in grande considerazione fattori quali l’età, la co-morbilità e la capacità globale di mobilità del soggetto. Per essere efficace il programma di attività fisica dovrebbe includere anche un programma di informazione e di educazione per promuovere un cambiamento positivo nello stile di vita e per incrementare il livello di attività fisica normalmente svolta. Gli effetti di un’attività di potenziamento muscolare con carichi elevati non sono maggiori di quelli raggiunti con carichi più modesti in soggetti con OA al ginocchio. L’attività di tipo aerobico può essere meglio tollerata in pazienti con OA del ginocchio debole o moderata mentre esercizi di potenziamento muscolare con carichi moderati può essere preferibile per pazienti anziani con severa artrite al ginocchio. Non esistono evidenze se siano più efficaci es. di tipo isometrico o isotonico o isocinetico, concentrico, eccentrico o dinamico; gli es. di tipo isometrico e isotonico sono più pratici ed un programma di riabilitazione che sia accettabile dal paziente, clinicamente efficace, eseguibile ed affrontabile è sicuramente il miglior modo per affrontare il problema. L’osservazione degli studi fatti evidenzia però che i benefici ottenuti con l’esercizio fisico di rafforzamento della muscolatura dei flessori ed degli estensori del ginocchio si riconoscono dopo 6 mesi dall’inizio dell’attività, vengono mantenuti per 1-3 anni, ma tendono a perdersi dopo i 5 anni (il che può far pensare ad un’inadeguata intensità o frequenza di esercitazione da parte dei sogg). 4) Studi recenti hanno evidenziato che sogg con OA al ginocchio presentano una scarsa tonicità nella muscolatura delle anche; questo ha suggerito di effettuare un trattamento biomeccanico complessivo intervenendo sia sulla muscolatura dei flessori ed estensori della gamba che su quella delle anche. I sintomi sono migliorati soprattutto nei sogg con OA mediale del ginocchio causata da varismo dello stesso.

Il ruolo dell’esercizio fisico nel trattamento dell’OA al ginocchio e all’anca. (Raccomandazioni dal Consensus di Reumatologia del 2005) Sono ugualmente efficaci sia l’attività svolta in gruppo che le esercitazioni domestiche, si dovrebbe tenere in considerazione le preferenze del soggetto. Per ottenere risultati a lungo termine nel trattamento dell’O.A. dell’anca e del ginocchio il fattore principale da ricercare è l'adesione dei soggetti all’attività di esercizio fisico. Si devono poi adottare strategie per mantenere il più a lungo possibile l’adesione ai programmi di attività fisica quali: continuo aggiornamento dell’attività proposta, monitoraggi a lungo termine, integrazione di familiari al programma, ecc. L’efficacia dell’attività fisica è indipendente dalla presenza o dalla gravità di segni radiografici. L’incremento della forza muscolare e della funzionalità propriocettiva acquisito grazie all’attività fisica possono ridurre la progressione dell’artrosi all’anca e al ginocchio.

Le raccomandazioni EULAR relative all’attività fisica Il trattamento ottimale dell’OA del ginocchio richiede una combinazione di trattamenti farmacologici e non farmacologici. Il trattamento dell’OA del ginocchio deve essere personalizzato tenendo presente: a) I fattori di rischio per l’articolazione (obesità, fattori meccanici dannosi, attività fisica svolta); b) I fattori di rischio generali (età, comorbidità, polifarmacoterapia); c) I livelli di intensità del dolore e della disabilità; d) I segni di infiammazione (es. versamento); e) La localizzazione ed il grado del danno strutturale. Il trattamento non farmacologico dell’OA del ginocchio deve includere programmi educazionali, esercizio fisico, uso di strumenti accessori (bastoni, solette, tutori del ginocchio) e riduzione del peso quando necessaria. EULAR (European League Against Rheumatism). Tra gli obiettivi principali degli esperti che hanno elaborato le raccomandazioni EULAR vi era quello della loro massima diffusione nei vari Paesi Europei Tuttavia, per questo fine, era necessario che le raccomandazioni fossero innanzitutto condivise dalla comunità scientifica, ma soprattutto risultassero applicabili nei singoli Paesi. In accordo con questi obiettivi, la Società Italiana di Reumatologia (SIR) e la Lega Italiana per l’aiuto al Malato Reumatico (LIMAR) hanno deciso congiuntamente di organizzare una Consensus Italiana sulle Raccomandazioni EULAR 2003 per il trattamento dell’OA del ginocchio. A tal scopo è stato costituito un gruppo di esperti di varie discipline fra cui Reumatologi, Farmacologi, Fisiatri e MMG, incaricati di esaminare i diversi punti delle raccomandazioni EULAR per giudicarne la loro accettabilità ed adattabilità al sistema sanitario dell’Italia ed eventualmente modificarne alcuni.

I punti ancora da sviluppare Precisare valore e limiti dell’esercizio fisico nell’OA e stabilire le modalità ottimali di apprendimento e di esecuzione. Per l’esercizio, definito terapeutico, vanno precisate modalità di esecuzione, tempi, durata. In sostanza, si ritiene opportuno addestrare personale capace di insegnare come questi esercizi dovranno essere effettuati per risultare efficaci. 2. Considerare più attentamente il ruolo dell’economia articolare. 3. Stabilire il ruolo del trattamento termale nell’OA, organizzando studi più rigorosi, ma anche considerando l’opportunità di un approccio globale informativo ed educazionale che tale trattamento può consentire. 4. Dare indicazioni più precise sul ruolo degli additivi alimentari e, in senso più largo, dell’alimentazione. (un’alimentazione ricca di antiossidanti, equilibrata, povera di alcool e non troppo ricca di alimenti di origine animale aiuta a mantenere in salute le articolazioni).

Prescrizione dell’esercizio fisico limitare al massimo l’attività, in fase di dolore acuto; reintrodurre progressivamente esercizi di mobilità, per mantenere il range di movimento fisiologico, ed esercizi di rafforzamento dei muscoli chiave (es. quadricipite), cercando di limitare il carico a livello dell’articolazione colpita; nuoto e ciclismo sono ottimi esercizi per migliorare la forma aerobica del soggetto affetto da moderata disabilità, e per agire sulla riduzione del peso corporeo, e quindi del carico sulle articolazioni; esercizi mirati al rafforzamento dei muscoli del tronco permettono di migliorare la postura dei soggetti affetti da lombalgia cronica. Indipendentemente dall’attività che si sceglie di svolgere bisogna effettuare un buon riscaldamento e ripristino finale delle normali condizioni (cool-down). E’ consigliabile iniziare con movimenti piccoli e lenti e gradualmente aumentare l’intensità e il range di movimento.

Caratteristiche della Mobilità Articolare Si sviluppa nei primi anni di vita ma ha un inizio di regressione precoce, già dalla pubertà ed evidenzia un deficit sempre più marcato con l’età senile (modificazioni dell’elasticità dei tessuti muscolari dovute all’invec-chiamento biologico e alla riduzione dell’attività fisica); E’ maggiore nelle donne che negli uomini; E’ sensibile alla temperatura dell’ambiente e a quella corporea (un loro incremento favorisce l’aumento della M.A.); E’ sensibile all’orario della giornata (minore nelle prime ore della mattina, aumenta nelle fasi centrali della giornata per regredire alla sera).

Mobilità composta = Mobilità articolare + Flessibilità muscolo-tendinea Mobilità articolare: caratteristica delle articolazioni in senso stretto, è mediata dalle differenti forme ossee. Risulta essere allenabile grazie ad esercizi che ripropongano il movimento delle articolazioni stesse, nella loro massima espressione di mobilità. Flessibilità muscolo tendinea: si intende la capacità di elongazione del muscolo nella sua totalità, sia a riposo che dopo una contrazione, risulta essere allenabile dalle differenti tecniche di stretching e allungamento muscolare. La flessibilità è molto importante ma bisogna fare attenzione che lo stretching non sia eccessivo in quanto si lavora su articolazioni che sono di per se instabili quindi non si deve oltrepassare il limite del movimento fisiologico articolare di queste giunture. Risultano conseguentemente più efficaci gli esercizi di incremento/mantenimento del ROM. Sarebbe consigliabile eseguire giornalmente una serie di 5-10 movimenti per ogni articolazione colpita da artrosi sollecitandone la massima ampiezza in modo da limitare la sensazione di rigidità.

Proprietà di estensione dei muscoli Tra gli elementi che contribuiscono alla mobilità composta, il tessuto muscolare risulta essere il più allenabile. Gli elementi contrattili, costituenti fondamentali delle cellule muscolari permettono di eseguire, tramite la contrazione muscolare, la vasta gamma di movimenti messa a disposizione del corpo umano e il ritorno alla posizione di riposo di un muscolo precedentemente contratto. Sono anche in grado di aumentare in lunghezza dal 30 al 50% dal loro stato di partenza, creando le premesse per esecuzioni di movimenti che possono raggiungere grandi ampiezze articolari.

Proprietà di estensione dei tendini Minore possibilità di allungamento sembrerebbe realizzabile dai tessuti connettivi costituenti i tendini, i legamenti delle aponeurosi articolari e i tessuti connettivi avvolgenti i fasci muscolari. Con la Riabilitazione Posturale Globale, tramite la “messa in postura” di un soggetto per tempi medio lunghi, si cerca di migliorare l’elasticità anche in questi tessuti meno adattabili.

Artrite reumatoide

Che cos’è? E’ un’infiammazione cronica su base autoimmune (cioè causa la produzione di anticorpi diretti verso l’organismo stesso). Colpisce principalmente le articolazioni degli arti, in maniera simmetrica. Interessa circa l’1% della popolazione e predilige le femmine in rapporto di 3 a 1 rispetto ai maschi. Nella donna, la sua incidenza varia col passare degli anni e aumenta dal menarca a poco prima della menopausa (la comparsa si concentra dai 20 ai 40 anni e in particolare nella quarta decade). Nell’uomo, invece, la patologia raramente si osserva sotto i 45 anni di età. Essere giovani e di sesso maschile implica un basso fattore di rischio di AR sporadica. E’ provata anche una componente ereditaria dell'AR: le persone con un consanguineo affetto da AR hanno una probabilità 4 volte maggiore di essere colpite dalla malattia.

Articolazione colpita da Artrite Reumatoide

Come si presenta: Il sistema immunitario aggredisce la membrana sinoviale causando le seguenti alterazioni: infiammazione della membrana sinoviale che diventa ipertrofica, diminuzione della fessura inter-ossea, erosione di ossa e cartilagini, capsula articolare edematosa. L’esordio della malattia si manifesta con tumefazione dell’articolazione colpita, che si presenta calda arrossata e dolorante. Con il progredire dell’infiammazione si avrà un ulteriore ispessimento della membrana sinoviale, che si ripiega verso l’interno della fessura interarticolare (panno che ricopre la cartilagine), erosione della cartilagine e dell’osso sottostante (osteoporosi). Con il passare degli anni le articolazioni colpite si deformano vistosamente, assumendo conformazioni specifiche di questa patologia.

I Criteri dell'American College of Rheumatology Per affermare che un paziente soffre di artrite reumatoide devono essere presenti almeno 4 di questi sette requisiti: Rigidità mattutina che si protrae per almeno un’ora Infiammazione/dolore di tre o più delle seguenti aree articolari: falangi, metacarpo, polso, gomito, ginocchio anca e metatarso-falange destre o sinistre. Infiammazione/dolore delle articolazioni della mano Simmetria dell’artrite Presenza di noduli reumatoidi: presenza di noduli sottocutanei nelle aree vicine alle articolazioni o in punti anatomici soggetti a pressione (per esempio la pleura, la membrana che riveste il polmone) Presenza di livelli sierici elevati di Fattore reumatoide Segni di erosione delle articolazioni della mano o del polso visibili alla radiografia.

Le terapie per l’Artrite Reumatoide Curare l'artrite reumatoide significa agire su due fronti: Contrastare il dolore, a volte fortissimo e comunque più forte di quello causato dall'artrosi che influisce anche sullo stato psico-sociale dei soggetti portatori di A.R., Impedire la progressione delle lesioni articolari.  Una componente importante della strategia terapeutica è l’attività fisica.

Quale attività fisica? Generalmente nei programmi terapeutici vengono inclusi tutti i tipi di attività sportiva senza particolare propensione ad attività in particolare ma con un occhio a non caricare troppo le articolazioni proprio per evitare peggioramenti o acutizzazioni della malattia. Studi recenti, invece, hanno mostrato maggior interesse per le attività in cui il peso corporeo del paziente non viene neutralizzato o alleggerito, come per esempio avviene praticando nuoto o ciclismo. L’effetto positivo di riduzione dei danni da osteoporosi che si ottiene con esercizi ad alta intensità e contro gravità si è rilevato utile anche nel limitare il danno articolare dovuto all’Artrite Reumatoide. Chi soffre di artrite reumatoide necessita di periodi più lunghi di riposo, specialmente nella fase di infiammazione.