55°CONGRESSO NAZIONALE SNO ATTUALITA’ DELLE NEUROSCIENZE INTEGRATE ALLA VIGILIA DELL’EXPO 2015 Como, 23 Aprile 2015 Metastasi cerebrali: il punto di vista dell’oncologo Sconfitta o sfida? Marina Faedi Responsabile OncoEmatologia Cesena IRCCS IRST  Istituto Scientifico Romagnolo per lo Studio e la Cura dei Tumori U.O. Oncologia IRST IRCCS di Meldola 1

Patologie più frequenti: polmone, mammella e melanoma. Metastasi Gli oncologi affrontano la malattia metastatica al cervello nel 20-25% dei pazienti affetti da carcinoma di cui nel 9% risulta essere l’unico segno del tumore primitivo. Nel 40% dei pazienti la lesione è unica. Patologie più frequenti: polmone, mammella e melanoma. Attualmente la frequenza è aumentata per 2 motivi: aumento della sopravvivenza affinamento delle diagnosi: RMN esame principale per una completa stadiazione (1/3 dei paz con lesione singola alla TC ha secondarismi multipli alla RMN) Da cui consegue un più lungo FUP e un più ampio numero di esami da utilizzare

LINEE GUIDA ONCOLOGICHE: AIOM E NCCN

SINTOMATOLOGIA CLINICA In ordine decrescente di frequenza: Prevalenza dell’effetto massa: ipertensione endocranica Cefalea Deficit neurologici Crisi comiziali La sintomatologia neurologica si aggiunge o talora si confonde con la sintomatologia della malattia primitiva (es vomito non centrale, deficit neurologici periferici dovuti ad es a metastasi ossee vertebrali ecc)

RISCONTRO DIAGNOSTICO Alla prima diagnosi di una neoplasia è prevista la valutazione cerebrale mediante TC in corso di stadiazione solo nella patologia polmonare: nel melanoma: L.G. AIOM In corso di FUP clinico strumentale di qualsiasi neoplasia non è previsto lo studio cerebrale se non alla comparsa di eventuali sintomi. …Esistono poi variazioni ai protocolli nelle varie strutture per cui alcuni prevedono ugualmente la TC cerebrale… L.G. AIOM Nei pazienti allo stadio III appare consigliabile l’impiego di una TAC t.b. con mdc (in alternativa PET + RMN encefalica) (…). Per i pazienti con metastasi in transito si consiglia lo stesso tipo di stadiazione. (…)

COSA SUCCEDE DOPO AVER RISCONTRATO METASTASI CEREBRALI? Completamento diagnostico con: RMN CEREBRALE e RESTAGING COMPLETO per individuare la strategia terapeutica occorre avere il quadro completo della malattia 2. Valutazione clinica che consideri età, sintomatologia e KPS

STRATEGIA TERAPEUTICA GUIDATA DA FATTORI PROGNOSTICI: KPS < o > 70% età < o > 65 aa controllo tumore primitivo presenza di malattia sistemica altri: risposta a steroidi, Valore LDH N°sedi metastatiche Lungo intervallo libero di malattia Stato recettoriale positivo RPA CLASSI PROGNOSTICHE: Età < 65 aa, ca primitivo controllato, non altre sedi metastatiche CLASSE 1 (PSK≥70) OS mediana 7.1 mesi CLASSE 2 altri OS mediana 4.2 mesi CLASSE 3 (PSK<70) OS mediana 2.3 mesi Gaspar,IJROBP 1997 Agboola, IJROBP 1998 Gaspar, IJROBP 2000 Nieder, IJROBP 2000 Chiedel. IJROBP 2000

La visita oncologica non è sufficiente a decidere le strategie Indicazioni a: visita NCH, visita RT, visita neurologica (farmaci antiepilettici e/o di supporto come cortisonici interagenti talora con chemioterapia) TRATTAMENTO DELLE METASTASI CEREBRALI: LOCALE WBRT Chirurgia +⁄− WBRT Radiochirurgia/radioterapia stereotassica +⁄− WBRT SISTEMICO DI SUPPORTO (t. stereoidea/mannitolo e anticomiziale) Migliorare la Qualità di vita Prolungare la sopravvivenza Controllare i sintomi neurologici Individuare terapia antiblastica (chemioterapia, target therapy)e il suo timing Individuare timing controlli

Chirurgia/radiochirurgia in associazione a WBRT? chir/RTchir +WBRT ↓ recidive intracraniche mancano dati di vantaggio in sopravvivenza peggioramento delle funzioni neurocognitive

Da una revisione in AVR su un centinaio di pazienti…(1) Esecuzione di RMN cerebrale nel 57% vs TC cerebrale con mdc nel 90% con conseguente sottostima delle lesioni cerebrali Scarsa rilevamento di segni neurologici (con prevalente rilevamento della sintomatologia legata alla neoplasia primitiva) con indicazione a terapia cortisonica indipendentemente dai sintomi Scarso invio agli specialisti d’organo: neurologi, NCH (15%dei paz con M uniche inviati al NCH),

Da una revisione in AVR su un centinaio di pazienti…(2) SCELTE TERAPEUTICHE scelta prevalente di invio al RT (80% dei pz) WBRT 70%, g-knife nel 59% dei paz con M uniche 73% ricevono terapia sistemica di elezione per la neoplasia primitiva Permane uno sguardo complessivo più rivolto al quadro di plurimetastatizzazione anche quando non prevalente come clinica ,piuttosto che alla sede cerebrale

TP SISTEMICA DELLE METASTASI CEREBRALI? Quale trattamento?Quando iniziare? La CT di elezione è considerata quella specifica per la neoplasia in base al PS del paziente e ai trattamenti effettuati precedentemente. Es: nel ca mammario in base a HER2 + o – HER2 +: CT + Trastuzumab Lapatinib + Capecitabina CT da sola Nuovi farmaci Che timing usare? VIENE PRESA SEMPRE IN CONSIDERAZIONE LA “QUALITÀ DI VITA” HER2-: CT da sola Nuovi farmaci

OSSERVAZIONI…LA SCONFITTA

OSSERVAZIONI…LA SCONFITTA L’oncologo non ha un approccio completo alla valutazione neurologica, ma parziale o ancillare  scarsa affinità per la sintomatologia neurologica L’oncologo in tale ambito non ha ancora affinato tutte le armi in suo possesso per valutare la progressione di malattia che deriverebbero in primis dalla multidisciplinarietà L’oncologo si preoccupa della qualità della vita anche nella sua vecchia accezione di terapia palliativa

LA SFIDA

LA SFIDA Multidisciplinarietà Affinamento conoscenze in senso neurologico come aggiunta al bagaglio clinico (NON sostituzione al neurologo) Terapie mirate e favorire studi Identificare, all’interno di patologie oncologiche che non prevedono staging strumentali cerebrali, pazienti che per fattori prognostici sfavorevoli o favorenti la comparsa di secondarismi cerebrali devono eseguire staging basale con TC o RMN CER

Ringrazio… In particolare: Dott.ssa Elisabetta Melegari Gruppo Neurooncologico Romagnolo Dott.ssa Monia Dall’Agata Dott.ssa Flavia Foca Dott. Graziano Guiducci Dott.ssa Annamaria Cremonini Dott.ssa Alessia Tommassini Dott.ssa Serenella Cerasoli Dott. Michele Sintini Dott.ssa Patrizia Cenni Dott.ssa Chiara Bomprezzi Dott.ssa Daniela Bartolini Dott.ssa Simona Micheletti Dott. Roberto Bellia Dott. Giancarlo Franceschi Dott. Giuseppe Napoli Dott. Luigino Tosatto Dott. Antioco Sanna Dott.ssa Chiara Leoni Dott.ssa Mariagrazia Passarin Dott. Roberto Montanari Oncologi di AVR Dott.ssa Laura Amaducci Dott.ssa Samanta Sarti Dott Luca Burgio Dott.ssa Sara Pini Dott Alessandro Gamboni Dott. Claudio Dazzi Dott.ssa Nada Riva Dott. Antonio Polselli Dott. Giuseppe Pasini

Grazie mille! marina.faedi@irst.emr.it