UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi Valutazione multidimensionale di un Paziente ricoverato in Ospedale CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a

Obiettivo didattico: Fornire conoscenze e abilità nell’utilizzo di metodi e strumenti specifici per la valutazione multidimensionale del paziente ricoverato in Ospedale Modalità: simulazione di Caso clinico

Approccio al paziente malattie, traumi, menomazioni Limitazioni di attività e partecipazione, autonomia, nursing infermieristico e tutelare Nucleo familiare, situazione economica, situazione abitativa, supporti ISM: malattie e traumi ICF: menomazioni ICF: limitazioni di attività e partecipazione Barthel: autonomia ADL e movimento Schede nursing Scheda di valutazione ambientale

Il paziente ed il suo problema recente P.C. è un paziente di 65 anni, giunto al PS del NOCSAE di Baggiovara con i volontari del 118. Non è accompagnato da familiari. I volontari riferiscono di essere stati contattati da un vicino di casa che non vedeva P.C. da alcuni giorni. Il paziente è stato trovato all’interno della sua abitazione, in condizioni igieniche precarie ( casa di campagna, fredda, servizi igienici malfunzionanti, condizioni igieniche scarse), steso a terra, disidratato, sporco, malnutrito e in ipotermia. Ha risposto ai soccorritori, riferendo di essersi trovato a terra senza sapere come e di non essere più riuscito a sollevarsi per il dolore alla gamba destra. Date le gravi condizioni di deterioramento fisico il paziente viene ricoverato presso il reparto di Medicina per intraprendere l’iter diagnostico-terapeutico necessario.

La degenza nel Reparto di Medicina Situazione ambientale. Il Medico Apprende che la figlia è unico familiare tenuto agli alimenti, che è ragazza madre di un bimbo di 9 anni, che gode di sussidi sociali e che le relazioni con il padre sono quasi nulle. Apprende che il padre ha una pensione minima da lavoro, che dopo la morte della moglie si è completamente isolato nella casa in cui vive che negli anni è divenuta fatiscente. Il Medico contatta l’unica figlia del paziente e dal colloquio con lei ricava le informazioni sul contesto ambientale e familiare

1.L’ E.O clinico evidenzia: segni clinici e soggettivi di frattura del femore dx, facies sofferente e stato nutrizionale gravemente scadente, disidratazione, ipostenia emisoma dx da verosimile ictus ischemico. 2.Gli esami strumentali e di laboratorio evidenziano: glicemia: 250mg/dl, P.A. 168/95 mmHg, creatinina 5 mg/dl. 3.L’E.O. funzionale evidenzia: incontinenza urinaria (posizionamento di CV), continenza intestinale, incapacità alla esecuzione autonoma delle attività giornaliere a causa dello stato cachettico, dell’ictus e della frattura.

Menomazioni Patologie, Traumi Limitazioni attività Problemi ambientali 1.……………….. 2.………………. 3.……………… 1.…………… 2.……………. 3.…………… 4.………….. 5.……………. 1.………… 2.…………. 1.……………… 2.……………

Valutazione ambientale al ricovero Tipologia del nucleo familiareIl paziente è:  coniugato  separato/divorziato  vedovo  celibe/nubile  Vive solo  vive con …………………………………………………………………………………….….  Vive in Struttura/Comunità…………………………………………………………………………………... Profilo del Caregiver  Nessuno  Familiare ………………………………  Altro……………………………………………… Età…………………………………. Telefono………………………………………………………………………. Luogo di vita  con il paziente  in abitazione vicina  in abitazione lontana Professione  non lavora  è in pensione  è in aspettativa  lavora…………………………………………………………………………………. Aiuti esterni  collaboratore retribuito  convivente  a ore  infermiere retribuito  rete amicale, volontariato Criticità familiari  altri malati cronici, disabili (fisi e psichici)………………………………………………………  eventi negativi recenti in famiglia…………………………………………………………………. Abitazione  idonea  criticità………………………………………………………………………………………………………………… Servizi pubblici, benefici attivati  nessuno  Servizi Sociali (AS di riferimento……………………………………………………)  SAD dal ……………………….……………………..  SADI dal…………………………………………..  ADP dal……………………  ADI Livello…………………………………… dal …………………………………………………………….  Centro Diurno……………………………………………… dal……………………………………………….  Residenza Temporanea dal…………………  Residenza Definitiva dal…………………  Altro…………………………… Benefici economici attivati  nessuno  Invalidità civile riconosciuta del ….…..%  Domanda inoltrata il…………………………  Indennità accompagnamento riconosciuta  Domanda inoltrata il…………………………  Assegno di cura riconosciuto  Domanda inoltrata il…………………………  Altro…………………………………………………………………………. Protesi, presidi e ausili (in possesso) Mobilità  carrozzina  deambulatore  bastone/tripode  Sollevatore Prevenzione  letto con sponde  materasso antidecubito Collaborazione della Famigliadisponibilità ad AD SI  NO   Non sa, deve organizzarsi SCHEDA

Valutazione sanitaria al ricovero Sensorio e comunicazione Comprensione linguaggio  normale  comprende solo frasi semplici  non comprende  non valutabile Produzione linguaggio  normale  linguaggio menomato ma si fa capire  produzione di parole isolate  non si esprime Udito (anche con protesi)  normale  deficit medio  deficit grave non correggibile  sordità completa  non valutabile Vista (anche con protesi)  normale  deficit medio  deficit grave non correggibile  cecità completa  non valutabile Situazione cognitiva e relazionale Situazione cognitiva (MMS) ………… (vedi Scheda)  non valutabile per………………………………………… Situazione relazionale  collaborante  apatico  depresso  ansioso  aggressivo  confuso, disorientato Ritmo sonno-veglia  normale  alterato SCHEDA Severità delle malattie e comorbilità PatologieIndice di Severità di MalattiaClasse di comorbilità ………………………………………………….……………………….………………………/4 1-2 Bassa 3 Media 4 Elevata) ………………………………………………….………………………. ………………………………………………….………………………. ………………………………………………….………………………. ………………………………………………….………………………. ………………………………………………….………………………. ………………………………………………….……………………….

Valutazione assistenziale al ricovero Problemi di NursingRespirazione  O 2  aspirazione secrezioni  tracheostomia  altro………….. Eliminazione urinaria  pannolone  CV permanente  CV in PS  CV in reparto Data…………  stomia  altro………….. Eliminazione fecale  pannolone  stomia  altro………….. Alimentazione  entrale x os tipo alimento……………….…………  SNG  PEG  NPT–periferica  NPT- CVC  altro………….. Cute  decubiti ………  accesso dialisi  CVC  altro………….. SCHEDA Autonomia al ricovero Attività di base (Indice di Barthel-attività di base) Alimentazione…………… Bagno/Doccia………………… Igiene personale………….. Abbigliamento …………. Continenza intestinale…………. Continenza urinaria………….. Uso WC………… Totale……………/60 (50-60 Autonomo o quasi Dipendente 14-0 Totalmente dipendente) Movimento (Indice di Barthel-Movimento) Trasferimento letto-sedia-carrozzina …………………. Deambulazione……………………….. Scale………………………….. Totale ………………./40 (40-30 Si sposta da solo Si sposta assistito 14-0 Non si sposta) Autonomia precedente il ricovero (riferita dai familiari) Attività di base………………… Movimento……………………..

I trasferimenti interni In 3° giornata di degenza nel Reparto di Medicina il paziente viene trasferito nel Reparto di Ortopedia per intervento chirurgico di artroprotesi al femore dx. Il trasferimento è accompagnato dalla Lettera di trasferimento + Scheda di Valutazione Multidimensionale In 4° giornata dall’intervento chirurgico, PC viene trasferito nel Reparto di Riabilitazione e Rieducazione Funzionale (RRF) per intraprendere un ciclo di riabilitazione intensiva che consenta un recupero della autonomia funzionale Il trasferimento è accompagnato dalla Lettera di trasferimento + Scheda di Valutazione Multidimensionale

La previsione della dimissione dall’Ospedale Dopo 15 giorni di degenza in RRF il Medico del Reparto effettua l’EO clinico e funzionale. 1.EO clinico: cicatrice da intervento chirurgico di artroprotesi, stato nutrizionale moderatamente scadente, risoluzione della disidratazione, miglioramento della ipostenia da ictus ischemico. 2.Gli esami strumentali e di laboratorio depongono per controllo farmacologico di diabete e ipertensione. 3.L’E.O. funzionale evidenzia incontinenza urinaria, continenza intestinale, necessità di aiuto in tutte le funzioni giornaliere, ripresa della deambulazione autonoma, ma con presenza costante di aiuto. 4.Il Medico del Reparto di RRF ritiene che il paziente possa essere dimesso e possa intraprendere cicli di riabilitazione estensiva in regime territoriale. 5.Il Medico comunica al CS di attivare il percorso delle DOP e prepara la Lettera di Dimissione corredata da Scheda di Valutazione multidimensionale