UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi Approccio al paziente ricoverato e Dimissione Ospedaliera Protetta CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a

Competenze da acquisire Approccio Bio-Psico-Sociale al paziente 1.Assessment dei bisogni multidimensionali 2.Stesura PAI 3.Dimissione Ospedaliera Protetta e Continuità delle cure Descrizione della complessità del paziente 1.Complessità sanitaria 2.Complessità assistenziale 3.Complessità ambientale

Il paziente ed il suo problema recente P.C. è un paziente di 72 anni, giunto al PS con i volontari del 118. Non è accompagnato da familiari. I volontari riferiscono di essere stati contattati da un vicino di casa che non vedeva P.C. da alcuni giorni. Il paziente è stato trovato all’interno della sua abitazione di condizioni igieniche precarie ( casa di campagna, fredda, servizi igienici malfunzionanti, condizioni igieniche scarse), steso a terra, disidratato, sporco, malnutrito e in ipotermia. Ha risposto ai soccorritori, riferendo di essersi trovato a terra senza sapere come e di non essere più riuscito a sollevarsi per il dolore alla gamba destra. Date le gravi condizioni di deterioramento fisico il paziente viene ricoverato presso il reparto di Medicina per intraprendere l’iter diagnostico-terapeutico necessario.

La degenza nel Reparto di Medicina Il Medico contatta l’unica figlia del paziente e dal colloquio con lei ricava le informazioni anamnestiche del contesto ambientale Il paziente e la sua situazione anamnestica e ambientale Situazione anamnestica: PC è fumatore; non si è mai curato della sua salute perché non has mai accusato problemi evidenti Situazione ambientale: la figlia è unico familiare tenuto agli alimenti, che è ragazza madre di un bimbo di 9 anni, che gode di sussidi sociali e che le relazioni con il padre sono quasi nulle. Apprende che il padre ha una pensione minima da lavoro, che dopo la morte della moglie si è completamente isolato nella casa in cui vive che negli anni è divenuta fatiscente. La figlia comunica di non essere disponibile ad occuparsi del padre alla dimissione.

1.L’ E.O medico evidenzia: segni clinici e soggettivi di frattura del femore dx, facies sofferente, stato nutrizionale gravemente scadente (MNA 5), disidratazione, emiparesi dx e disfagia per solidi e liquidi da verosimile ictus ischemico, dispnea a riposo, deterioramento mentale (MMS 15). Gli esami strumentali e di laboratorio evidenziano: glicemia: 250mg/dl, P.A. 168/95 mmHg, creatinina 5 mg/dl, Hb 6mg/dl (trasfusione), occlusione carotidea parziale (Doppler carotideo), FEV1<60% (Spirometria). 2.L’E.O. infermieristico evidenzia: incontinenza urinaria, incontinenza intestinale, incapacità alla esecuzione delle attività giornaliere e del movimento a causa dello stato cachettico, dell’ictus e della frattura, L’esame clinico e funzionale al ricovero La degenza in Ospedale

In 3° giornata di degenza nel Reparto di Medicina il paziente viene trasferito nel Reparto di Ortopedia per intervento chirurgico di artroprotesi al femore dx. In 4° giornata dall’intervento chirurgico, PC viene trasferito nel Reparto di Riabilitazione e Rieducazione Funzionale (RRF) per intraprendere un ciclo di riabilitazione intensiva che consenta un recupero della autonomia funzionale

La previsione della assistenza territoriale Dopo 15 giorni di degenza in RRF il Medico del Reparto ritiene che il paziente possa essere dimesso e possa intraprendere cicli di riabilitazione estensiva in RSA. Il Medico comunica al CS di attivare il percorso della DOP

Lo studente deve: 1.Descrivere la Procedura DOP 2.Effettuare l’assessment dei bisogni (menomazioni, limitazioni di attività e partecipazione, fattori ambientali) 3.Stendere il PAI alla dimissione 4.Definire la complessità del paziente: sanitaria, assistenziale, ambientale 5.Fare una previsione della assistenza a breve, medio e lungo termine

1. Tappe della Procedura DOP 1.…………………. 2.……….…………. 3.………………….. 4.………………….. 5.…………………. 6.…………………..

2. Assessment dei Bisogni Menomazioni Limitazioni Fattori ambientali Barriere Facilitatori ………………. ……………………. …………….. …………………… Funzioni Strutture ……………….. ………………… ………………… …………………. Attività Partecipazione ……………… ………………….. ……………... …………………… ……………… ……………………

Fattori ambientali e familiariSituazioneObiettivi Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto Barriere Facilitatori Atteggiamenti delle personeBarriere Facilitatori Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche) Barriere Facilitatori Servizi, prodotti e tecnologia, benefici economici Barriere Facilitatori 3. Stesura PAI

Patologie e menomazioni di funzioni e strutture Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi, familiari) Prescrizioni (farmaci, diete, presidi e ausili)

Limitazioni di attività e partecipazione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi, familiari) Prescrizioni (farmaci, diete, presidi e ausili)

4. Complessità del Paziente Complessità Sanitaria (Strumento: ISM) Severità delle malattie e comorbilità PatologieIndice di Severità di MalattiaClasse di comorbilità …………………………………………….………………………. ………………………/4 Punteggio: 1-2 Bassa 3 Media 4 Elevata ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. …………………………………………….………………………. …………………………………………….………………………. …………………………………………….………………………. …………………………………………………………………….

Complessità assistenziale (Strumento: Barthel) Barthel-ADL Punteggi Alimentazione …….. Bagno, Doccia …….. Igiene personale …….. Abbigliamento …….. Continenza intestinale …….. Continenza urinaria …….. Uso del WC …….. Punteggio: autonomo o quasi dipendente 14-0 totalmente dipendente Barthel Movimento Punteggi Trasferimento letto-sedia …….. Deambulazione …….. Uso carrozzina …….. Scale …….. Punteggio si sposta da solo si sposta assistito 14-0 non si sposta

Complessità ambientale AspettiBarriereFacilitatori Abitazione  mancanza di abitazione  mancanza di camera per il paziente  mancanza o criticità dei servizi igienici  mancanza o criticità di riscaldamento  mancanza di ascensore  altro……………………………………………  Esistenza di abitazione  idoneità della abitazione alla assistenza  altro…………………………………………… Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto  mancanza di nucleo familiare (paziente solo)  I inadeguatezza del nucleo familiare per la assistenza (paziente che vive solo o con coniuge anziano)  mancanza di collaborazione della famiglia (fisica o economica)  mancanza di aiuto esterno  altro…………………………………………..  esistenza di un nucleo familiare  esistenza di un caregiver  esistenza di un assistente familiare retribuito  collaborazione fisica o economica della famiglia nella assistenza  esistenza di persone esterne di aiuto informale  altro……………………………………….. Relazioni  Relazioni familiari conflittuali  Comportamenti familiari che stigmatizzano, emarginano la persona  Sfiducia dei familiari nei servizi  relazioni familiari buone  comportamenti che favoriscono la integrazione e valorizzazione della persona Accesso a servizi, presidi, ausili, supporti economici  Servizi sanitari necessari ma non attivati …………………………………………………………………  farmaci e cibi speciali necessari man non attivati ………………………………………….. presidi necessari ma non attivati ………………………………………………………………..  servizi tutelari necessari ma non attivati ………………………………………………………………..  supporti economici necessari ma non attivati ………………………………………………………………  servizi sanitari attivati ………………………………………………………………..  farmaci e cibi speciali attivati ……………………………………………………………. presidi attivati ……………………………………………………………. servizi tutelari attivati …………………………………………………………….  supporti economici attivati Giudizio di Complessità ambientale: bassa, media, alta Abitazione…………….. Nucleo familiare……………… Relazioni………………… Servizi……………………..

5. Previsione della continuità delle cure Breve-termine:……………………………. Medio-termine:……………………………. Lungo-termine……………………………..