ICTUS E DIFFERENZE DI GENERE Quando la gravidanza è un fattore di rischio Lucia Tancredi Stroke Unit – A.O. S. Anna, Como

Una lunga storia C.C., anni 29 Gravidanza regolare, anamnesi muta Travaglio prolungato Parto cesareo per iniziale sofferenza fetale (22/06/01) Nascita di una neonata sana Da alcuni giorni prima del parto cefalea, riscontro di elevati valori pressori Nella notte dopo il parto cefalea intensa, al mattino ore 8 comparsa di una condizione di coma con emiparesi sinistra

TAC encefalo: ematoma intraparenchimale dei nuclei della base di destra, dilatazione ventricolare con contenuto ematico Intervento NCH urgente: evacuazione chirurgica di ematoma endoventricolare per via endoscopica e microchirurgica + posizionamento di DVE TAC di controllo: incremento dimensionale dell’ematoma con inondamento ventricolare

Ricovero in Terapia Intensiva, tracheostomia, dopo un mese trasferita in Neurologia Decorso complicato da: infezione polmonare, crisi epilettiche, esantema ndd  poi anuria, febbre elevata, sepsi

Trattamento riabilitativo intensivo. Tornata a casa con cannula tracheostomica, DVP con grave disabilità (MRS 4) Passaggi letto carrozzina assistita Nel 2010 crisi con perdita di contatto, trattate con acido valproico e poi levetiracetam Ricovero per polmonite a focolai multipli, insufficienza respiratoria acuta, sospetta TEP, decesso il 2/2/11

Caso clinico M. S., anni 29, in buona salute, secondipara alla 38 settimana. Accede in DEA nel nov 2013 per prima crisi epilettica generalizzata morfeica Obiettività neurologica e ginecologica nella norma Caso gentilmente fornito dalla D.ssa M.V. Calloni (Stroke Unit - H Legnano)

Esegue TC encefalo che evidenzia sfumata, tenue soffusione emorragica in sede T-O sx.

Si completa con RM encefalo che evidenzia angioma cavernoso, sottocorticale ,temporale posteriore sx (1x 1.5 cm )

EEG : gruppi di onde lente, cuspidate, in sede temporale sx Dimessa con consiglio di terapia con Clobazam Genn 2014 taglio cesareo, neonata di kg 2950, sana EEG e RM encefalo: invariati EON: nella norma Marzo 2014 intervento neurochirurgico di asportazione della lesione angiomatosa Decorso post operatorio regolare Al follow up dopo 6 mesi obiettività neurologica normale, non crisi epilettiche

Caso clinico Donna di 37 anni, convive da due anni Anamnesi muta, non fuma, non terapia domiciliare Trovata dai familiari a terra in bagno, afasica, emiplegica alle ore 14.30 (esordio non databile) Alla sera precedente test di gravidanza positivo TAC: area ipodensa in regione nucleocapsulare sinistra. Iperdensità della A.C.M. Appianamento dei solchi cerebrali sede F-P sin Non indicazione a trombolisi

EON: tendenza all’assopimento, emiplegia destra ed afasia globale, NIHSS 20 punti Visita ginecologica: embrione vitale 8 mm, attività cardiaca regolare, gravidanza alla 5° settimana

Screening trombofilico normale ECOCGTT e TCD-PFO: ASA e shunt moderato già in condizioni basali. Valsalva non valutabile Ecodoppler TSA: possibile occlusione, distale alla biforcazione, della carotide interna sinistra Dimessa in riabilitazione prima del completamento degli accertamenti Follow-UP: elevata disabilità residua, aborto nel I trimestre, mancato completamento degli accertamenti

Stroke in gravidanza: epidemiologia Incidenza 11-34 per 100.000 parti (10.7/100.000 F in età fertile) 10% ante partum 40% in prossimità del parto 50% nel post-partum Dati ALEEAO (10 aa in Lombardia) Gravidanza normale e stroke: 11 Gravidanza complicata e stroke: 24 3,5/100.000 parti (in parte sottostimato)

Modificazioni in corso di gravidanza Maggiori/principali cambiamenti : ↑ ↑ volume plasmatico ↑ massa globuli rossi Stasi venosa Intolleranza glucidica Sistema emodinamico: ↑ output cardiaco, ↓ resistenze sistema vascolare Modificazioni nei fattori della coagulazione → stato di ipercoagulabilità (↑res proteina C attivata, ↓Proteina S, ↑fattori II –V-I-VII-VIII-X-XII) “anemia fisiologica”

Modificazioni durante travaglio e parto Contrazioni uterine Aumento della PAS (15-25%) e PAD (10-15%) Aumento del precarico per spremitura dei sinusoidi uterini Aumento della gittata cardiaca (15-50 % con le spinte) Altri fattori Dolore, ansia, sanguinamenti, infezioni, somministrazione di analgesici e anestetici.

Stroke in gravidanza e puerpuerio Tutti i tipi di stroke Stroke emorragico (aneurismi, MAV, preeclampsia ed eclampsia) Stroke ischemico (preeclampsia/eclampsia, malattie valvolari cardiache, embolismo amniotico) Trombosi venosa cerebrale Sindrome da vasospasmo reversibile

Stroke in gravidanza: fattori di rischio Parto cesareo Ipertensione gestazionale Infezioni nel post-partum Gravidanze multiple Condizioni peculiari Pre eclampsia/eclampsia/HELLP syndrome Post partum cerebral angiopathy Malattie del trofoblasto Embolismo di liquido amniotico e gassoso + Fattori di rischio preesistenti (età>35 anni, ipertensione, trombofilia, diabete mellito, uso di stupefacenti…) Trombosi venose

Quando la gravidanza è un fattore di rischio? Età della madre Fattori di rischio preesistenti (fumo, ipertensione arteriosa, diabete mellito) Condizioni patologiche misconosciute (es. trombofilia, malformazioni vascolari) Patologie peculiari della gravidanza Complicanze del parto o nel peri-partum

Grazie per l’attenzione!!