Reumatismi articolari infiammatori ARTRITE REUMATOIDE

BE, femmina, 29 anni Attività lavorativa: operaia. Anamnesi patologica remota: negativa. Anamnesi patologica prossima: Tre mesi fa comparsa di dolori a mani e polsi inizialmente attribuiti alla attività lavorativa. I dolori si sono accentuati molto rapidamente fino a rendere difficoltose le normali attività del vivere quotidiano. In particolare sta male la notte e la mattina. Riferisce di avere grosse difficoltà e dolore a risveglio. Forse i dolori si attenuano leggermente intorno alle 2 del pomeriggio. Ha assunto FANS con lieve miglioramento. Comparsa di tumefazione delle articolazioni dolenti.

Valutazione ambulatoriale Esame obiettivo articolare: Tumefazione a carico di polsi, articolazioni metacarpofalangee, articolazioni interfalangee prossimali. Dolore alla palpazione e mobilizzazione delle articolazioni sopramenzionate ma anche delle caviglie (dove non sono evidenti segni di infiammazione). Esami ematochimici: Aumento degli indici aspecifici della infiammazione, VES e PCR. Positività di autoanticorpi: fattore reumatoide e anticorpi anti-peptidi citrullinati. Esami strumentali: Radiografia standard di mani e polsi: tumefazione delle parti molli articolazioni interfalangee prossimali, osteoporosi iuxta-articolare Ecografia di mani e polsi: evidenza di SINOVITE.

Diagnosi? La paziente ha una ARTRITE REUMATOIDE La artrite reumatoide è un reumatismo articolare infiammatorio caratterizzato dalla presenza di una sinovite simmetrica, erosiva che interessa le articolazioni diartrodiali

CF, femmina, 49 anni Anamnesi patologica remota: negativa. Anamnesi reumatologica: è affetta da artrite reumatoide da cinque anni. La malattia è insorta con artrite a mani e polsi, rigidità mattutina e impotenza funzionale. Ha fatto terapia con miglioramento delle manifestazioni articolari anche se ha presentato brevi periodi di riacutizzazione trattati con piccole modifiche della terapia. Tuttavia negli anni non è mai stata completamente senza dolore ma ha ritenuto la situazione accettabile. Ha comunque modificato le attività del vivere quotidiano, ha un aiuto a casa.

Situazione attuale Rigidità mattutina della durata di circa 20 minuti. Tumefazione dei polsi, dolore a carico delle articolazioni metacarpofalangee, interfalangee prossimali. Esami ematochimici: indici di flogosi nella norma. Esami strumentali: Radiografia standard mani e polsi: presenza di erosioni marginali a carico delle articolazioni interfalangee prossimali Ecografia di mani e polsi: presenza di modesta sinovite, non segnale power doppler. Presenza di erosioni

Evoluzione del danno articolare nella AR: polsi                                          Evoluzione del danno articolare nella AR: polsi Fig. A: Articolazioni normali (3/1989); Fig. B: Tumefazione dei tessuti molli e riduzione degli spazi articolari (11/1990); Fig. C: Numerose piccole erosioni e chiaro restringimento degli spazi articolari (3/1992); Fig. D: Erosioni multiple con marcata riduzione degli spazi articolari (11/1993); Fig. E: Erosioni multiple con alterazioni distruttive. Rimangono piccole parti delle superfici articolari (1/1995); Fig. F: Completa distruzione delle superfici articolari prossimali e distali (6/1996).

AB, femmina, 65 anni Anamnesi patologica remota: ARTRITE REUMATOIDE da 25 anni. Nel corso degli anni ha assunto terapia con scarso controllo della artrite Attualmente: lamenta rigidità a mani e polsi di breve durata; limitazione funzionale. Limitazione dei movimenti di flesso-estensione del polso Esame obiettivo: Tumefazione dei polsi Ipotrofia dei mm interossei Deviazione ulnare del carpo Deformità a collo di cigno di 2-3-4 dito mano destra e sinistra; pollice a Z bilaterale

AR avanzata delle mani Sinovite cronica di polsi e dita Sublussazione volare e deviazione ulnare del carpo Deformità a collo di cigno (particolarmente evidenti a carico del 5 dito della mano sinistra) Marcata ipotrofia muscolare derivante dalla lunga durata della malattia

Quali manifestazioni “caratterizzanti”? Presenza dei segni della infiammazione: dolore, rossore, calore, tumefazione, functio lesa. Dolore articolare di tipo INFIAMMATORIO (maggiore al mattino dopo il riposo). Manifestazioni cliniche persistenti e ADDITIVE. Possibile sviluppo di deformità. Limitazioni funzionali e allo svolgimento delle normali attività del vivere quotidiano.

                                                                                              ARTRITE REUMATOIDE

La classificazione delle malattie reumatiche Reumatismi infiammatori 1. Artrite reumatoide e varianti, Spondiloartriti e artriti sieronegative 2. Cronici dell’infanzia 3. Transitori o ricorrenti Osteoartrosi e altre forme degenerative 1. Osteoartrosi primaria 2. Osteoartrosi secondaria 3. Degenerazione disco intervertebrale 4. Artropatia iperostosante dismetabolica 5. Artropatia acromegalica 6. Condromalacia della rotula Connettiviti 1. Lupus eritematoso 2. Sclerodermia 3. Polimiosite/dermatomiosite 4. Sindrome di Sjögren 5. Fascite diffusa 6. Sindromi overlap 7. Vasculiti 8. Polimialgia reumatica 9. Panniculite ricorrente 10. Policondrite ricorrente Sindromi neurologiche e neurovascolari 1. Neuropatie da compressione 2. Sindromi algodistrofiche 3. Artropatie neurogene Malattie dell’osso 1. Osteoporosi 2. Osteomalacia 3. Malattia di Paget 4. Osteite condensante di ileo/ pube 5. Osteonecrosi asettiche 6. Osteiti infettive e tossiche Artropatie da alterazioni metaboliche 1. Artriti da microcristalli 2. Artropatie da deposito Neoplasie e sindromi paraneoplastiche 1. Neoplasie delle articolazioni 2. Sinovite villonodulare 3. Sindromi paraneoplastiche Artriti da agenti infettivi 1. Artriti infettive 2. Artriti reattive

Artrite reumatoide Malattia sistemica, cronica, a patogenesi autoimmune e ad eziologia sconosciuta Caratterizzata da una sinovite simmetrica, erosiva a carico delle articolazioni diartrodiali Può avere manifestazioni extra-articolari ed interessare: apparato cardiovascolare, polmonare, renale, sistema nervoso periferico, cute ed occhi

Epidemiologia 1:4 M:F 2-4 casi/10,000 Incidenza 0.3-2/100 Prevalenza 40-60 anni Picco di età

Epidemiologia Confronto AR e patologie socialmente piene di impatto La Artrite reumatoide Prof. S. Bombardieri Epidemiologia Confronto AR e patologie socialmente piene di impatto Prevalenza nella popolazione % n° pts Cirrosi epatica 0.6 360.000 Cirrosi HCV 0.33 200.000 Epatocarcinoma 0.033 20.000 Carcinoma mammella 0.5 300.000 Scompenso cardiaco 0.66 400.000 ARTRITE REUMATOIDE 0.3 160.000 IMM. CLIN. REUMATOL.

Eziologia Sconosciuta Fattori genetici. Forte associazione con antigeni del complesso maggiore di istocompatibilità di classe II: HLA-DR4 - Nord Europei e Americani HLA-DR1 - Italiani, Ebrei Israeliani, Ispanici HLA-DR14 - Indiani Yakima Fattori ambientali. Virus?

Anatomia patologica Sinovite, marker della malattia Il tessuto appare edematoso, con pliche e villi Iperplasia intimale Infiltrato massivo di linfociti T, B e macrofagi nella subintima Aumentato numero di vasi sanguigni

Panno sinoviale Con il progredire della malattia il tessuto sinoviale mostra le caratteristiche di una iperplasia villosa con digitazioni che possono raggiungere i 2.5 cm di altezza, si forma il cosiddetto PANNO SINOVIALE I fenomeni proliferativi sono più marcati a livello del punto di passaggio tra membrana sinoviale, osso subcondrale e cartilagine articolare. Da questa sede il panno sinoviale invade l’osso subcondrale e la cartilagine articolare

Il tessuto sinoviale Riveste lo spazio articolare delle articolazioni diartrodiali Intima. Parte superficiale di cellule (macrofagi e fibroblasti) e matrice specializzata. Normalmente di spessore modesto Subintima. Relativamente acellulare, contiene scarsi fibroblasti e vasi sanguigni. Matrice sinoviale: collagene, fibronectina, laminina, acido ialuronico Una fitta rete vascolare è presente sotto la superficie sinoviale

Funzioni del tessuto sinoviale Mantenimento di una superficie non aderente, per consentire il movimento Controllo del volume e della composizione del liquido sinoviale Lubrificazione della cartilagine e nutrimento dei sottostanti condrociti

Il liquido sinoviale Tessuto connettivo avascolare, ipocellulato Trasudato del plasma contenente ialuronati prodotto dai sinoviociti. Il contenuto in proteine è di circa 1.3 g/dl (20% del plasma) In corso di patologia la quantità di liquido sinoviale aumenta e può essere aspirata ed analizzata I cambiamenti nella composizione di tale liquido possono dare preziose indicazioni relative al processo patologico in corso

Esame del liquido sinoviale Aspetto: Colore: paglierino Trasparenza: limpido Viscosità Conta cellule Esame microscopico cristalli es. batterioscopico Analisi batteriologiche

Articolazione normale Artrite reumatoide

Decorso clinico La AR può essere distinta in precoce, progressiva o tardiva L’esordio può essere acuto, graduale o insidioso Il decorso può essere autolimitantesi, episodico o progressivo

Impegno articolare Tipicamente simmetrico Rigidità mattutina Tumefazione articolare con limitazione dei movimenti Il coinvolgimento della colonna cervicale può portare ad una sublussazione della articolazione atlanto-assiale

Classificazione delle articolazioni Ossa del cranio I capi articolari sono uniti da sottile tessuto fibroso Il movimento non è possibile ma è possibile l’accrescimento delle ossa Quando la crescita del cranio termina, le articolazioni sinartrosiche non hanno più alcun ruolo e pertanto si chiudono Sinartrosi Gabbia toracica, sinfisi pubica, articolazioni sacroiliache, dischi intervertebrali I capi articolari sono uniti da tessuto fibrocartilagineo flessibile Anfiartrosi Tipo più comune Articolazioni mobili Poiché tali articolazioni hanno una membrana e sinoviale e contengono liquido sinoviale, esse vengono definite articolazioni sinoviali Diartrosi

Articolazioni interessate con maggiore frequenza Articolazioni metacarpofalangee e interfalangee prossimali 90% Polsi 80% Caviglie Articolazioni metatarsofalangee Ginocchio Spalle 60% Articolazioni coxofemorali 50% Gomiti Colonna cervicale 40%

Manifestazioni articolari Reversibili: i segni e sintomi sono reversibili e correlati alla sinovite Irreversibili: sono il risultato del danno articolare irreversibile Il danno strutturale inizia precocemente, di solito nel primo anno di malattia

Sviluppo di deformità articolari Immobilizzazione delle articolazioni: dovuta al dolore e porta alla perdita del movimento Spasmo ed accorciamento dei muscoli che attraversamo zone infiammate Distruzione di osso e cartilagine: superfici articolari incongrue, fusioni ossee Lassità dei legamenti che causa instabilità articolare e sublussazioni Alterata funzione dei tendini: inspessimento flogistico o rottura

Progressione della malattia Il danno articolare viene valutato clinicamente e radiologicamente Le alterazioni più comuni associate al danno articolare sono riduzione del movimento, instabilità, sublussazioni Malattia precoce: assenza di erosioni Malattia progressiva: periartrite persistente, VES elevata, erosioni precoci Malattia tardiva: danno articolare

AR – insorgenza precoce delle erosioni Tempo % con erosioni Fonti <3 mesi 26 Harrison et al. AR 2000 1 anno 62 Proudman. AR; 2000. 2 anni 75 van der Heijde. BrJR; 1995. 2 anni 77 Boers et al. Lancet; 1997. 2 anni 68 Peltomaa et al. JR; 2000. * * A 2 anni, 73% ± 5% pazienti con erosioni.

Mano Polsi, articolazioni metacarpofalangee e interfalangee prossimali; le articolazioni interfalangee distali sono risparmiate Deviazione ulnare delle articolazioni MCF Deformità en boutonniere: flessione IPF, iperestensione IFD Deformità a collo di cigno: flessione MCF, iperestensione delle IFP, flessione IFD Sindromi da compressione di nervi periferici: s del tunnel carpale Rotture tendinee

Mano reumatoide                                                                                                                                         

Deformità post-infiammatorie Sinovite proliferativa Spettro AR Lieve simmetrica Artrite mutilante Deformità post-infiammatorie Sinovite proliferativa

Artrite reumatoide

Artrite reumatoide

Artrite reumatoide

Piede e caviglie Poiché si tratta di articolazioni che sopportano il peso e quindi il loro impegno causa disfunzione e dolore maggiori rispetto all’impegno delle estremità superiori Possibile sviluppo di deformità con sublussazione delle articolazioni metatarsofalangee Pronazione ed eversione del piede Possibili neuropatie da compressione

Deformità del piede

Ginocchio Presenza di tumefazione e versamento, di solito ben evidenziabili all’esame obiettivo Possibile erniazione posteriore della capsula articolare con formazione di cisti di Baker

Spalle La presenza di versamento spesso non oè rilevabile con l’esame obiettivo Spesso è presente solo riduzione del movimento per limitare il dolore Tale atteggiamento può causare la “sindrome da spalla congelata” Fisioterapia!

Anche Coinvolte frequentemente (50%) all’inizio tale impegno non è evidente ed è difficile evidenziare la presenza di segni di flogosi I problemi iniziali consistono nella comparsa di difficoltà nel mettere scarpe e calzini Successivamente compare dolore e limitazione funzionale Il quadro può progredire molto rapidamente e rendere necessaria la protesi

Articolazione coxofemorale Notare la presenza di erosioni ossee

Gomito La sinovite è evidente alla palpazione Si sviluppano deformità in flessione Il nervo ulnare può venire compresso con la comparsa di parestesie a carico del 4-5 dito della mano

Colonna cervicale Coinvolta frequentemente Rigidità del collo con limitazione dei movimenti La tenosinovite del legamento trasverso di C1 che stabilizza il processo odontoide di C2, può causare una grave instabilità C1-C2 (sublussazione della articolazione atlanto-assiale) Si può sviluppare un danno midollare

Articolazione atlanto-assiale

Indagini radiologiche Manifestazioni radiologiche erosioni ossee perdita cartilaginea osteopenia iuxta-articolare tumefazione dei tessuti molli Risonanza magnetica Sublussazione atlanto-assiale

Evoluzione del danno articolare nella AR: polsi                                          Evoluzione del danno articolare nella AR: polsi Fig. A: Articolazioni normali (3/1989); Fig. B: Tumefazione dei tessuti molli e riduzione degli spazi articolari (11/1990); Fig. C: Numerose piccole erosioni e chiaro restringimento degli spazi articolari (3/1992); Fig. D: Erosioni multiple con marcata riduzione degli spazi articolari (11/1993); Fig. E: Erosioni multiple con alterazioni distruttive. Rimangono piccole parti delle superfici articolari (1/1995); Fig. F: Completa distruzione delle superfici articolari prossimali e distali (6/1996).

Evoluzione del danno articolare nella AR: articolazioni interfalangee prossimali 1989 1990 1992 1993 1995 1996 Fig. A: Articolazione normale (3/1989); Fig. B: Tumefazione dei tessuti molli (11/1990); Fig. C: piccola erosione e restringimento dello spazio articolare (3/1992); Fig. D: erosioni più grosse con marcato restringimento dello spazio articolare (11/1993); Fig. E: gravi erosioni (1/1995); Fig. F: Erosioni mutilanti (6/1996).

Erosione delle articolazioni interfalangee prossimali: particolare

Manifestazioni extra-articolari

Noduli reumatoidi Noduli sottocutanei 20% dei pazienti con fattore reumatoide, rari nei pazienti senza fattore reumatoide Associati a malattia grave Si sviluppano nelle aree sottoposte a pressione: gomiti, dita delle mani, prominenze ischiatica e sacrale, tendine di Achille Duri e spesso aderenti al periostio sottostante Necrosi fibrinoide centrale con fibroblasti Possono regredire con il trattamento della artrite

Anomalie sierologiche Anemia normocromica e normocitica Talvolta: leucopenia e trombocitopenia Indici di flogosi: nella diagnosi e soprattutto nel monitoraggio della malattia e della efficacia della terapia Ipergammaglobulinemia

Indici aspecifici di flogosi e AR Incremento di VES, PCR e fibrinogeno PCR: importanza nel monitoraggio della malattia e nella valutazione della risposta alla terapia

Alterazioni del liquido sinoviale Liquido giallo e leggermente torbido Leucocitosi 5,000 a 25,000/mm3, > 50% polimorfonucleati neutrofili Fattore reumatoide: presente Viscosità: ridotta Cristalli: assenti Esame colturale: negativo

AR, artriti infiammatorie Liquido sinoviale Normale OA AR, artriti infiammatorie Artrite settica Aspetto Limpido Opaco Colore Giallo chiaro Giallo carico Giallo-verdastro Volume 0-1 1-10 5-50 Viscosità Elevata Bassa GB (cells/mmc) < 200 200-10,000 5000-75,000 50,000 % PMN <25% <50% >50% >75%

Fattore Reumatoide Autoanticorpo diretto contro determinanti antigenici localizzati sul frammento Fc delle IgG umane Normalmente di classe IgM, meno frequentemente di classe IgG o IgA Si osserva nell’70-80% dei pazienti con AR e nel 2-10% della popolazione sana (età avanzata) Un titolo elevato è predittivo di una prognosi peggiore della malattia

Ruolo del FR nella patogenesi della AR 75% Ig (M, A, G, D, E) vs frammento Fc IgG linfociti B attivati CD5+ nella sinovia 1. contribuisce alla flogosi sinoviale IC attivazione C’ fattori chemotattici 2. non diagnostico 3. prognostico?

Malattie associate a positività del FR

I FR sono presenti nelle connettiviti sistemiche, nelle infezioni acute e croniche, nelle neoplasie maligne Tuttavia nella AR sono presenti ad alti livelli, e sono presenti in frequenza maggiore

Decorso e prognosi Si calcola che il 10% dei pazienti entri in remissione spontanea (di solito nei primi due anni di malattia) Nelle forme più aggressive la aspettativa di vita è ridotta di 10-15 anni rispetto alla popolazione sana Le cause principali di morte sono: infezioni secondarie alle terapie gravi sanguinamenti gastrointestinali Malattie cardiovascolari

ARTRITE REUMATOIDE: SOPRAVVIVENZA Pincus T, Ann Intern Med, 1999

ARTRITE REUMATOIDE: INABILITA’ AL LAVORO Conclusioni: la inabilità lavorativa tra pazienti con AR è 4-5 volte maggiore rispetto alla popolazione generale (2.6%)

Approccio multidisciplinare Reumatologo: controllo della infiammazione e della evoluzione della malattia; fornisce informazioni in merito alla malattia Ortopedici Terapia occupazionale: utilizzo appropriato delle articolazioni, utilizzo di ausili Fisioterapia: per mantenere i movimenti articolari ed impedire la atrofia muscolare Psicologo/psichiatra

Terapia medica Anti-infiammatori non steroidei Corticosteroidi a basso dosaggio Farmaci di fondo: antimalarici, salazopirina, sali d’oro methotrexate leflunomide anti-TNF altri immunosoppressori

Terapia non farmacologica Utilizzo di ausili Chirurgia: sinoviectomia chimica sinoviectomia chirurgica protesi articolari ricostruzione articolare artrodesi