Vouchers Titoli di acquisto Interventi di ‘care’ per persone con fragilità (anziani, disabili, ecc.) Concorrenza fra organizzazioni fornitrici di servizi Accreditamento Ruolo regolatore del soggetto pubblico

Vouchers socio-sanitari in Lombardia Assistenza domiciliare persone con problemi di autosufficienza (dal 2002) Obiettivo: alternativa al ricovero in strutture Ruolo delle Aziende Sanitarie Locali: Programmazione, acquisto/accreditamento, controllo Competizione basata su tariffa fissa, le organizzazioni competono per attrarre il consumatore in base alla qualità

Alcuni dati Il valore del voucher socio-sanitario è collegato alla complessità e all'intensità degli interventi di assistenza necessari. Tre livelli di assistenza: 619 euro, 464 euro, 362 euro.

Vouchers in Lombardia La prima sperimentazione viene realizzata fra il 1999 e il 2000 in tre Asl (Milano, Legnano, Monza): assegno di cura per l’assistenza domiciliare di persone anziane con problemi di autosufficienza, finalizzato a evitare il ricovero in strutture residenziali. Nel 2001 in tutte le Asl regionali viene avviata una sperimentazione che prevede l’erogazione di un buono socio-sanitario (l’importo è di 413 euro mensili) per l’assistenza domiciliare, utilizzabile a scelta come assegno o come voucher

Vouchers in Lombardia Nel 2002 due Asl (Monza e Lecco) sperimentano il voucher sociosanitario per l’assistenza domiciliare integrata. Nel 2003 il voucher sociosanitario viene esteso a tutto il territorio lombardo. Il voucher sociosanitario prevede prestazioni domiciliari di tipo medico, riabilitativo e infermieristico per persone in condizioni di fragilità (anziani con problemi di autosufficienza, disabili e minori) che possono accedere senza limiti di età e di reddito. Gli erogatori, pubblici e privati, sono accreditati dalle Asl sulla base di requisiti indicati dalla Regione e remunerati in base a tariffe prefissate.

Vouchers in Lombardia Il modello è quello del cosiddetto Pac: le Asl programmano, acquistano e controllano, esternalizzando invece le loro funzioni di produzione. I voucher sociali riguardano anch’essi prevalentemente l’assistenza domiciliare fornita a persone anziane e/o disabili, in misura ridotta a minori, includendo talvolta anche servizi come il trasporto e i pasti. La durata dell’intervento va dalla mensilità all’annualità

Vouchers in Lombardia Buoni e voucher sono entrambi finalizzati alla domiciliarità e all’obiettivo di evitare l’istituzionalizzazione di persone fragili. I voucher, sia sociali sia sociosanitari, sono basati su un meccanismo essenziale del mercato: la concorrenza tra fornitori (accreditati). I buoni non creano un mercato ma si limitano a «mercificare» l’attività di assistenza normalmente erogata secondo modalità informali, facendola passare dall’ambito non retribuito a quello retribuito.

Voucher in Lombardia Apprezzamento da parte dei fruitori, in particolare in relazione alla maggiore copertura oraria del servizio di assistenza e alla possibilità di differenziare le prestazioni [Pasquinelli e Ielasi, 2006]. Più limitato è l’apprezzamento manifestato nei confronti della libertà di scelta, da molti considerata come un onere aggiuntivo (ibid.).

Vouchers in Lombardia Problemi Selezione dei casi meno ‘attraenti’ Quale coordinamento degli interventi? Quali risorse per la libertà di scelta? Asimmetria informativa Quale libertà: Libertà negativa, non positiva o sostanziale Exit non voice Individuo isolato, come attore di mercato

Vouchers in Lombardia Una questione è la portata concreta della libertà di scelta in situazioni in cui le opzioni dell’offerta sono predefinite e non è possibile entrare nel merito degli interventi per concorrere alla loro definizione, discuterli o cambiarli. Stando alle direttive regionali, fruitori e/o famiglie si limitano a sottoscrivere il progetto di assistenza prestabilito dai servizi, godendo comunque della facoltà di cambiare fornitore. Nei classici termini di Albert Hirschman [1970], la loro libertà implica potere di exit ma non di voice

Vouchers socio-sanitari I criteri di scelta: il caso, la posizione dell’erogatore nella lista o il passa-parola In molti casi non c’è funzione di accompagnamento in ossequio al principio della separazione delle funzioni. In pochi casi gli operatori accompagnano le famiglie e mediano con gli erogatori e gli altri attori della rete. (Giunco 2011)

Un’altra serie di criticità riguarda il modo in cui si attuano i meccanismi di mercato. Secondo le rilevazioni effettuate [Pasquinelli e Ielasi, 2006], la concorrenza fra fornitori è scarsa. La libertà di scelta, da questo punto di vista, è un riconoscimento formale più che una prerogativa realmente esercitata. Inoltre, i costi di gestione elevati rendono il sistema dei titoli nel suo insieme abbastanza oneroso.