Cefalee

Epidemiologia Uno dei motivi più frequenti di visita neurologica Fra i 6 e i 12 anni, interessano 30-40% della popolazione Fino a 65-70% in adolescenza!

Classificazione Criteri ICDH 2 (2004) Cefalee primarie Emicrania Cefalea tensiva Cefalea a grappolo Altre cefalee primarie

Classificazione Criteri ICDH 2 (2004) Cefalee secondarie a trauma cranico/del collo a disordine vascolare cervicale o intracranico a patologia endocranica non vascolare da assunzione o sospensione di sostanze esogene ad infezioni non croniche cefalea o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchie, naso e seni paranasali, denti, bocca o altre strutture facciali o craniche psichiatriche

Cefalea tensiva Episodi infrequenti di cefalea della durata di minuti a giorni. Il dolore è tipicamente bilaterale, costrittivo o gravativo, di intensità lieve a moderata, non viene aggravato dall’attività fisica di routine. Non si associa a nausea ma la fono e fotofobia possono essere presenti. Con o senza tensione pericranica associata Episodica infrequente, episodica frequente, cronica

Emicrania EMICRANIA SENZA AURA: Cefalea ricorrente con attacchi di durata 4-72 ore. Caratteristiche tipiche sono: localizzazione unilaterale, qualità pulsante, intensità moderata a severa, aggravata dall’attività fisica di routine, con associazione di nausea e/o fono- e fotofobia EMICRANIA CON AURA: Disordine ricorrente che si manifestano in attacchi di sintomi neurologici focali e reversibili che generalmente si sviluppano in 5-20 minuti e durano meno di 60 min. Generalmente la cefalea con le caratteristiche dell’emicrania senza aura segue tali sintomi. Meno comunemente la cefalea non ha caratteristiche emicraniche o è del tutto assente.

Emicrania: ipotesi patogenetiche Vascolare Neurale Trigemino-vascolare Ruolo della serotonina

Sindromi periodiche Vomito ciclico: Attacchi ricorrenti episodici, generalmente stereotipati nel singolo paziente, di vomito e nausea intensa. Gli attacchi si associano a pallore e letargia. Vi è completa risoluzione tra gli attacchi.

Sindromi periodiche Dolori addominali ricorrenti: Disordine idiopatico ricorrente prevalentemente pediatrico e caratterizzato da dolore addominale che si manifesta in attacchi della durata di 1-72 ore con risoluzione tra gli attacchi. Il dolore è di intensità moderata a severa e associato a sintomi vasomotori, nausea e vomito.

Sindromi periodiche Vertigine parossistica benigna dell’infanzia: Questo disordine probabilmente eterogeneo è caratterizzato da attacchi brevi, ricorrenti ed episodici di vertigine che si manifestano senza preavviso e che si risolvono spontaneamente in bambini altrimenti sani.

Sindromi periodiche Torcicollo parossistico: Episodi ricorrenti di inclinazione della testa da un lato, con possibile leggera rotazione, con remissione spontanea. Tale condizione si manifesta in lattanti e bambini piccoli, ad esordio < 1 aa. Può evolvere in vertigini parossistiche benigne dell’infanzia, emicrania con aura, o cessare senza successivi sintomi.

FATTORI DI RISCHIO PER CEFALEE SECONDARIE Anamnesi familiare positiva per: Aneurismi del circolo cerebrale e/o MAV Ictus o TIA (in particolare le forme giovanili) Malattie ematologiche (difetti coagulazione, etc) Intolleranze/allergie Anamnesi personale positiva per: Disturbi ORL (sinusopatie, adenoidopatie, dismorfismi del naso e dei seni, etc.) Disturbi odontoiatrici (malocclusione, alterazione dell’ATM, etc.).

FATTORI DI RISCHIO PER CEFALEE PERICOLOSE Insorgenza recente, improvvisa e violenta Peggioramento in breve tempo Cambiamento del normale pattern cefalalgico Risvegli notturni causati dalla cefalea Associazione con vomito a getto, malessere generale e febbre Cefalea unilaterale fissa Insorgenza dopo sforzi fisici Età  3 anni

Un problema non da poco….

Emicrania/epilessia occipitale Emicrania con aura Cefalea La crisi può consistere in sintomi visivi ed essere seguita da cefalea post-ictale Segue l’aura visiva Nausea e vomito Presenti durante la fase critica Presenti durante la fase emicranica Sintomi visivi Crisi: Positivi: allucinazioni visive semplici e complesse, scotomi Negativi: cecità transitoria Dolore oculare Aura emicranica: Positivi: luci scintillanti, punti, linee Altri sintomi associati Pallore, sudorazione Sensoriali: parestesie,intorpidimento Anamnesi Positiva per cefalee e/o epilessia Positiva per cefalee EEG critico ed intercritico Critico: Sequenze di P e PO si susseguono in modo ritmico o pseudoritmico ad origine occipito-temporale che possono generalizzare. Intercritico:foci bilaterali occipito-temporali alla chiusura degli occhi Critico: raramente registrabile, si può riscontrare rallentamento dell’attività ritmica di fondo Intercritico: possibili sporadici elementi focali

Emicrania/epilessia Importanza dell’EEG: diagnosi differenziale tra le cefalee con caratteristiche di emicrania ed epilessia parziale occipitale

Diagnosi di cefalea primaria secondo ICDH 2 PEDIATRA CURANTE Flow-chart PRIMA VISITA NPI: ANAMNESI ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO ELEMENTI POSITIVI PER CEFALEE PERICOLOSE ESAME OBIETTIVO GENERALE (PA, FC) Visita oculistica+FOO Esami emato-biochimici, RAST alimenti/inalanti, ab anti-transglutaminasi, TSH, T4. Rx cranio per seni paranasali Vis. odontoiatrica-ortodontica NEGATIVI ESAMI EMATO-BIOCHIMICI ESAME LIQUOR FOO TC e/o RM NON ALTERATI EEG Sintomo persistente ALTERATI NEGATIVI Valutazione/ presa in carico psicologica POSITIVI Gestione specialistica Diagnosi di cefalea primaria secondo ICDH 2 Gestione affidata al medico curante o allo specialista di competenza RISOLUZIONE DELLA SINTOMATOLOGIA IMPOSTAZIONE DELLA TERAPIA A SECONDA DEL TIPO DI DIAGNOSI, FREQUENZA, DURATA ED INTENSITA’ DEGLI ATTACCHI: -TERAPIA FARMACOLOGICA DELL’ATTACCO (SINTOMATICA) -TERAPIA FARMACOLOGICA DI PROFILASSI + SINTOMATICA -TERAPIA NON FARMACOLOGICA FOLLOW-UP E/O RIVALUTAZIONE

Terapia Dell’attacco Profilassi

Terapia dell’attacco FANS Antiemetici Triptani

Terapia dell’attacco: FANS Paracetamolo:10-15mg/kg per os, sublinguale, rettale Ibuprofene,Ketoprofene…. ASA?, Nimesulide?

Terapia dell’attacco: antiemetici Antagonisti della dopamina: effetto antiemetico ed effetto sedativo Effetti avversi: sedazione, segni extrapiramidali,distonie, discinesie tardive, ipotensione ortostatica N.B.: utili come adiuvanti

Terapia dell’attacco: Triptani Agonisti sui recettori 5-HT1B/1D: inibizione della depolarizzazione delle fibre sensitive trigeminali, del rilascio di neuropeptidi vasoattivi e della vasocostrizione Efficacia sia sul dolore che sui sintomi associati. Sumatriptan : 10 mg in spray nasale: 1 puff in 1 narice. > 12 aa

Profilassi Quali pazienti? Pazienti con diagnosi di cefalea primaria Quando? Con attacchi > 4/al mese,durata > 4 ore, di intensità medio-grave, insoddisfacente effetto della terapia sintomatica Perché? Per ridurre la frequenza e l’intensità degli attacchi, ridurre il grado di disabilità e migliorare la qualità di vita, evitare l’eccessivo uso di farmaci sintomatici

Profilassi 5 idrossitriptofano: 5mg/kg/die in 2 somministrazioni ( max 200 mg) Levotriptofano+Mg+niacina: 2 bustine o 2 cpr la sera (max 350mg) Vitamine B2, B6, B12 Mg

Profilassi Calcio-antagonisti Beta-bloccanti Antistaminici Antiepilettici

Profilassi: Calcio-antagonisti Azione vasodilatatoria e sui vari sistemi neurotrasmettitoriali Effetti avversi: sonnolenza, aumento ponderale Controindicazioni: cardiopatie aritmiche, obesità, insufficienza epatica, disturbi piramidali. Flunarizina : 5 mg/die,unica somministrazione serale

Profilassi: Beta-bloccanti Meccanismo d’azione antiemicranico tuttora sconosciuto Effetti avversi: bradicardia,ipotensione,aumento dell’appetito,disturbi del sonno, disturbi della memoria,depressione Controindicazione: asma bronchiale,blocco A-V,insufficienza cardiaca,diabete,vasculopatie periferiche,depressione Propanololo:1-3mg/kg/die in due-tre somministrazioni,titolato e sospeso gradualmente e con monitoraggio PA e FC

Profilassi: anti-istaminici Ciproeptadina: considerato antagonista serotoninergico con azione anti-istaminica. Successivamente ne è stata evidenziata anche l’azione calcio antagonista 0,25mg/kg/die in unica somministrazione serale Effetti avversi: sonnolenza,vertigini,aumento di peso Controindicazioni: glaucoma, ulcera peptica

Profilassi: anti-epilettici Acido valproico Carbamazepina* Topiramato Lamotrigina° Gabapentin* Tiagabina Levetiracetam * Soprattutto usati nelle nevralgie; ° Efficace sull’aura emicranica ma non sul dolore.

Grazie per l’attenzione