Dr. Livio Picchetto, Stroke Unit NOCSAE Modena 15-16 diapo Studi aggiornati su efficacia e costo efficacia N pazienti trombolisati. Eu, It Diapo finale con nuovi modelli (TC stemo-eliTC).. Soprattutto non modelli hub n spoke ma drift and shift (se troppo complesso via Aggiorna tabella Raggiunto risultati 5/aa PDTA Qualche diapo in più su Hub and spoke comparison Vedi diapo di altri (giometto) Metti insieme tutto materiale telestroke Medicina-Pavullo NOCSAE-Stroke Unit Dr. Livio Picchetto, Stroke Unit NOCSAE Modena SNO 55a, 24 Aprile 2015

un milione abit. (2400 casi/anno) TERAPIA NNT (morte/ disabilità popolazione target Eventi evitati un milione abit. (2400 casi/anno) ASA 83 80% 36 TROMBOLISI entro 3h 7 10% 34 STROKE UNIT 20 100% 120 Da quasi vent’anni RTPA th più efficace… Metti diapo più recente con concetto la trombolisi è la terapia più efficace

Ricanalizzazione precoce ≤ 90 mins 90 min - 3 h 3 - 4.5 h NNT=4 to 5 NNT=9 NNT=14 mRS, modified Rankin Scale TIME IS BRAIN…efficacia della terapia … PERDITà % POSSIBILITà RECUPERO E TEMPO(15MIN) La terapia trombolitica aumenta la possibilità di avere una minima o nessuna inavalidità dopo l’ictus (mRS<2), ma l’effetto diminuisce col passare del tempo e si azzera a 6 ore Pazienti da trattare per ottenere un ottimo recupero (mRS 0-1) (Lees et al. Lancet 2010;375:1695-1703.)

TELETROMBOLISI: definizione “(…) la telemedicina, che utilizza un sistema di videoconferenza bidirezionale per fornire educazione sanitaria o assistere il personale sanitario in posti distanti, è un mezzo fattibile, valido e affidabile per facilitare l’utilizzo della trombolisi in ospedali distanti e rurali, dove un trasporto via aria o terra non è fattibile. La qualita del trattamento, le percentuali di complicanze e l’outcome a breve e lungo termine sono simili nei pazienti con ictus acuto trattati con rtPA attraverso il consulto tramite tele-medicina negli ospedali di zone rurali e quelli trattati da centri accademici”.20   SPREAD V° edizione sull’ictus sottolineano come “la telemedicina, che utilizza un sistema di videoconferenza bidirezionale per fornire educazione sanitaria o assistere il personale sanitario in posti distanti, è un mezzo fattibile, valido e affidabile per facilitare l’utilizzo della trombolisi in ospedali distanti e rurali, dove un trasporto via aria o terra non è fattibile. La qualita del trattamento, le percentuali di complicanze e l’outcome a breve e lungo termine sono simili nei pazienti con ictus acuto trattati con rtPA attraverso il consulto tramite tele-medicina negli ospedali di zone rurali e quelli trattati da centri accademici”.20   LINEE GUIDA: 1 SOLA DIAPO

TELETROMBOLISI: definizione Un sistema bidirezionale di videoconferenza che consente al neurologo di vedere il paziente e interagire con i medici dell’ospedale periferico. Il neurologo può guidare il medico locale nell’esecuzione dell’esame neurologico e revisionare rapidamente le neuroimmagini, consultando il Neuroradiologo, valutare i criteri di inclusione ed esclusione per la terapia trombolitica, discutere delle opzioni terapeutiche e decidere se trattare con tPA. DEFINIZIONE…

TELESTROKE: in Italia… TREVISO (Spoke a Conegliano Veneto) Teletrombolisi 25 (circa 50 teleconsulti) TRENTO Teletrombolisi 2 (ma non attivo al momento) BOLZANO Disponibile sistema di Telemedicina ma non attivo Metti diapo da Giometto

Trombolisi in provincia di Modena… 2005-2012 STROKE UNIT-NUOVO OSPEDALE CIVILE SANT’AGOSTINO ESTENSE-MODENA

Partenza Dicembre 2012, obiettivo 5 teletrombolisi/anno Progetto Telemedicina Per Trombolisi A Modena sulla falsa riga della esperienza per l’emergenza cardiologica nella nostra provincia sono state individuate le aree montane, intorno alla zona di Pavullo nel Frignano, tali per cui l’accesso all’Ospedale di Pavullo sia vantaggioso in termini di tempo rispetto all’invio all’Ospedale di Baggiovara per l’attivazione del codice ICTUS per pazienti candidati al trattamento trombolitico (finestra temporale 4,5 ore), anche in considerazione del mezzo disponibile (elicottero, ambulanza), tempo dall’esordio dei sintomi, ora e giorno della settimana. Nella cartina sottostante viene riportata l’area SUD della nostra provincia, ovvero quella montana. Nel dettaglio la destinazione del codice trombolisi sarà nella area Sud l’Ospedale di Pavullo nei giorni feriali nella fascia oraria h. 8.00-18 per tutti i Comuni del Distretto di Pavullo con alcune importanti Partenza Dicembre 2012, obiettivo 5 teletrombolisi/anno 10 10

PROTOCOLLO TELETROMBOLISI-1: FASE PREOSPEDALIERA 118 attivazione del percorso con il neurologo (contatto telefonico); Trasporto al P.S. dell’Ospedale. Solo 8-18 giorni feriali Metti ambulanza scenario soccorso montano e Nel caso si ipotizzi l’invio presso l’Ospedale di Pavullo: il personale del 118 dovrà concordare l’attivazione del percorso trombolisi con il neurologo di Baggiovara (32545) se confermato, attivare il medico della U.C. Semintensiva Internistica del reparto di Medicina Interna (dove sarà eseguita l’eventuale procedura di trombolisi) Concordato l’invio a Pavullo, il 118 comunica l’arrivo del paziente al P.S. dell’Ospedale. Se, per motivi organizzativi, non ci dovessero essere le condizioni permissive, il paziente dovrà essere centralizzato sul NOCSAE. Attualmente il percorso è attivo nella FASCIA ORARIA ore 8- 18 dei GIORNI FERIALI (Lunedì – Venerdì). Nei restanti orari (fascia NOTTURNA 20-8 e FESTIVI i pazienti candidati a trombolisi continueranno a essere centralizzati a Baggiovara).

PROTOCOLLO TELETROMBOLISI-2: FASE intraOSPEDALIERA IN PS Medico INTERNISTA + Medico PS Verifica ora esordio, criteri inclusione/esclusione, EON +. TC encefalo e contatto neuroradiologo refertante Raccolta consenso informato alla partecipazione allo studio Catalizza il saving time! Deve essere presente in PS all’arrivo del paziente e condividere percorso con Medico di PS Verifica ora esordio criteri inclusione/esclusione a trattamento trombolitico, prima valutazione scala NIHSS+. Firma del consenso informato alla partecipazione allo studio Dispone il ricovero del paziente in U.C. Semintensiva Internistica, su p.l. preventivamente predisposto (preferire letto 56 se possibile), avvisa IP della SI per predisporre apparecchiatura per telestroke Catalizza il saving time

PROTOCOLLO TELETROMBOLISI-3: FASE intraOSPEDALIERA IN reparto Medico INTERNISTA + NEUROLOGO Teleconsulto con valutazione congiunta di: Criteri inclusione e esclusione; NIHSS; Neuroimaging. Teletrombolisi ? AGGIUNGI VIDEO CON GUIDO QUANDO RIPETIAMO NIH IN SEMINTENSIVA INTERNISTICA: Contattare Neurologo NOCSAE (tel. 32545-32549) per Teleconsulto con valutazione congiunta del caso VERIFICA ANAMNESI E CRITERI INCLUSIONE/ESCLUSIONE SI ESEGUE SCALA NIHSS ON LABEL!!! condivisione del percorso terapeutico Avvisare, a scopo informativo, anestesista della trombolisi imminente Avvio terapia trombolitica secondo le modalità ed il dosaggio codificate Monitorare il pz; rilevare i parametri vitali e lo stato neurologico; Predispone l’apparecchiatura per il collegamento con il NOCSAE ed assiste il medico durante l’esame obiettivo con il neurologo del NOCSAE Annotare il peso del pz e accertarsi che il consenso informato sia firmato; Verificare che sia stato richiesto il gruppo sanguigno; Reperire 2 accessi venosi di calibro medio - grande (se non sono già stati posizionati in PS). L’rt-PA non può essere diluito da altri farmaci somministrati in contemporanea). Tutta la procedura dall’arrivo del paziente al PS all’inizio della terapia dovrebbe essere attuata auspicabilmente entro 60’ Il paziente sarà successivamente seguito e monitorato durante i 60 minuti di infusione del farmaco e nelle successive 23 ore, utilizzando la scheda di monitoraggio allegata al protocollo (allegato 5)

TELETROMBOLISI: dopo la fase acuta… 1) Il paziente, superato le prime 24-48 ore, in assenza di complicazioni o altre ragioni verrà trasferito presso la degenza ordinaria della Medicina Interna o, se necessario, in Stroke Unit. 2) Inquadramento eziologico-terapeutico in teleconsulto. REGISTRAZIONE DEI DATI: T0: inserimento del paziente nel registro SITS-ISTR . M3: visita neurologica Ambulatorio Cerebrovascolare Modena (inclusi mRS e NIHSS) Y1: valutazione telefonica per particolari trattamenti o complicanze (solo come es.: evoluzione emorragica dell’ictus, necessistà di trattamenti di trombolisi meccanica locoregionale in caso di fallimento della endovenosa in pazienti giovani, indicazione a interventi di TEA o stent in emergenza, ecc). Le modalità di trasferimento verranno concordate sulla base della situazione clinica e dei regolamenti in essere presso l’Ospedale di Pavullo. T0(Neurologi MO con in dati forniti dai colleghi di Pavullo). M3Inoltre i pazienti sottoposti a trombolisi endovenosa presso l’Ospedale di Pavullo saranno visitati dal Neurologo di Baggiovara a distanza di 3 mesi dall’ictus per follow-up presso l’Ambulatorio Cerebrovascolare. L’appuntamento dovrà essere prenotato prima della dimissione contattando i Colleghi Neurologi della Stroke Unit di Baggiovara (tel. 32549).

RISULTATI DICEMBRE 2012- dicembre 2013 Trombolisi eseguite a Baggiovara provenienti dal Frignano: 8 7 fuori orario di copertura + 1 il pomeriggio del 31 dicembre (non mancata attivazione protocollo DRG 14 (ICTUS) Medicina Acuti+Post Acuti+ Geriatria 62 pazienti; 48 ischemici + 14 emorragici Solo 9 < 80 aa !! (di cui 7 allarmi teletrombolisi e 5 sottoposto a teleconsulto e escluso per rischio emorragico) 126 pazienti; 99 ischemici + 27 emorragici Solo 33 < 80 aa !! 2/3 pz con stroke > 80 aa 7 attivazioni protocollo con esclusione per elevato rischio emorragico; Nessuna mancata attivazione (tutti fuori orario di copertura del protocollo); DRG 14 (Ictus) Pavullo 30% > 80 aa; Presentazione clinica > 4,5 h e autopresentazione.

INTERVENTI E PROPOSTE 1- Campagne di sensibilizzazione sul territorio (popolazione e MMG); 2-Sensibilizzazione e training operatori; 3-Aumento tempo copertura; 4-Eliminare età limite di inclusione (80 aa).   Il Progetto Telestroke Modena ha avuto il suo avvio effettivo in data 10 Dicembre 2012 con l’obiettivo sperimentale di trattare con teletrombolisi 5 pazienti/anno. Considerato che nessun paziente è stato sottoposto a tale trattamento dopo il primo anno dall’attivazione del protocollo è stata eseguita una analisi finalizzata a definire i punti deboli del percorso su cui mettere in opera interventi utili a permettere un buon funzionamento del protocollo e di conseguenza un’efficace attività di inclusione. A questi scopi è stato necessario incrementare il personale medico dedicato tramite attivazione di contratto a progetto. L’analisi ha permesso di documentare che sono stati attivati 7 allarmi teletrombolisi nel periodo indicato (Dicembre 2012-Novembre 2013), ma trattati 0 (zero) pazienti tramite il sistema di TeleStroke. Nel medesimo periodo sono stati trattati con trombolisi presso la Stroke Unit della Clinica Neurologica del NOCSAE 7 pazienti provenienti dalla area Sud della provincia di Modena. Di questi 6 pazienti sono giunti fuori dall’orario di attivazione del progetto TeleStroke (attualmente attivo nei giorni feriali dalle ore 8 alle 18) e un paziente nel pomeriggio del 31 dicembre 2012. Questo dato indica che non c’è stata nessuna mancata attivazione del protocollo. I DRG-014 (ICTUS) nel suddetto periodo relativi a pazienti ricoverati presso l’Ospedale di Pavullo sono stati 62. Di questi 48 con ictus ischemico e 14 con emorragia cerebrale intraparenchimale. Dei 48 ictus ischemici solo 7 erano pazienti di età inferiore a 80 anni. Di questi 7 pazienti in 4 casi è stato attivato l’allarme teletrombolisi, ma la valutazione dei criteri di inclusione/esclusione non ha portato al trattamento trombolitico (falsi positivi). In 2 casi il paziente è stato escluso dal percorso teletrombolisi durante la telefonata tra personale 118 e neurologo di guardia al NOCSAE per elevato rischio emorragico. In un caso non è stato attivato l’allarme teletrombolisi pur sussistendo i criteri (falso negativo). Alla luce della popolazione con ictus ischemico giunta all’Ospedale di Pavullo prevalentemente ultra80enne abbiamo analizzato i pazienti dimessi nell’anno 2012 dall’Ospedale di Pavullo con DRG-014. Sono stati ricoverati nel periodo 126 ictus (99 ischemici, 27 emorragici) e dei 99 ischemici solo 33 erano under80, confermando una popolazione con ictus prevalentemente anziana. E’ stato inoltre riscontrato un alto tasso di autopresentazione dei pazienti in pronto soccorso senza attivazione telefonica del 118 e una tendenza verso il supporto del medico di base piuttosto che verso l’assistenza ospedaliera, anche in base alle note problematiche logistiche del distretto montano. Questa tendenza della popolazione del distretto sud spiega un grosso numero dei casi non trattati perchè al di fuori dei tempi di inclusione (4,5h) e è verosimilmente correlata alla poca informazione sul carattere fortemente tempo-dipendente della patologia ictus e sulle possibilità di trattamento in fase acuta. Gli interventi realizzati per incrementare i candidati al percorso Teletrombolisi hanno riguardato il perfezionamento del protocollo, la formazione degli operatori e la sensibilizzazione della popolazione: - Presentazione al Comitato Etico Provinciale di Modena dell’emendamento per allargare la finestra di inclusione anche ai pazienti >80 anni, alla luce delle recenti modifiche alle linee guida sulla trombolisi endovenosa (ESO, AHA, Karolinska Stroke Update). Approvazione Prot. 3635 del 12 settembre 2013 - Incontri di aggiornamento e formazione sul protocollo TeleStroke presso Ospedale di Pavullo (Relatori: Dr. Andrea Zini, Dr. Mariano Capitelli, Prof. Nichelli, Dr. Cioni) rivolto a Medici e infermieri del 118, PS e UO Medicina Ospedale di Pavullo. - Maggio 2013: training NIHSS e Protocollo Teletrombolisi rivolto al personale del PS Pavullo. - Campagna di sensibilizzazione della popolazione sull’ictus in occasione della XVIII_ Fiera dell’Economia Montana svoltasi in data 15-6-2013 nel Comune di, grazie anche al contributo di ALICe Modena ONLUS, del Dr. Picchetto della Stroke Unit NOCSAE e del Dr. Capitelli della UO di Medicina di Pavullo. - 4 giugno e 4 dicembre 2013: interventi sul Progetto Teletrombolisi nel Corso sull'Ictus dell'AUSL Mo. -30 luglio us: prima giornata di prevenzione delle malattie cerebrovascolari con la collaborazione di Alice Modena Onlus (Ospedale e Piazza Borelli a Pavullo; con l’esecuzione di visite di screening di circa 100 pazienti e 65 ECD TSA) - 12 agosto 2013: intervento “L'ictus si previene e si cura... se si agisce in tempo” nell'ambito della festa ASEOP e AIDO a Fanano con Alice Modena Onlus. - Settembre 2013; incontro con rappresentanti dei Medici di Medicina Generale per definire strategie di sensibilizzazione alla popolazione. - 4 Novembre 2013: riunione Gruppo Telestroke. - 7 dicembre 2013: Corso sull'Ictus per Medici di Medicina Generale e operatori sanitari del 118, Pronto Soccorso e della Medicina Interna dell’Ospedale di Pavullo. - Proposta di aumentare la fascia oraria di copertura del servizio TeleStroke presso l’Ospedale di Pavullo passando da LUN-VEN 8-18 a LUN-VEN 8-20 e SAB 8-14 (passando da 50 a 64 ore settimanali); al momento non eseguibile per problematiche di organico del personale della Medicina Interna dell’Ospedale di Pavullo. - Diversi incontri con il personale tecnico della AUSL MO e della eWORK System per massimizzare l’efficacia dei sistemi di video conferenza e della rete di trasmissione dati.

Progetto Teletrombolisi: risultati (gennaio 2015-gennaio 2015) 20 attivazioni di protocollo/6 teletrombolisi TELESTROKE Modena, n° 6 pazienti Età 5M, 1F Sesso 73 +/- 6.9 Eziologia (TOAST) 3 ce, 1 ud, 1 lac Sindrome (BAMFORD) 4 PACI, 1 POCI, 1 TACI NIH T0 6 +/- 3.5 NIH M3 1 +/- 1 mRS 0-2 M3 66% Tabella anagrafica, comorbidità e out come 2 pazienti centralizzati, 1 per complicanza, 1 per inquadramento diagnostico terapeutico

I TEMPI Telestroke Timing (min) Onset-door time 54, +/-26.1 Door-needle time 56, +/-21.4 Onset needle time 123.2, +/-17.1 Tabelle timing… In linea con nostre tempistiche e nazionali Risultato progetto pilota raggiunto…PDTA!

Conclusioni Il Progetto TeleStroke è risultato, anche nella nostra realtà, fattibile e realizzabile Il Sistema di Telemedicina si è dimostrato affidabile e tecnologicamente adeguato I tempi extraospedalieri in un area montana sono stati sicuramente vantaggiosi rispetto alla centralizzazione al centro Hub I tempi intraospedalieri e gli indicatori di out come sono stati buoni e nella media dei centri Hub Le maggiori criticità non sono tecniche ma organizzative e di formazione di tutti gli operatori e di sensibilizzazione della popolazione. Conclusione a voce su questa diapo: il telestroke è risultato fattibile nella nostra realtà CRITICITA DI SENSIBILIZZAZIONE DELLA POPOLAZIONE ADESSO PROGETTO PILOTA PASSA A PROTOCOLLO AZIENDALE, aumento medici e quindi della coperture

GRAZIE PER L’ATTENZIONE Medicina Pavullo P. Cioni M. Capitelli M.C. Fontana T. Baldini R. Bortolotti C. Cappi S. Ballestri E. Ro agnoli F. Galantini G. Carrieri A. Toschi Stroke Unit NOCSAE P.F. Nichelli Zini R. Pentore M.L. Dell’Acqua G. Bigliardi F. Barbi L. Picchetto Telemedicine in 1928, Australia