LA VISIONE ONCOLOGICA IN IEO CERIGNOLA - 24 APRILE 2010 LA VISIONE ONCOLOGICA IN IEO Giovanni Martinelli Istituto Europeo di Oncologia, Milano 1

Epidemiologia

Clinica Ricerca Formazione L’Istituto Europeo di Oncologia è un “Comprehensive Cancer Center” con finalità non profit attivo in tre aree: Clinica Ricerca Formazione L’Istituto Europeo di Oncologia si propone di raggiungere l’eccellenza nel campo della prevenzione, della diagnosi e della cura dei tumori attraverso lo sviluppo della ricerca clinico scientifica e l’innovazione organizzativa e gestionale, in un contesto di costante attenzione alla qualità del servizio erogato alle persone assistite. I valori ed i principi che ispirano e guidano gli operatori dell’Istituto sono: Missione e Valori L’Istituto Europeo di Oncologia è un “Comprehensive Cancer Center” con finalità non profit attivo in tre aree: Clinica Ricerca Formazione L’Istituto Europeo di Oncologia si propone di raggiungere l’eccellenza nel campo della prevenzione, della diagnosi e della cura dei tumori attraverso lo sviluppo della ricerca clinico scientifica e l’innovazione organizzativa e gestionale, in un contesto di costante attenzione alla qualità del servizio erogato alle persone assistite.

Missione e valori I valori ed i principi che ispirano e guidano gli operatori dell’Istituto sono: Centralità della persona assistita Miglioramento continuo della qualità assistenziale Eccellenza del servizio Approccio multidisciplinare agli aspetti clinici Sviluppo della ricerca sperimentale con rapido trasferimento dei risultati al paziente Valorizzazione delle risorse umane Spirito europeo ed apertura a collaborazioni internazionali

FARMACOPREVENZIONE PREVENZIONE NEI TUMORI FEMMINILI

Quali strategie per “giocare ’anticipo”? Diagnosi Precoce Prevenzione Farmaco-prevenzione

PREVENZIONE PRIMARIA SECONDARIA TERZIARIA prevenire l’insorgenza di una malattia PRIMARIA prevenire l’evoluzione di una patologia “interme-dia” preneoplastica e neoplasie intraepiteliali (IEN) SECONDARIA TERZIARIA prevenire l’insorgenza di un secondo tumore

Due strategie complementari SUCCESSI DELLA TERAPIA ADIUVANTE (PREVENZIONE TERZIARIA) ENORME POTENZIALE DI PREVENZIONE PRIMARIA E SECONDARIA Due strategie complementari Una di massa: normative antifumo, vaccinazioni (trattarne tanti per evitare alcune npl) Una individuale/familiare (selezionare chi è ad alto rischio e ridurre in maniera mirata questo rischio)

Età alla prima gravidanza Modello di GAIL: stimare il rischio individuale di tumore mammario in donne sane (35-70 anni) Parametri: Età Età al menarca Età alla prima gravidanza N. di parenti di primo grado affetti da ca mammario N. di biopsie mammarie Almeno 1 biopsia con iperplasia atipica - http://www.cancer.gov/bcrisktool/

VALUTAZIONE DEL RISCHIO INDIVIDUALE: MODELLO DI GAIL CERIGNOLA - 24 APRILE 2010 VALUTAZIONE DEL RISCHIO INDIVIDUALE: MODELLO DI GAIL 35 45 55 65 75 AGE 60 50 40 30 20 10 % PROBABILITY Menarche: 12 yrs. 1st Live Birth: 22 yrs. # Biopsies: 2 # 1st Degree Rel.: 2 Atypical Hyperplasia: + RISK FACTORS NSABP Women with Avg. Risk (1) Min. Eligibility RR (5.07) Candidates’s RR (18.3)

Caratteristiche cliniche dei tumori ereditari della mammella e dell’ovaio Insorgenza precoce del tumore della mammella ( < 35 anni) e del tumore delle ovaie ( < 50 anni) Tumore mammario bilaterale Tumore della mammella e dell’ovaio nello stesso soggetto e/o nella famiglia Tumore mammario maschile (elemento caratteristico del fenotipo BRCA2) Elevato numero di parenti di primo o secondo grado affetti

GESTIONE DEL RISCHIO

Recommended management of high risk subjects Multi disciplinary panel preventive oncologist geneticist genetic counselor pathologist radiologist psychologist epidemiologist gynaecologist medical oncologist molecular oncologist Multi disciplinary panel endoscopist plastic surgeon breast surgeon general surgeon Clinical Genetics Meetings (since November 2004): clinical cases discussion and tailored prevention strategy revision of guidelines and syndromes literature reviews  expert symposia  new studies

IL PROCESSO DEL COUNSELING GENETICO revisione della storia personale e familiare attraverso il questionario di familiarità dedicato – costruzione del pedigree valutazione del rischio e della probabilità di mutazione attraverso modelli statistici (BRCAPRO) counseling pre-test psicologo consenso informato e test genetico se indicato psicologo pianificazione familiare counseling post-test offerta di counseling e test ai parenti se indicato opzioni per la riduzione del rischio Sorveglianza Farmacoprevenzione Chirurgia profilattica

Importanza della combinazione: ANTICIPAZIONE DIAGNOSTICA E MONITORAGGIO NELLE DONNE AD ALTO RISCHIO Importanza della combinazione: Mammografia Ecografia Risonanza Magnetica + + + Visita clinica

BREAST SURVEILLANCE OF HIGH RISK SUBJECTS Clinical exam. US MRI Mammography Every 6-12 mts Yearly Yearly (>30 yrs) (total dose <4mGy, oblique only) Between 25-35 yrs Clinical exam. US MRI Mammography Every 6 mts Yearly Yearly (total dose <8mGy) Between 35-50 yrs Clinical exam. US MRI Mammography Every 6-12 mts depending on Mx density Yearly Yearly (standard dose) Over 50 yrs

STRATEGIE DI RIDUZIONE DEL RISCHIO

Prevenzione del tumore della mammella in soggetti ad alto rischio OPZIONI DI RIDUZIONE DEL RISCHIO Sorveglianza e stile di vita Farmacoprevenzione Chirurgia profilattica NB: queste opzioni sono spesso complementari

STRATEGIE DI PREVENZIONE PER LA MAMMELLA: quali composti Tamoxifen Raloxifene Inibitori dell’Aromatasi Derivati Vit. A (Fenretinide) FANS, Statine, Metformina, Vit. D, ecc.

Tumore del collo dell’utero in Italia PREVENZIONE Tumore del collo dell’utero in Italia Dati statistici 3500 casi all’anno 1500 decessi all’anno Causa di una morte su 50 0.4% di tutte i decessi femminili

Il Tumore Cervicale Screening Citologico PREVENZIONE PAP TEST: un trionfo L'introduzione del Pap test ha permesso una riduzione della mortalità per tumore del collo dell’utero

COMPRENDERE LE STRATEGIE Vaccino Prevenzione Primaria Prevenzione Secondaria Diagnosi Precoce Rassicurazione Diagnostica Screening

Il Tumore Cervicale Quale Novità Oggi? CERIGNOLA - 24 APRILE 2010 Quale Novità Oggi? Negli ultimi 20 anni è stata dimostrata l’associazione causale tra virus del papilloma umano (HPV) e tumore del collo dell’utero

Il Tumore Cervicale Storia Naturale 10 anni Normale HPV Pre-tumore CERIGNOLA - 24 APRILE 2010 Il Tumore Cervicale Storia Naturale Normale HPV Pre-tumore Cancro 10 anni

Disponibilità di un test per l’identificazione del virus oncogeno CERIGNOLA - 24 APRILE 2010 HPV e Carcinoma Cervicale Il Presente Disponibilità di un test per l’identificazione del virus oncogeno

Il Tumore Cervicale Il Presente HPV test Pap test Normale HPV CERIGNOLA - 24 APRILE 2010 Il Tumore Cervicale Il Presente HPV test Pap test Normale HPV Pre-tumore Cancro

HPV e Carcinoma Cervicale: Il Futuro Il Tumore Cervicale CERIGNOLA - 24 APRILE 2010 HPV e Carcinoma Cervicale: Il Futuro La vaccinazione delle più giovani oggi per la prevenzione del carcinoma cervicale domani

Il Tumore Cervicale Il Futuro HPV Cancro Normale Pre-tumore CERIGNOLA - 24 APRILE 2010 Il Tumore Cervicale Il Futuro Normale HPV Pre-tumore Cancro

(nome commerciale GARDASIL) Che cos’è il vaccino? (nome commerciale GARDASIL) GARDASIL è un vaccino, somministrato mediante iniezione intramuscolare, che permette di prevenire le infezioni dai tipi di Papillomavirus umano (HPV) 6, 11, 16 e 18 Questi tipi virali sono responsabili delle seguenti malattie: cancro cervicale lesioni cervicali anomale e precancerose lesioni vaginali anomale e precancerose lesioni vulvari anomale e precancerose verruche genitali

(nome commerciale GARDASIL) Che cosa fa il vaccino? (nome commerciale GARDASIL) GARDASIL previene una parte di queste malattie, circa il 70%, ma non le cura se è in atto un’infezione virale da HPV 6,11,16 o 18. L’assunzione di GARDASIL non provoca queste malattie chi fa il vaccino.

Per chi è indicato il vaccino? (nome commerciale GARDASIL) GARDASIL è destinato alle bambine e alle donne da 9 a 26 anni

QUALITÀ DELLA VITA FERTILITÀ

Le dimensioni del problema CERIGNOLA - 24 APRILE 2010 Le dimensioni del problema In Europa circa 40.000 donne in età riproduttiva si ammalano di tumore ogni anno La sopravvivenza dipende dal tipo di malattia, dalla stadiazione, dalla disponibilità di terapie efficaci… IN MEDIA 8/10 DONNE SONO VIVE e LIBERE DA MALATTIA ONCOLOGICA DOPO 5 ANNI ! 34

Le dimensioni del problema CERIGNOLA - 24 APRILE 2010 Le dimensioni del problema A fronte di una non trascurabile incidenza di tumori in età riproduttiva e del miglioramento della sopravvivenza, i temi della qualità di vita assumono un particolare rilievo… E LA FERTILITA’ ?? 35

Tossicità da chemioterapia: farmaci ed età CERIGNOLA - 24 APRILE 2010 Tossicità da chemioterapia: farmaci ed età Amenorrhea probability Goodwin et al JCO 1999 36

Cosa si può fare ? Somministrazione di LHRHa durante chemioterapia CERIGNOLA - 24 APRILE 2010 Cosa si può fare ? Somministrazione di LHRHa durante chemioterapia Congelamento di ovociti, dopo stimolazione ovarica Congelamento di tessuto ovarico 37

Gravidanza dopo neoplasia mammaria CERIGNOLA - 24 APRILE 2010 Gravidanza dopo neoplasia mammaria 3-7% delle pazienti con neoplasia mammaria 2157 gravidanze riportate in letteratura Sicurezza materna ? Sicurezza del feto ? Sicurezza della gravidanza ? Allattamento ?

Sicurezza materna: plot analysis CERIGNOLA - 24 APRILE 2010 Sicurezza materna: plot analysis

Sicurezza materna Rischio oncologico non aumentato CERIGNOLA - 24 APRILE 2010 Sicurezza materna Rischio oncologico non aumentato Analisi per sottogruppi (ER, età, intervallo) Controlli oncologici possibili Effetto “mamma sana” ?

CERIGNOLA - 24 APRILE 2010 Sicurezza fetale Aspettare 6-12 mesi dal termine della terapia antitumorale e 2 anni dalla diagnosi Non ritardi di crescita fetale (IUGR) Non rischio di malformazioni

CURE INNOVATIVE Long term follow-up of patients with follicular lymphoma receiving single agent rituximab at two different schedules in trial SAKK 35/98

Cure innovative - Rituximab Trial design FL n = 202 n = 151 Standard R 375 mg/m² weekly x 4 SD,PR,CR Prolonged 375 mg/m² every 2 months x 4 PD off trial

Relevance of schedule on event free survival (EFS) Cure innovative - Rituximab EFS in randomized patients 21% still in remission at 8 years Relevance of schedule on event free survival (EFS)

EFS in chemo-naïve responders (n=38) 45% of chemo-naive responders in remission at 8 years

Cure innovative - Rituximab P = 0.09

SVILUPPO DI NUOVE COMPETENZE DIAGNOSI ONCOEMATOLOGICA IN 96 ORE PROGETTO INFERMIERA DEDICATA PRIMARY NURSERING

Diagnosi oncoematologica in 96 ore CERIGNOLA - 24 APRILE 2010 Diagnosi oncoematologica in 96 ore Le linee guida raccomandano di eseguire le manovre diagnostiche e di terapia non oltre le due settimane! Quanti oggi sono in grado di farlo? 48

Diagnosi oncoematologica in 96 ore In IEO abbiampo pensato ad un percorso preferenziale nella diagnostica che consenta in 96 ore di acquisire tutti gli elementi clinico-radiologici per iniziare a curare una malattia tumorale oncoematologica. Questo iter comprende: Visita specialistica ed esaami del sangue Biopsia con guida radiologica Esame isto-patologico TAC-PET Biopsia osteomidollare

Diagnosi oncoematologica in 96 ore La comparsa di una tumefazione linfonodale e/o di una massa estranea è sicuramente un elemento di preoccupazione per il paziente e per il medico. Per il paziente, perché il vedere questa anomalia crescere è fonte di ansia, stress oltre che generare sintomi (dolore, difficoltà a svolgere le normali attività). Per il medico, perché non è in grado di predisporre rimedi di cura validi e di essere in grado di rispondere in modo circostanziato ai quesiti rivoltigli.

Modelli di organizzazione dell’assistenza infermieristica: il Primary Nursing

I quattro modelli storici di erogazione dell’assistenza presa in carico totale per compiti (funzionale) per piccole équipes assistenza primaria

PRIMARY NURSING CLASSICO Origini: Barton 1959, Manthey 1970 approccio individuale alla persona, adozione metodo “problem solving”, sviluppo ricerca infermieristica Principi: infermiere accetta la responsabilità delle decisioni da prendere nell’assistere la persona e del risultato del progetto assistenziale, assegnazione con metodo dei “casi”, comunicazione diretta infermiere/paziente Organizzazione: Primary Nurse riferimento per il paziente, Associated Nurses erogano prestazioni secondo programma, garantiscono continuità assistenziale in assenza del Primary Nurse

Il modello per infermieri primari Primary nursing chiara assegnazione ad un singolo infermiere della responsabilità individuale nella presa di decisioni relative all’assistenza di un paziente assegnazione del lavoro per casi comunicazione diretta di informazioni una persona operativamente responsabile dell’assistenza prestata ad un paziente, 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana.

Confronto tra modelli – la letteratura modello Nightingale modello per compiti team nursing Primary nursing Qualità dell‘ assistenza ++ - + Costi Soddisfazione infermieri Soddisfazione utenti

Garantire un’assistenza infermieristica continua, non limitata all’accesso al reparto. Identificazione dei bisogni di assistenza del paziente già nella fase pre-ricovero, così da favorire il lavoro dell’équipe infermieristica in reparto.

Stabilire un’efficace comunicazione con i pazienti e le famiglie. Educare ed informare i pazienti e le loro famiglie, così che possano affrontare al meglio il percorso terapeutico. Coinvolgimento attivo del paziente che potrà affrontare con maggiore consapevolezza il percorso terapeutico. Produrre un effetto terapeutico aggiuntivo e sinergico a quello di tutti gli altri interventi.

Attuabili solo sulla base di una stretta collaborazione tra l’équipe medica e l’infermiera dedicata all’ambulatorio.

CONTATTO TELEFONICO CON I PAZIENTI

Stabilire un monitoraggio del paziente afferente alla Divisione di Ematoncologia attraverso un contatto attivo con il paziente stesso al fine di monitorarne le condizioni generali nel tempo e l’insorgenza di eventuali problematiche.

CERIGNOLA - 24 APRILE 2010 La Mission … Il fine che l’Istituto Europeo di Oncologia si propone è contribuire attivamente a sconfiggere il cancro. L’obiettivo principale è quello di tutelare la salute in campo oncologico, nella sua accezione più completa di diagnosi, cura ed educazione alla salute, in un contesto di costante integrazione con la ricerca e di particolare attenzione alla qualità del servizio offerto ai clienti. 61 61

ISTITUTO EUROPEO DI ONCOLOGIA - DATI STRUTTURALI CERIGNOLA - 24 APRILE 2010 ISTITUTO EUROPEO DI ONCOLOGIA - DATI STRUTTURALI 230 posti letto, di cui: - 198 letti di degenza - 24 letti day hospital - 8 letti terapia intensiva 10 sale operatorie 4600 apparecchiature, tra cui: 2 Robot Chirurgico Da Vinci HiFu - High Intensity Focused Ultrasound 3 Acceleratori Lineari Fissi 2 IORT 4 CT scan 1 MRI 2 Gamma Camera 2 CT PET 4 Mammografi 3 Sistemi per Brachiterapia 1 Teleradiografo Digitale 3 Sistemi per Posizionamento Paziente 30 Ecotomografi 2 Mini PACS 2 Mammothone 62 62

dell’Istituto Europeo di Oncologia La crescita dell’Istituto Europeo di Oncologia negli anni

IEO – Attività Clinica Ricoveri CERIGNOLA - 24 APRILE 2010 IEO – Attività Clinica Ricoveri 17.380 64 64

Trattamenti Chemioterapici CERIGNOLA - 24 APRILE 2010 IEO – Dati Attività Clinica Trattamenti Chemioterapici 2009 65 65

IEO - Dati attività di ricerca - Trials clinici trials attivati nel corso dell’anno - n. 56 (2008 - n. 42) trials in corso (arruolamento attivo) - n. 119 (2008 - n. 123 ) trials in follow-up - n. 88 (2008 - n. 78) pazienti reclutati in trials - n. 6.788 (2008 - n. 6.256) 66

IEO - Dati attività di ricerca - Impact Factor 67

2010 68 © IEO 2004