Report PASSI Puglia 2008 primo semestre 2009 Roma, 17 dicembre 2009

Il Report PASSI Puglia presenta i risultati ottenuti dalla elaborazione di 1833 interviste effettuate dallinizio del 2008 al 30 giugno 2009 Questa insolita finestra temporale è stata necessaria perché nella ASL Foggia il Sistema è entrato a regime solo dallinizio del 2009 Foggia 226 Lecce 516 Brindisi 532 Taranto 530 BAT 512 Bari 517

2.Possiamo utilizzare i risultati del PASSI per stimare nella popolazione regionale la Proporzione e il Numero di Eventi Attribuibili a determinati fattori di rischio ovvero per calcolare degli indicatori di impatto sulla salute immediatamente percepibili dal decisore regionale e utilizzabili per la pianificazione di interventi in sanità pubblica. 1.Avendo a disposizione i dati di un arco temporale di 18 mesi possiamo iniziare a utilizzare le potenzialità del PASSI come sistema di sorveglianza per monitorare landamento dellattuazione dello screening mammografico in Puglia e quindi valutare levoluzione nel tempo di: Estensione dello screening Copertura della Mammografia Dopo lesperienza della preparazione del Report regionale, due possibili estensioni dellutilizzo dei dati raccolti dal Sistema PASSI sono alla nostra attenzione e rappresentano loggetto di questa presentazione.

Estensione dello screening mammografico

In Puglia lattività di screening è iniziata a giugno 2007 Rapporto ONS 2008 Nella realtà lo screening organizzato si va gradualmente estendendo sul territorio regionale e sovrapponendo/sostituendo ad attività di prevenzione individuale e di programmi precedentemente avviati. E quindi una situazione in rapida evoluzione in cui è importante rilevare gli effettivi cambiamenti dellattività di prevenzione del cancro della mammella che si vanno stabilendo nel territorio regionale

Con il termine estensione si indica la percentuale di donne interessate da progetti di screening mammografico rispetto alla popolazione femminile residente, per la fascia di età bersaglio (50-69 anni). Lestensione teorica rappresenta la quota di popolazione residente in zone in cui è attivo un programma di screening organizzato. In Puglia i Centri screening non sono ancora attivi in tutto il territorio regionale. Nel 2008 lestensione teorica (rapporto -popolazione servita dai Centri- rispetto a -popolazione regionale-) può essere stimata pari all83% Lestensione effettiva rappresenta invece la quota di donne che risulta avere ricevuto effettivamente un invito nellanno in esame Definizioni (Rapporto ONS)

Estensione effettiva PASSI - ONS 2) Inviti – Inviti inesitati Popolazione bersaglio Inviti – Inviti inesitati Popolazione residente in Puglia* 3) Dati flusso ONS 1) Percentuale intervistate 50-69enni che hanno riferito di aver ricevuto la lettera di invito negli ultimi due anni PASSI Per la confrontabilità con il PASSI si sono considerati i dati di tutto il i dati del primo semestre 2009 moltiplicati per due

Estensione effettiva PASSI - ONS 2) Inviti – Inviti inesitati Popolazione bersaglio Inviti – Inviti inesitati Popolazione residente in Puglia* 3) Dati flusso ONS 1) Percentuale intervistate 50-69enni che hanno riferito di aver ricevuto la lettera di invito negli ultimi due anni PASSI

Estensione Effettiva 2008 e primo semestre 2009 Per il PASSI lestensione dello screening mammografico in Puglia è pari al 15%, per lONS (Popolazione Puglia) è nettamente più alta: 39%. In parte questa differenza dipende dal fatto che La percentuale rilevata dal PASSI è una media della estensione dello screening misurata ogni mese dallinizio del 2008 al 30 giugno 2009 Il risultato ONS è stato stimato considerando tutti gli inviti mandati nel 2008 e nei primi sei mesi del E quindi lestensione raggiunta alla fine del periodo considerato

Estensione Effettiva 2008 e primo semestre 2009 Nella ASL Taranto il valore rilevato indica il sostanziale mancato avvio dello screening. Nella ASL Bari (25%) e soprattutto nella ASL BAT (39%) la percentuale di donne raggiunte dallinvito è più alta di quella rilevata nelle altre ASL.

MONITORAGGIO Estensione 2008 vs Estensione p.s In Puglia lestensione stimata dal PASSI sale dal 12% nel 2008 al 23% nel 2009, un risultato più vicino a quello stimato con i dati ONS (40% nel 2009). Pur tenendo presente lintervallo di confidenza della stima PASSI, persiste una differenza che, considerando i soli dati 2009, non può essere attribuita al fattore precedentemente indicato.

Una possibile interpretazione della differenza tra le due stime è che non tutti gli inviti recapitati allindirizzo e non restituiti (rilevazione ONS) raggiungano realmente e siano effettivamente letti dal destinatario (rilevazione PASSI). MONITORAGGIO Estensione 2008 vs Estensione p.s. 2009

I dati del 2009 relativi alle singole ASL sono notevolmente imprecisi. Tuttavia consentono di rilevare che: lo screening mammografico si è avviato nel 2009 a Brindisi e Lecce a Taranto lattività del Centro è tuttora ferma nella ASL BAT linvio delle lettere si va consolidando come attività a regime mentre è possibile che per Bari siano insorte difficoltà MONITORAGGIO Estensione 2008 vs Estensione p.s. 2009

Copertura della Mammografia

Copertura 2008 e primo semestre 2009 In Puglia, circa il 51% delle donne 50-69enni intervistate ha riferito di aver effettuato una Mammografia - in assenza di sintomi - nel corso degli ultimi due anni. La copertura stimata è al di sotto del livello di copertura ritenuto accettabile (60%), ed è nettamente più bassa del livello considerato desiderabile (75%).

Copertura 2008 e primo semestre 2009 Nelle ASL Brindisi, BAT e Bari la copertura stimata è più alta e supera di poco il livello accettabile. Molto bassa è risultata la copertura nelle ASL Lecce e Taranto

In Puglia la copertura stimata dal PASSI passa dal 48% nel 2008 al 55% nel Le stime riferibili alle singole ASL sono piuttosto imprecise, ma suggeriscono un diffuso incremento, con lunica eccezione della ASL BAT, della percentuale di donne sottoposte a Mx preventiva. MONITORAGGIO Copertura 2008 vs Copertura p.s. 2009

Nel sistema PASSI rientrano nel programma di screening organizzato tutte quelle donne che hanno fatto una mammografia negli ultimi due anni senza pagare, mentre si parla di programma di prevenzione individuale nel caso in cui le donne abbiano effettuato una mammografia negli ultimi due anni pagando il ticket o lintero costo dellesame. In realtà diverse mammografie possono essere eseguite gratuitamente anche al di fuori di un programma di screening organizzato ed è plausibile che questo accada con maggiore frequenza nelle regioni come la Puglia dove il programma di screening organizzato è iniziato da poco. I risultati ottenuti dal PASSI tendono, pertanto, a sovrastimare la percentuale di esami fatti nellambito dello screening organizzato e a sottostimare quella relativa alla prevenzione individuale. Screening organizzato – Prevenzione individuale

Screening Organizzato - Prevenzione Individuale 2008 e primo semestre 2009 In Puglia il PASSI stima che il 24% delle donne 50-69enni abbia effettuato una Mx preventiva nellambito dello screening organizzato. I dati ONS indicano una prevalenza più bassa, pari al 15% (popolazione Puglia)

Screening Organizzato - Prevenzione Individuale 2008 e primo semestre 2009 In Puglia il PASSI stima che il 24% delle donne 50-69enni abbia effettuato una Mx preventiva nellambito dello screening organizzato. I dati ONS indicano una prevalenza più bassa, pari al 15% (popolazione Puglia)

Copertura (%) BABATBRLEPugliaTA Organizzato Prev Individuale MONITORAGGIO Screening Organizzato 2008 vs. Screening Organizzato p.s In Puglia le Mx effettuate come screening organizzato passano dal 22% nel 2008 al 29% nel La quota di prevenzione individuale resta sostanzialmente stabile

Copertura (%) BABATBRLEPugliaTA Organizzato Prev Individuale Analizzando il dato per ASL (con cautela per limprecisione della stima) si rileva in generale un incremento della percentuale di Mx effettuate come screening organizzato. Nelle ASL Bari e Lecce è aumentata anche la quota di Mx ascrivibile alla prevenzione individuale. Laumento delle Mx come screening organizzato nella ASL Taranto non è interpretabile visto che in questa ASL lo screening non è iniziato

Indicatori Alternativi per lindividuazione delle Mx-Screening Si potrebbero considerare Mx-Screening la quota di Mx effettuate da donne che riferiscono che la lettera ha avuto influenza positiva (abbastanza-molta) nella decisione di sottoporsi a questo esame Dati 2008 – primo semestre 2009 Con questo indicatore le Mx-Screening effettuate in Puglia scendono di molto (8%). Anche considerando lintervallo di confidenza (6%-11%) questa stima resta inferiore rispetto a quella ottenuta con i dati ONS

Se si considerassero Mx-Screening la quota di Mx in cui la lettera ha avuto uninfluenza (poca-abbastanza-molta) nella decisione di sottoporsi allesame … le Mx-Screening stimate dal PASSI in Puglia diventano il 10% (8%-13%), un valore abbastanza vicino a quello stimato con i dati ONS. Nelle singole ASL le Mx-Screening sarebbero effettuate da una donna su quattro nella ASL BAT e da circa una su dieci nelle ASL Bari, Brindisi e Lecce

Conclusioni 1 Il sistema di sorveglianza PASSI è uno strumento molto interessante e utile per monitorare i cambiamenti nellattività di prevenzione del cancro della mammella dovuti alla recente introduzione in Puglia dello screening organizzato. Pur con dati incompleti e più imprecisi per lanno in corso, il confronto preliminare dei risultati dellanalisi dati del 2008 e del primo semestre 2009 dà alcuni importanti riferimenti: In Puglia lestensione dello screening mammografico e la percentuale di Mx-Screening mostrano il segnale di un incremento. In alcune ASL (BAT e Bari) lo screening si è avviato nel 2008 e, almeno nella BAT, si consolida nel In altre (Lecce e Brindisi) lo screening è iniziato nel Nella ASL Taranto lo screening non è ancora iniziato mentre i risultati appaiono ancora incerti nella ASL Foggia

Lestensione dello screening organizzato misurata dal PASSI è determinata dalla prospettiva del ricevente del messaggio, un modo probabilmente più adatto a rilevare leffettiva diffusione del programma. Lindicatore utilizzato dal PASSI per individuare le Mx-Screening è scarsamente utilizzabile nella realtà pugliese e probabilmente anche in altri contesti dove lo screening organizzato ha un impianto recente. Un indicatore alternativo, ricostruibile dal questionario in uso combinando linformazione sulla Mx con linfluenza della lettera, potrebbe rivelarsi uno strumento più appropriato. In alternativa si potrebbe ipotizzare lintroduzione nel questionario di una domanda più diretta e specifica per individuare le Mx-Screening: Ha fatto la mammografia in seguito alla lettera del Centro screening? Per monitorare landamento dello screening a livello di ASL è sicuramente auspicabile aumentare il numero delle interviste. Lincremento della frazione di campionamento nello strato delle donne 50-69enni potrebbe corrispondere a tale necessità

Indicatori di Impatto

Il Sistema PASSI consente di stimare la prevalenza nella popolazione di diversi fattori di rischio: prevalenza di fumatori, consumo di alcol, obesità, sedentarietà. Da queste prevalenze è possibile stimare, con pochi altri dati, la proporzione e il numero di casi o di decessi attribuibili a una specifica malattia nella popolazione regionale. Lo scopo è quello di mettere a disposizione un quadro più chiaro della dimensione del problema, traducendo in una misura immediatamente percepibile limpatto sulla salute di una popolazione connesso alla diffusione di un fattore di rischio. Inoltre, la stima della diminuzione della proporzione e del numero di casi ottenibile dalla riduzione della prevalenza di un fattore di rischio potrebbe essere un obiettivo di salute facile da comunicare, unespressione valutabile del guadagno di salute associato a un intervento, utilizzabile in sede di pianificazione sanitaria.

Utilizzando i risultati del PASSI e i dati di mortalità della Puglia è stata stimata la mortalità attribuibile al fumo di tabacco. Il calcolo è semplificato dalla libera accessibilità sul web del SAMMEC, un software messo a disposizione dal CDC ( di ampio utilizzo per calcolare questo tipo di stime. Per i calcoli il SAMMEC richiede soltanto: la prevalenza di fumatori ed ex-fumatori per sesso e due classi di età, e 65+ Il numero di morti dovuti a 19 cause fumo-correlate divise per sesso e classi di età quinquennali da 35 anni in su. la speranza di vita per sesso e classi di età della popolazione in studio.

Malignant NeoplasmsMaleFemaleTotal Lip, Oral Cavity, Pharynx Esophagus38745 Stomach Pancreas Larynx83588 Trachea, Lung, Bronchus Kidney and Renal Pelvis350 Urinary Bladder Acute Myeloid Leukemia17118 Subtotal Morti attribuibili al Fumo (PASSI - SAMMEC) Prevalenza fumatori PASSI Puglia / Mortalità Si stimano in Puglia circa 2100 decessi allanno per nove tipi di neoplasia causati dallabitudine al fumo. Di questi circa nove su dieci riguardano i maschi e tre su quattro sono tumori del polmone

Cardiovascular Diseases MaleFemaleTotal Ischemic Heart Disease Other Heart Disease Cerebrovascular Disease Atherosclerosis Aortic Aneurysm Other Arterial Disease82 10 Subtotal Respiratory Diseases Pneumonia, Influenza Bronchitis, Emphysema Chronic Airway Obstruction Subtotal In Puglia altri 2700 decessi allanno attribuibili al fumo sono per metà dovuti a malattie cardiovascolari e per metà a malattie respiratorie. In totale si può stimare che ogni anno in Puglia le morti attribuibili al fumo ammontino a 4800.

Malignant NeoplasmsMaleFemaleTotal Lip Oral Cavity Pharynx Esophagus Stomach Pancreas Larynx Trachea Lung Bronchus Kidney and Renal Pelvis5760 Urinary Bladder Acute Myeloid Leukemia Subtotal Anni potenziali di vita persi (YPLL) attribuibili al Fumo (PASSI - SAMMEC) Prevalenza fumatori PASSI Puglia / Mortalità Speranza di vita ISTAT Puglia 2006 Circa 35 mila anni di vita potenziali si perdono in Puglia a causa del fumo per malattie neoplastiche. La gran parte interessano i maschi e sono dovuti a morti per tumore del polmone

Cardiovascular DiseasesMaleFemaleTotal Ischemic Heart Disease Other Heart Disease Cerebrovascular Disease Atherosclerosis Aortic Aneurysm Other Arterial Disease Subtotal Respiratory Diseases Pneumonia Influenza Bronchitis Emphysema Chronic Airway Obstruction Subtotal Circa 20 mila anni di vita si perdono ogni anno in Puglia a causa del fumo per malattie cardiovascolari e 13 mila per malattie respiratorie. In totale ogni anno in Puglia gli anni di vita persi a causa del fumo ammontano a 67 mila.

Un obiettivo di salute che si proponga di ridurre del 10% la prevalenza dei fumatori nella fascia di età quanti morti risparmierebbe ogni anno in Puglia? MaleFemaleTotal Malignant Neoplasms Cardiovascular Disease Respiratory Disease6511 Total Il guadagno di salute associato a tale intervento è stimato pari alla riduzione di circa 120 decessi allanno Obiettivo di Salute (PASSI - SAMMEC)

corrispondenti a circa 3500 anni di vita guadagnati allanno MaleFemaleTotal Malignant Neoplasms Cardiovascular Disease Respiratory Disease Total

La stima dei morti attribuibili effettuata dal SAMMEC ha diverse approssimazioni: I fumatori sono considerati ununica entità senza tener conto del numero di sigarette fumate, della durata dellesposizione ecc. Per gli ex-fumatori non si tiene conto del tempo trascorso dalla cessazione dellesposizione I rischi relativi imposti dal programma derivano da un vasto studio di coorte (Cancer Prevention Study II) i cui risultati sono generalizzati a situazioni molto diverse da quella americana. La prevalenza dei fumatori può aiutare a prevedere limpatto del fumo sulla mortalità osservabile molti anni dopo (20 anni nel caso dei tumori), mentre non è validamente correlabile ai dati di mortalità correnti. Per lo stesso motivo i guadagni di salute ottenuti da un intervento che riduca i fumatori sono realmente sperimentabili molti anni dopo Conclusioni 2

Nonostante tali limiti le stime della mortalità attribuibile ottenibili applicando differenti approcci metodologici sono molto simili e danno sostegno reciproco alla validità dei risultati. Si ritiene in generale che le stime ottenute con il metodo applicato dal SAMMEC siano abbastanza affidabili e in grado di fornire informazioni capaci di delineare in modo sufficientemente accurato limpatto sulla salute dovuto alla prevalenza di un fattore di rischio nella popolazione. La mortalità attribuibile potrebbe essere un utile complemento alla rilevazione effettuata dal Sistema PASSI ed inoltre consentirebbe di esprimere quantitativamente i guadagni di salute attesi dallattuazione di un intervento di sanità pubblica che si proponga di ridurre la prevalenza di un fattore di rischio. Benché il metodo del SAMMEC sia concretamente implementato solo per la mortalità attribuibile al fumo, ci sono esperienze di applicazione ad altre condizioni monitorate dal PASSI: sedentarietà, ipertensione, obesità, consumo di alcol e … per gli screening?

Grazie Il Gruppo PASSI della Puglia Disegni di Beppe Giacobbe