Caratterizzazione delle disuguaglianze in sanità pubblica: l’esempio del percorso nascita Michele Grandolfo Reparto Salute della donna e dell’età evolutiva Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute Istituto Superiore di Sanità E-mail: michele.grandolfo@iss.it - Tel: 06 49904309/11 - Fax: 06 49904310

AIE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA La sanità pubblica ha ragione di essere se, e soltanto se, riduce gli effetti sulla salute delle disuguaglianze sociali. Riconoscere nei determinanti sociali le “cause dietro le cause” implica assumere un modello sociale di salute in alternativa al modello biomedico.

AIE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA Ma i determinanti sociali sono “dicibili” solo dalle persone e compito e responsabilità degli operatori sociosanitari è aiutare le persone ad esprimerli (primo momento di empowerment). Perché si attivi il processo è necessario un sistema relazionale caratterizzato da: gentilezza, rispetto, empatia, compassione ed umiltà (competenze professionali e non opzioni etiche). Da ciò discende la necessità di assumere un modello di “welfare” basato sulla partecipazione e sull’empowerment, in alternativa al modello paternalistico direttivo. Nella promozione della salute, intesa come empowerment, questi assunti paradigmatici sono essenziali, in quanto le competenze di partenza differiscono per condizione sociale.

AIE Promozione della salute come empowerment ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA Promozione della salute come empowerment Nel campo della salute della donna si ha una condizione privilegiata per la promozione della salute: La donna, settore forte della popolazione, ha responsabilità di cura della famiglia e, quindi, è pilastro della società; Investire sull’empowerment delle donne produce il massimo valore aggiunto, per la donna stessa e per la famiglia di cui ha responsabilità di cura. La salute della donna e dell’età evolutiva sono cartina di tornasole della qualità di un sistema sociosanitario e testimoniano più efficacemente la qualità dei modelli di welfare assunti e dei modelli di salute che li sottendono.

AIE Nel percorso nascita: ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA Nel percorso nascita: Le donne che esprimono la ineguagliata ed ineguagliabile potenza creativa sono stimolate a riflettere sui vissuti quotidiani (dall’alimentazione alle relazioni affettive, dalla procreazione consapevole alle responsabilità di cura) in corrispondenza al più formidabile e straordinario processo di cambiamento: l’investimento in termini di promozione della salute può avere la più alta resa.

AIE Nella generalità dei casi, la nascita è un evento fisiologico: ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA Nella generalità dei casi, la nascita è un evento fisiologico: la donna va sostenuta nello sviluppo delle sue consapevolezze e competenze per avere il pieno controllo del proprio stato (Promozione della salute - Carta Di Ottawa, 1986). L’eventuale evoluzione patologica richiede un intervento appropriato secondo le prove scientifiche consolidate. In ogni caso deve essere sempre valorizzata la competenza della donna nella gestione del suo stato, in particolare per quanto attiene la valutazione “partecipata” del rischio. Nella realtà del nostro Paese si è in presenza di un clamoroso incremento di pratiche diagnostiche e terapeutiche invasive, oltre ogni ragionevole livello consolidato dall’evidenza scientifica, il tutto giustificato dalla supposta esigenza della gestione del rischio, a partire dall’assunzione che ogni gravidanza e parto sono pericolosi, tali da richiedere il livello più intensivo delle cure. Con tale approccio direttivo si è ottenuto il risultato di espropriare le donne della loro capacità di controllo sul loro stato, nell’evenienza della loro vita in cui si esprime al massimo livello la loro potenza creativa, per cui si otterrebbe il massimo valore aggiunto se, al contrario, si privilegiasse il modello della promozione della salute.

AIE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA Se le donne vengono sollecitate a delegare, a subire le decisioni, a sentirsi incompetenti e inadeguate, non ci si deve meravigliare che non siano disposte ad accettare il danno, quando accade. L’osservato eccesso di medicalizzazione si associa a una scarsa disponibilità da parte dei professionisti a dedicare tempo e impegno nell’attività di informazione, counselling e sostegno in relazione ai vari aspetti che caratterizzano un evento tanto importante nella vita delle donne, delle famiglie e della comunità. Un esempio clamoroso e paradigmatico è la scarsa promozione e il modesto sostegno dell’allattamento materno. L’avvio e il proseguimento dell’allattamento al seno è una evidente conseguenza di un’ efficace azione di empowerment. Pertanto la prevalenza di bambini allattati al seno in modo esclusivo o completo a 3 e 6 mesi rappresenta il migliore indicatore sintetico della qualità complessiva dell’assistenza nel percorso della nascita.

AIE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA L’approccio alternativo, di promozione e sostegno, parte dall’assunzione che la donna è competente e viene coinvolta nelle decisioni; l’ostetrica è sufficiente a promuovere la fisiologia, l’ostetrica segue in autonomia gravidanze e parti normali, il medico specialista interviene nella gestione del rischio, secondo le modalità consolidate dall’evidenza scientifica.

Abitudine al fumo prima e durante la gravidanza AIE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA Abitudine al fumo prima e durante la gravidanza (indagine ISS 1996) 27 30,8 28,3 14,3 13,8 5 10 15 20 25 30 35 Nord Centro Sud Prima Durante

AIE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA Percentuale di donne che hanno ripreso a fumare dopo il parto in funzione del tipo di allattamento - (Indagine ISS 1996) 10 20 30 40 50 60 seno misto artificiale 11.2 23.1 49.7 Fonte: Grandolfo M, Spinelli A, Medda E, Donati S, Baglio G. Stima della prevalenza dell’abitudine al fumo prima e durante la gravidanza ed effetti sul neonato. Riunione AIE, Napoli 2002

AIE Dal rapporto CEDAP 2006 Emilia Romagna ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA Dal rapporto CEDAP 2006 Emilia Romagna Prima visita >=12 settimane (%) Istruzione cittadinanza <=medinf 21.0 straniera 29.3 laurea 9.9 italiana 10.1 <4 visite in gravidanza (%) Istruzione % cittadinanza % <=medinf 7.9 straniera 11.3 laurea 2.5 italiana 2.4 Con almeno una indagine prenatale (%) anni anni Istruzione <=35 >35 cittadinanza <=35 >35 <=medinf 11.5 55.1 straniera 4.3 26.5 laurea 24.6 62.3 italiana 24.6 65.5

AIE Risultati Scarsità delle informazioni ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA Risultati Scarsità delle informazioni (ma l’ostetrica e il consultorio familiare lavorano meglio) (punteggio massimo:7 - numero di argomenti su cui si è chiesto un giudizio di adeguatezza sulle informazioni ricevute) (indagine ISS, 2002)

AIE Risultati I Consultori familiari lavorano meglio ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA Risultati I Consultori familiari lavorano meglio (punteggio massimo: 10) Il POMI assegna ai CF il compito di offrire attivamente i corsi (indagine ISS, 2002)

AIE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA Fattori associati all’uso della contraccezione alla ripresa dei rapporti sessuali Fattore Età ≤29 30-34 ≥35 Istruzione ≤media inferiore ≥media superiore Parità Primipara Pluripara Professionista Ginecologo privato Ginecologo priv./osp. Ginecologo pubblico Ostetrica Consultorio familiare Informazioni contracc. No Sì Uso contracc. % 74.5 73.8 71.9 70.2 75.6 72.7 74.2 73.0 73.2 74.1 74.3 75.9 69.7 76.7 Totale N 2167 2757 2080 2792 4212 3448 3556 1873 3408 1160 152 411 3225 3779 ORgr 1 0.96 0.88 1.32 1.08 1.01 1.06 1.07 1.18 1.43 ORagg 1 0.91 0.80 1.35 1.20 1.02 1.14 1.06 1.21 1.42 95% CL 0.79-1.04 0.69-0.92 1.21-1.51 1.07-1.34 0.90-1.16 0.96-1.35 0.73-1.55 0.94-1.56 1.27-1.58 P 0.15 0.00 0.71 0.14 0.75 (indagine ISS, 2002)

AIE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA Fattori associati alla tempestività della prima vaccinazione (<90 gg) Fattore Età ≤29 30-34 ≥35 Istruzione ≤media inferiore ≥media superiore Parità Primipara Pluripara Professionista Ginecologo privato Ginecologo priv./osp. Ginecologo pubblico Ostetrica Consultorio familiare Informazioni adeguate nelle tre occasioni No Sì 1° vacc<90gg. % 57.4 60.1 60.3 57.1 60.8 62.4 56.3 58.6 60.9 54.4 67.6 60.5 59.0 73.3 Totale N 2078 2619 1998 2668 4027 3314 3381 1797 3246 1119 148 385 6530 165 ORgr 1 1.12 1.13 1.16 0.78 1.10 0.84 1.47 1.08 1.91 ORagg 1 1.17 1.24 1.09 0.76 1.11 0.88 1.44 1.14 1.76 95% CL 1.03-1.31 1.09-1.42 0.98-1.20 0.68-0.84 0.98-1.24 0.76-1.02 1.01-2.07 0.91-1.43 1.24-2.49 P 0.01 0.00 0.11 0.09 0.10 0.04 0.26 (indagine ISS, 2002)

AIE Fattori associati alla frequenza ai corsi di preparazione ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA Fattori associati alla frequenza ai corsi di preparazione alla nascita (indagine ISS, 2002) F attore N.Cpn % N. totale ORgr ORagg. L.C.(95%) p si ISTRUZIONE <=medinf 530 18.3 2891 1 >=medsup 1678 38.4 4375 2.77 2.00 1.77 - 2.25 <0 .001 OCCUPAZIONE occupata 1626 40.1 4051 1 casalinga 582 18.1 3215 0.33 0.48 0.43 - 0.54 <0.001 RESIDENZA Nord 578 37.6 1537 1 Centro 1365 39.3 3478 1.07 1.14 1.00 - 1.29 <0.05 Sud 265 11.8 2251 0.22 0.30 0.25 - 0.36 <0.001

Percentuale di parti con TC, Italia 2006 (dati preliminari) AIE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA Percentuale di parti con TC, Italia 2006 (dati preliminari) Italy 39.2% 32,1 32,2 28,3 25,1 27,9 28,7 23.7 32,0 29,1 25,7 31,8 35,2 44,2 47,0 49,5 60.0 50,0 47,8 46,4 53,2 38,3 10 20 30 40 50 60 Piemonte Valle D'Aosta Lombardia P.A. Bolzano P.A. Trento Veneto Friuli V.G. Liguria Emilia R. Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Fonte: SDO

AIE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA L'Italia è il paese del Nord del mondo in cui si ricorre più frequentemente al parto cesareo (36,9% nell'anno 2003)

AIE % TC nel 2004, per area geografica e per età (ISTAT, SDO) 10 20 30 ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA % TC nel 2004, per area geografica e per età (ISTAT, SDO) 10 20 30 40 50 60 NORD CENTRO SUD ITALIA <18-29 30-34 >=35 %

AIE Risultati Le donne preferiscono il parto spontaneo (ISS, 2002) % ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA Risultati Le donne preferiscono il parto spontaneo (ISS, 2002) Piemonte Lombardia Bolzano Trento Emilia R. Toscana Marche TC Umbria Spontaneo Lazio Sardegna Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia % 20 40 60 80 100 Percentuale di donne con preferenza per il parto spontaneo a seconda della modalità del parto (indagine ISS, 2002)

AIE Preferenza per lo spontaneo tra le pluripare (3652) ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA Preferenza per lo spontaneo tra le pluripare (3652) (indagine ISS, 2002) Modalità parto N % Totale Con precedente esperienza di parto spontaneo e che hanno partorito per via vaginale 2094 92.5 2264 Con precedente esperienza di parto spontaneo e che hanno partorito con taglio cesareo 266 75.1 354 Con precedente esperienza di taglio cesareo e che hanno partorito per via vaginale 246 89.1 276 Con precedente esperienza di taglio cesareo e che hanno partorito con taglio cesareo 516 68.1 758

AIE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA Fattori associati all’allattamento al seno oltre 5 mesi (indagine ISS, 2002) F attore N.All/p % N. totale ORgr ORagg. L.C.(95%) p si ISTRUZIONE <=medinf 1331 51.7 2576 1 >=medsup 2468 60.6 4073 1.44 1.37 1.23 - 1.52 <0 .001 OCCUPAZIONE occupata 2231 59.4 3754 1 casalinga 1568 54.2 2895 0.81 0.96 0.86 - 1.06 =0.41 PARTO spontaneo 2781 59.2 4699 1 TC 1018 52.2 1950 0.75 0.78 0.70 - 0.87 <0.001 RESIDENZA Nord 925 64.3 1439 1 Centro 1844 57.8 3193 0.76 0.76 0.67 - 0.87 <0.001 Sud 1030 51.1 2017 0.58 0.64 0.55 - 0.74 <0.001

AIE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA L’osservazione di disuguaglianze di salute testimonia una scarsa qualità del sistema sanitario: le sezioni di popolazione più svantaggiate presentano indicatori di salute peggiori, a causa dell’approccio paternalistico direttivo; ma anche quelle più avvantaggiate subiscono l’effetto deleterio di un tale approccio. I “better off” in una comunità con maggiori diseguaglianze di salute presentano indicatori di salute peggiori di quelli rilevabili per i “better off” in comunità con minori disuguaglianze di salute. Ovviamente i “worst off” nel primo caso hanno anch’essi indicatori di salute peggiori rispetto ai “worst off” del secondo caso.

AIE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA Ipotesi di lavoro: Sostegno alla progettazione operativa, implementazione e valutazione del percorso nascita secondo il modello del Progetto Obiettivo Materno Infantile, nelle ASL che lo desiderano, con esperienza consolidata e con condizioni di fattibilità adeguate Considerato un setting operativo a livello di distretto Offerta attiva dei CAN e dell’assistenza in puerperio (cercando il massimo di collaborazione con il centro nascita) Se l’offerta è efficace (si eliminano le differenze di esposizione per strato sociale, coinvolgendo almeno l’80% della popolazione bersaglio), si vuole dimostrare un miglioramento in ogni singola stratificazione sociale, rispetto all’accertamento effettuato all’inizio, tanto maggiore quanto più si riducono le differenze negli indicatori di processo e di esito.

AIE promozione della salute come empowerment ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA promozione della salute come empowerment L’ obiettivo della promozione della salute si raggiunge se nella popolazione aumenta la capacità di controllo delle persone e delle comunità sul proprio stato di salute (Carta di Ottawa, 1986) E si valuta l’efficacia se nella popolazione Si riduce l’incidenza o la prevalenza degli eventi o delle condizioni che si avrebbero senza l’implementazione del programma; Aumenta la capacità di cercare salute; Si attiva il processo dell’educazione tra pari. Le strategie della promozione della salute Quali obiettivi (riduzione di incidenza o prevalenza di eventi o condizioni di sofferenza nella popolazione di riferimento) Quale sistema e quali indicatori di valutazione Quali modalità operative efficaci nella pratica per raggiungere le persone e promuovere il cambiamento

AIE Promozione della salute come empowerment cardini delle strategie: ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA Promozione della salute come empowerment cardini delle strategie: Cardine epidemiologico: quale popolazione con quali differenziali di rischio Cardine operativo: Offerta (gentilezza, rispetto, empatia,compassione, umiltà) Attiva (è responsabilità del professionista “raggiungere” le persone) L’azione deve essere in grado di coinvolgere la persona in un processo di riflessione sul proprio vissuto quotidiano, sulla memoria storica della comunità di appartenenza al fine di promuovere, alla luce delle nuove conoscenze, proposte criticamente, e delle possibili soluzioni, con il corredo del rischio di errore per tutte le alternative, consapevolezza e competenza per scelte responsabili ed autonome. Si tratta, quindi, di un vero e proprio processo di empowerment, Una strategia di prevenzione e promozione della salute deve prevedere un modello organizzativo che preveda che ogni singola persona sia raggiunta da operatori motivati ed addestrati in grado di farsi accettare con modalità di comunicazione modulate sulle caratteristiche della persona e quindi capaci di tener conto degli aspetti relazionali, psicologici, culturali, etici, sociali e antropologici.