I MOVIMENTI RIPETITIVI DELL’ARTO SUPERIORE Prof. Roberto Lucchini, Dott. Stefano Borghesi Cattedra di Medicina del Lavoro Università degli Studi di Brescia

MOVIMENTI RIPETITIVI DEGLI ARTI SUPERIORI Movimenti identici o molto simili eseguiti ad elevata frequenza Effettuare in modo ciclico azioni tecniche CICLO: sequenza di azioni tecniche di breve durata (minuti, secondi) che si ripete uguale a sé stessa AZIONE TECNICA: insieme di movimenti di uno o più distretti corporei che consentono di compiere un’operazione elementare

PARAMETRI CHE CARATTERIZZANO I MOVIMENTI RIPETITIVI RIPETITIVITA’ FREQUENZA FORZA POSTURA PAUSE (TEMPO DI RECUPERO)

La ripetizione nel tempo con le stesse modalità e cadenza 1. RIPETITIVITÀ La ripetizione nel tempo con le stesse modalità e cadenza di cicli lavorativi

Il numero delle azioni tecniche (gesti) nell’unità di tempo 2. FREQUENZA Il numero delle azioni tecniche (gesti) nell’unità di tempo (minuto primo)

3. FORZA Carico fisico richiesto all’arto superiore per l’esecuzione dell’azione tecnica

in conseguenza o per svolgere 4. POSTURA Posizione assunta dalle articolazioni degli arti o di segmenti corporei in conseguenza o per svolgere un’azione tecnica

5. TEMPO DI RECUPERO (PAUSE) Periodo di tempo nel turno di lavoro nel quale non vengono effettuate azioni tecniche con gli arti superiori

PATOLOGIE E DISTURBI MUSCOLOSCHELETRICI DELL’ARTO SUPERIORE CORRELATI AL LAVORO Upper Extremity Work Related Musculoskeletal Disorders (UE-WMSDs) Complesso gruppo di disturbi e/o patologie osteo-articolari, muscolotendinee, nervose e vascolari causate/aggravate da sovraccarico biomeccanico lavorativo dell’arto superiore

IMPORTANZA DEGLI UE-WMSDs Costi sociali 0,5-2% prodotto lordo UE (Rep Bilbao ‘99) Assistenza sanitaria e previdenziale Mancata produzione Rimpiazzo sul lavoro (attività di formazione) Richiesta di danno biologico

EPIDEMIOLOGIA UE-WMSDs Patologie (illness) registrate dal Bureau of Labor Statistic, USA (1999,2001) dal ’72 al ’94 aumentate di circa 14 volte nel ’94  400.000 casi pari al 60-65% del totale delle patologie indennizzate nel ’98  253.000 casi 34,7% di tutti i casi di disturbi occupazionali sono associati all’effettuazione di movimenti ripetitivi o di sforzi cospicui

PATOLOGIE E DISTURBI MUSCOLOSCHELETRICI DELL’ARTO SUPERIORE CORRELATI AL LAVORO Molto comuni nella popolazione generale Origine multifattoriale: Fattori lavorativi Fattori individuali Fattori extralavorativi

ATTIVITÀ LAVORATIVE CHE RICHIEDONO L’ESECUZIONE DI MOVIMENTI RIPETITIVI DEGLI ARTI SUPERIORI Igienisti dentali Imbianchino Cassiere Cuoco Addetto alle pulizie Carpentiere Falegname Musicista Barbiere Macellazione Confezionamento pacchi Inscatolamento Assemblaggio Cucitura a macchina Levigatura

FATTORI DI RISCHIO OCCUPAZIONALI Esposizione a freddo Compressioni di strutture anatomiche Strumenti di lavoro non ergonomici Uso di guanti inadeguati Uso di utensili per dare colpi (mazza/martello) Inesperienza lavorativa Movimenti con elevata ripetitività e alta frequenza Uso di forza Posture scorrette Movimenti articolari estremi Pause troppo brevi/assenti Mancanza di rotazione Vibrazioni

FATTORI PSICOSOCIALI Connessi all’attività lavorativa, personali o relazionali: Complessità ed interesse per il lavoro Carichi, pressioni e vincoli lavorativi Attenzione richiesta Rapporti tra colleghi/superiori: collaborazione, aspettative e prospettive

FATTORI DI RISCHIO INDIVIDUALI NON OCCUPAZIONALI Traumi e fratture pregresse Patologie croniche osteoarticolari Patologie metaboliche (diabete) Gravidanza Attività domestiche Hobbies (sport) Sesso Età Caratteristiche antropometriche Condizione psicologica Stato ormonale

DISTURBI E PATOLOGIE DELL’ARTO SUPERIORE Possono manifestarsi con sintomi più o meno specifici, talora non accompagnati da segni clinici (disturbo) oppure mediante una patologia ben definita (tendinite, epicondilite, sindrome del tunnel carpale ecc.) Colpiscono diverse regioni dell’arto superiore Insorgenza graduale

DISTURBI Disturbi muscolari Disturbi articolari Arriva ai muscoli meno sangue del necessario Disturbi articolari I nervi ed i tendini si infiammano Disturbi articolari e muscolari Mani, polsi, avambracci, gomiti, braccia e spalle

DISTURBI Formicolii agli arti superiori Alterazioni della cute Riduzione: della funzione motoria (negli stadi più avanzati) della sensibilità cutanea Formicolii agli arti superiori Alterazioni della cute

PATOLOGIE SINDROME DEL TUNNEL CARPALE Sindrome conseguente a compressione del nervo mediano a livello del canale del carpo che determina la comparsa di disturbi sensitivi e motori nel corrispondente territorio di innervazione Sintomatologia: formicolii,  sensibilità, pesantezza alle dita, impaccio al movimento

EZIOPATOGENESI SINDROME DEL TUNNEL CARPALE Cause locali: microtraumi ripetuti, fratture/anomalie ossa carpali, ispessimento legamento trasverso del carpo, cisti e tenosinoviti dei tendini mm flessori delle dita, edema o emorragie intracanalicolari, deformità ossea post-traumatica Cause sistemiche: diabete, emodialisi, amiloidosi, ipotiroidismo, artrite-reumatoide, collagenopatie, gravidanza, menopausa Fattori antropometrici: dimensioni del polso, obesità

Infiammazione dei tendini dei flessori delle dita della mano PATOLOGIE TENDINITE DEI FLESSORI DELLE DITA DELLA MANO Infiammazione dei tendini dei flessori delle dita della mano (DITO A SCATTO) SINTOMATOLOGIA: dolore difficoltà ad eseguire alcuni movimenti con le mani

PATOLOGIE EPICONDILITE SINTOMATOLOGIA: dolore gonfiore al gomito Infiammazione dei tendini del gomito (GOMITO DEL TENNISTA) SINTOMATOLOGIA: dolore gonfiore al gomito

PATOLGIE TENDINITE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI SINTOMATOLOGIA: Infiammazione dei tessuti della spalla (tedinite, borsite) SINTOMATOLOGIA: dolore a riposo e durante i movimenti

DATI UEWRMSDs INAIL Dal 1996 al 2000 Denunce di malattie professionali da 136 a 1550 Riconoscimenti da 10 a 990

PREVENZIONE Controllo dei Fattori di Rischio Interventi di tipo impiantistico strutturale  automatizzazione, progettazione dei posti di lavoro, scelta degli strumenti di lavoro Interventi sull’organizzazione del lavoro  procedure aziendali, durata del ciclo, programmazione di pause, turnazione e rotazione Interventi sulle metodologie di svolgimento delle attività Educazione sanitaria Sorveglianza Sanitaria  Servizio Sanitario Aziendale Devono essere considerate complementari tra loro e pertanto per una corretta prevenzione intraprese tutte

D.Lgs.626/’94 Art. 3 Misure generali di tutela La prevenzione deve essere programmata iniziando con la progettazione e la realizzazione di “condizioni tecniche produttive ed organizzative”… …”nel rispetto dei principi ergonomici” Tali attività sono sotto la responsabilità del Datore di Lavoro e rientrano tra le Sue “normali” attività di controllo

VALUTAZIONE DEL RISCHIO Per stabilire la priorità degli interventi di prevenzione è necessario valutare il rischio presente nelle attività lavorative È un obbligo di legge ed è sotto la responsabilità del Datore di Lavoro (D.Lgs 626/’94) La Valutazione del Rischio viene svolta da tecnici opportunamente istruiti  GRUPPI DI LAVORO (progettisti, servizio di prevenzione e protezione, responsabili tecnici)

IDENTIFICAZIONE E PRIMO INQUADRAMENTO DEI RISCHI Compiti a cicli della durata uguale o inferiore a 15 sec. per almeno 4 h complessivamente nel turno Compiti a cicli, indipendentemente dalla durata, per circa tutto il turno Uso ripetuto di forza (almeno 1 volta/5 min.): maneggiare oggetti che pesano più di 2,5 Kg maneggiare con pollice e indice oggetti che pesano più di 900 gr usare attrezzi che richiedono uso di forza Presenza ripetuta di posizioni o movimenti estremi: braccia sollevate polso deviato o movimenti rapidi o azioni con colpi (uso della mano come attrezzo) Uso prolungato di strumenti vibranti (mole, frese, martelli pneumatici etc)

VALUTAZIONI DI II LIVELLO CARATTERISTICHE DELLE CHECKLIST Basso costo, facilità di apprendimento e rapidità d’uso Applicabilità a tutti gli aspetti della vita lavorativa Ripetibilità delle misure Assenza di interferenze con l’attività lavorativa da analizzare Elevata validità e sensibilità Codificabilità dei dati per la memorizzazione e le analisi

VALUTAZIONI DI II LIVELLO Gli elementi che i metodi consentono di approfondire sono: Identificare i compiti lavorativi che prevedono movimenti ripetitivi Descrizione e quantificazione, per ciascun ciclo rappresentativo, dei fattori di rischio principali e complementari Valutare la presenza, la durata e la sequenza nell’ambito delle attività lavorative, dei periodi di recupero Esprimere una valutazione sintetica del rischio calcolando un indice di rischio numerico che integra e riassume il contributo al rischio complessivo determinato dai singoli fattori di rischio La compilazione delle checklist prevede l’osservazione delle attività lavorative direttamente sul posto di lavoro o mediante videoregistrazione

CHECKLIST DI KEYSERLING (1993) Strumento di valutazione rapido e sensibile Identifica compiti lavorativi esponenti a: ripetitività sovraccarico biomeccanico localizzato sforzi posture incongrue utilizzo di strumenti Non è uno strumento diagnostico Iniziale strumento di “screening” delle postazioni lavorative

CHECKLIST OSHA Strumento preliminare per la valutazione del rischio anche da parte di personale non specializzato in ergonomia Metodo rapido di identificazione dei fattori di rischio per le UEWMSDs L’impiego della Checklist è subordinato alla presenza di segnalatori di rischio per un definito tempo nell’arco del turno: Movimenti ripetitivi Posture di lavoro fisse non supportate o incongrue Uso di strumenti vibranti Uso di forza delle mani

CHECKLIST OSHA Fattori di rischio: ripetitività, forza, postura, pressione cutanea, vibrazioni, ambiente, ritmo di lavoro In base a presenza e durata dell’esposizione a ciascun fattore viene attribuito un punteggio Se il punteggio totale è superiore a 5, il lavoro è giudicato a rischio

HAND ACTIVITY LEVEL ACGIH 2001 Focalizzato sul distretto mano, polso, avambraccio. Applicabile per compiti lavorativi costituiti da una serie di azioni o movimenti ripetitivi e simili (mono task job) per almeno 4 h al giorno Basato su un indice di livello di attività manuale (Hand Activity Level = HAL) e sul picco di forza (Peak hand force): il grafico ottenuto dalla combinazione di questi due fattori individua il livello (TLV) Previsto anche un “limite d’azione” in corrispondenza del quale è raccomandata l’adozione di strategie di prevenzione

HAND ACTIVITY LEVEL ACGIH 2001 Sono valutati su scale graduate da 0 a 10: Livello di attività manuale media (HAL) Picco di forza normalizzato (Pf) La combinazione di HAL e Pf su apposito grafico permette di individuare il livello (TLV) oltre al quale vi è evidente prevalenza di disturbi muscoloscheletrici e per il quale è indicata l’applicazione di provvedimenti ergonomici

TLV (ACGIH) 10 8 6 4 2 2 4 6 8 10 Picco di forza normalizzato 2 4 6 8 10 _____ TLV - - - Limite di Azione HAL (livello di attività manuale)

CHECKLIST OCRA Verifica in ciascun compito/postazione di lavoro il livello di esposizione a: Ripetitività Forza Postura Periodi di recupero Fattori complementari A ciascun fattore viene attribuito un punteggio (da 1 a 10) che consente di calcolare il punteggio complessivo dell’esposizione L’utilizzo è riservato ad operatori appositamente addestrati

Valutazioni di III livello METODO OCRA Applicabile a lavori ripetitivi per gli arti superiori che prevedono lo svolgimento consecutivo, per almeno 1 ora al giorno, di cicli lavorativi fra loro similari, di durata relativamente breve (pochi minuti) Procedura complessa e specialistica che consente di ottenere: livelli di esposizione dell’operatore informazioni su quali siano i fattori che incidono di più sul risultato dell’indice informazioni per fornire criteri di corretta progettazione indicazioni per il reinserimento di lavoratori già portatori di patologie dell’arto superiore L’indice che si ottiene è dato dal rapporto tra il n° di azioni tecniche svolte durante un turno lavorativo ed il corrispondente n° di azioni raccomandate determinato in funzione delle specifiche richieste di forza, postura, presenza di rotazioni, periodi di recupero e fattori complementari

Fasce di rischio Check-list vs OCRA Zone di rischio Classificazione del rischio Azioni conseguenti fino a 5 fino a 1,5 verde ottimale nessuna 5,1 - 7,5 1,6 - 2,2 giallo-verde accettabile 7,6 - 11 2,3 - 3,5 giallo borderline (molto lieve) riverifica 11,1 - 14 3,6 - 4,5 rosso-lieve lieve migliorare + sorv. sanitaria + formazione 14,1 - 22,5 4,6 - 9 rosso-medio medio migliorare + sorv. sanitaria+ formazione oltre 22,5 oltre 9 rosso-alto alto

Valutazioni di III livello METODO OREGE Quantificazione da parte del valutatore della forza con la scala di Latko (da 0 a 10) confrontata con una valutazione su scala 0-10 dell’operatore; le posizioni articolari per rachide cervicale, spalla, gomito e polso; la ripetitività anch’essa confrontata con una valutazione dell’operatore. L’indice di rischio si ottiene sommando i punteggi relativi alla forza (0-10), ripetitività (0-10), postura (0-3) e consente di individuare tre fasce di rischio: 1-8 accettabile 9-15 non raccomandato 16- 23 da evitare

Valutazioni di III livello STRAIN INDEX Strain Index (SI) = intensità dell’azione (forza) x durata dell’applicazione di forza x n° di azioni in forza (sforzi)/minuto x postura mano/polso x velocità d’esecuzione del compito x ore di lavoro/giorno Per l’interpretazione del risultato si adotta la seguente scala: SI < 3 lavori probabilmente sicuri SI <3 <7 valutazione incerta SI >7 lavori probabilmente pericolosi

CORRISPONDENZA TRA LE FASCE DI RISCHIO DEI METODI OCRA, OREGE, STRAIN INDEX Check list OCRA OREGE STRAIN INDEX Fascia rischio Fino a 5 Fino a 8 Fino a 3 Verde = R ottimale 5,1 - 7,5 / Giallo-verde = R accettabile 7,6 – 11 Giallo = R molto lieve 11,1 – 14 Rosso lieve = R lieve 14,1 - 22,5 9-15 3-7 Rosso medio = R medio oltre 22,5 >15 >7 Rosso alto = R elevato

QUANTIFICAZIONE IN % DEL DIVERSO PESO ATTRIBUITO AI SINGOLI FdR Check-list OCRA OREGE Strain index FdR % Forza 40 43 Intensità e durata dello sforzo 62,7 Ripetitività 10 Sforzi/min 19,6 Postura 18,3 13 11,7 T di recupero Durata turno 5,8 F complementari 8,3

VALUTAZIONI DI FORZA E RIPETITIVITA’ DEI LAVORATORI Osservate sopravalutazioni di questi Fattori di Rischio da parte dei lavoratori Meglio accompagnare la scala fornita ai lavoratori da tabella esplicativa degli indici numerici

METODO OREGE Dà più rilievo ai fattori forza e ripetitività (scala da 0 a 10) rispetto alla postura (scala da 0 a 3) e consente l’analisi del rischio biomeccanico a più segmenti (spalla, gomito, polso-mano e rachide cervicale)

CONFRONTO TRA METODI I metodi forniscono risultati sovrapponibili in situazioni a Rischio ben definito (elevato o assente) Dimostrate differenze significative in situazioni a Rischio intermedio soprattutto quando esistono fattori di rischio preponderanti

CONFRONTO TRA METODI Anche nelle postazioni a rischio concordante, i fattori di maggior rischio che determinano l'entità dell'indice non sono sempre sovrapponibili I diversi metodi di valutazione non sono in grado di evidenziare in modo ripetibile ed univoco, gli aspetti critici del sovraccarico biomeccanico dell'arto superiore

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE Tutti i metodi propongono di risolvere un problema multifattoriale di incerta definizione riconducendolo esclusivamente ad una sintesi di 4 (o poco più) fattori per derivare un indice "risolutivo" e sintetico definitivo

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE Non sono a tutt’oggi disponibili singoli metodi standardizzati e validati Non sono stati accertati valori condivisi di accettabilità per i singoli fattori di rischio (ripetitività, pause compensatorie, postura, forza, fattori complementari)

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE Nell’applicazione dei metodi ad indice sintetico è importante non utilizzare acriticamente l’indice, ma considerare tutti gli elementi analitici di valutazione del carico dei diversi segmenti dell’arto superiore La maggior parte dei metodi di valutazione è stata studiata per analizzare compiti altamente ripetitivi e di breve durata, sono difficilmente applicabili in situazioni diverse

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE È opportuno l’utilizzo di metodi diversi al fine di un’adeguata analisi dell’esposizione di situazioni presunte a rischio Anche applicando più metodi contemporaneamente, tuttavia, risulta fondamentale una valutazione analitica successiva dei diversi fattori di rischio per non incorrere in gravi errori di interpretazione

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE METODI DI VALUTAZIONE E PROBABILITÀ PATOLOGIA Secondo alcuni autori (es di OCRA) è possibile predire attraverso il calcolo dell’indice la probabilità di insorgenza di casi di UE WMSDs Secondo altri autori sono necessarie ulteriori ricerche e validazioni (Kilbom 1999, Spielhoz 2001)

Associazione tra disturbi dell’arto sup e FdR lavorativo (NIOSH 1997) Parte dell'arto superiore a rischio e fattore di rischio Forte evidenza di associazione Evidenza di associazione Insufficiente evidenza di associazione Collo/Spalla/ collo Ripetitività   X Forza Postura incongrua Vibrazioni Spalla Gomito Combinazione dei vari fattori

Associazione tra disturbi dell’arto sup e FdR lavorativo (NIOSH 1997) Parte dell'arto superiore a rischio e fattore di rischio Forte evidenza di associazione Evidenza di associazione Insufficiente evidenza di associazione Mano-polso, S. del tunnel carpale   Ripetitività X Forza Postura incongrua Vibrazioni Combinazione dei vari fattori Mano-polso, tendinite Mano-polso, S da vibrazioni

FATTORI DI RISCHIO CCUPAZIONALI: DIMENSIONI (Rep Ag Bilbao,99) Variabili Grandezza Ripetitività Durata Forza Forza generata ed applicata Frequenza di applicazione Tempo in cui la forza è applicata Postura Angolo dell’articolazione Frequenza Tempo in cui è mantenuta Movimento Velocità, accelerazione Frequenza del movimento Tempo di esposizione al movimento Vibrazioni Accelerazione Vibrazione Tempo di esposizione a vibrazioni