VISITA CLINICA NEUROLOGICA IN ETA’ PEDIATRICA Dott.ssa Elisabetta Muccioli

INGRESSO DEL PZ IN AMBULATORIO Motilità attiva – autonomia Coordinazione – equilibrio Orientamento Corporatura – peso corporeo Tic – movimenti involontari Voce – parole e frasi Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli ANAMNESI Se DCA Anamnesi alimentare Anamnesi fisiologica neonatale : modalità del parto Sviluppo psico-motorio Quando ha iniziato a parlare? Quando ha iniziato a camminare? Ritmo sonno-veglia Attività quotidiane (tenere in mano gli oggetti…) Sport Andamento scolastico Socializzazione come ti trovi a scuola con i compagni? Hai amici? Cefalea, crisi convulsive, cadute accidentali, altre patologie (celiachia) Patologie o terapie neurologiche in atto Anamnesi famigliare : pato neurologiche, aborti, decessi Dott.ssa Elisabetta Muccioli

ANAMNESI PATOLOGICA RECENTE Il motivo della visita specialistica Insorgenza Età Eventi concomitanti Caratteristiche Frequenza, tipologia, esacerbazione in particolari situazioni Famigliarità Durante il colloquio, osserva i genitori, il rapporto con il bambino, il carattere e le risposte del piccolo Dott.ssa Elisabetta Muccioli

ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO In condizioni favorevoli : pz rilassato, a proprio agio, collaborante Adeguato all’età del pz : diverse tappe di sviluppo e di autonomia Utilizzo di esercizi, martelletto, pila luminosa Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli NEONATO Dott.ssa Elisabetta Muccioli

E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO La validità dell’esame neurologico del neonato è legata all’osservanza di precise modalità di esecuzione che tengano conto di alcune peculiarità intrinsecamente connesse alla fisiologica immaturità del SNC Dott.ssa Elisabetta Muccioli

E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO Innanzitutto è presente una estrema variabilità dello stato di vigilanza = stato che si può modificare rapidamente Sonno Veglia tranquilla Pianto Queste diverse condizioni incidono in modo determinante sulle presentazioni neuro-motorie e comportamentali Durante il pianto il tono muscolare appare aumentato Durante il sonno i riflessi appaiono ridotti Dott.ssa Elisabetta Muccioli

E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO Riflessi arcaici Tono muscolare, motilità attiva e passiva Reattività Competenze senso-percettive Dott.ssa Elisabetta Muccioli

E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO Riflessi arcaici [automatismi primari] Comportamenti motori molto elementari che riflettono il livello di maturazione raggiunto alla nascita dal SNC Moro Prensione palmare Marcia automatica Piazzamento Suzione Punti cardinali Fuga Tono asimmetrico del collo Dott.ssa Elisabetta Muccioli Vedi schema neonato sano

ESEMPI RIASSUNTIVI DEI PRINCIPALI RIFLESSI NEONATALI Dott.ssa Elisabetta Muccioli

E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO Tono muscolare Postura Fisio prevale l’atteggiamento flessorioai 4 arti Pato-ipotonia arti abbandonati e addotti Mobilizzazione passiva dei vari segmenti corporei Manovra della sciarpa Angolo degli adduttori Angolo popliteo Angolo di dorsiflessione del piede Nella formulazione del giudizio clinico sul tono muscolare si arriverà alla conclusione di un tono Normale Aumentato Ridotto Dott.ssa Elisabetta Muccioli

E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO Normale Aumentato Ridotto M.sciarpa Gomito non supera la linea mediosternale Gomito supera la linea mediosternale A.Adduttori 60°-80° <60° >80° A.Popliteo 80°-90° <80° >90° A.Dorsifless piede 0°-10° >10° =0° Dott.ssa Elisabetta Muccioli

E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO Reattività Stato prevalente: esprime lo stato che compare più frequentemente nel corso dell’osservazione Stato di massima agitazione se il neonato ha la possibilità di raggiungere questo stato in cui si presenta con occhi aperti o chiusi con pianto Quali sono gli stimoli necessari per raggiungerlo: stimoli nocicettivi, manovre abitualmente poco ‘disturbanti’, … La facilità con cui esso viene raggiunto Consolabilità esprime la possibilità di passare dallo stato di massima agitazione ad uno stato inferiore tranquillo attraverso l’adozione di opportune manovre Si consola dasolo in pochi secondi; si calma mettendogli le braccia flesse sul torace, dandogli qc da succhiare, prendendolo in braccio, non si consola Dott.ssa Elisabetta Muccioli

E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO Competenze senso-percettive Riconosce la posizione per l’allattamento Riconosce l’odore della madre e del latte Riconosce la voce della madre preferendola alle voci di altre donne Sono attratti dalla musica e infastiditi dal rumore Contatto visivo, acuità visiva a 30 cm Capacità di imitazione delle espressioni facciali: esegue un movimento intenzionale senza avere nessuna cognizione del proprio corpo, di se stesso e dell’altro Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli Vedi schema ESAME NEUROEVOLUTVO Dott.ssa Elisabetta Muccioli

E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO Sindrome da ipereccitabilità Aumento di reattività con scarsa coccolabilità Presenza di clonie Riflessi molto vivaci Spesso associata a sd ipertonica : aumento generalizzato del tono muscolare Cause: sofferenza encefalica, disturbi metabolici (ipoglicemia, ipocalcemia, ipomagnesemia) Prognosi benigna: transitoria con assenza di esiti a distanza Dott.ssa Elisabetta Muccioli

E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO Sindrome apatica spesso associata a sd ipotonica Riduzione della reattività, stato di massima reattività mai raggiunto, si agita un po’ solo dopo intense stimolazioni Motilità spontanea povera Tono diffusamente ridotto Riflessi arcaici deboli o assenti Cause: sofferenza encefalica grave Sindrome ipotonica senza alterazioni della reattività = floppy infant Attenzione a malattie neuromuscolari!!! Dott.ssa Elisabetta Muccioli

E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO Emisindrome Differenze semeiologiche a carico dei due emilati Asimmetrie nell’atteggiamento, nel tono, nella motilità e nei riflessi Asimmetrie distrettuali Paresi del facciale o del plesso brachiale Agenesia o ipoplasia dei nervi cranici Patologie muscolari di natura malformativa o traumatica Asimmetrie per posizione intrauterina (plagiocefalia, paramorfismi) Dott.ssa Elisabetta Muccioli

E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO Sindrome convulsiva Presenza di episodi parossistici caratterizzati da clonie, contrazioni toniche, automatismi, manifestazioni neurovegetative (cianosi) Diagnosi difficile Vedi schema convulsioni neonatali Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli LATTANTE Dott.ssa Elisabetta Muccioli

E.O. NEUROLOGICO NEL LATTANTE Nella valutazione del lattante risulta essere importante la collaborazione attiva del paziente; infatti il bambino sotto la spinta motivazionale è in grado di fornire prestazioni altrimenti non possibili Opportuna l’osservazione in presenza della madre che oltre a rassicurare può essere coinvolta nell’effettuazione di qualche prova Dott.ssa Elisabetta Muccioli

E.O. NEUROLOGICO NEL LATTANTE Nel primo anno di vita si verificano importanti modifiche sul piano posturo-cinetico Dalla nascita e durante il primo anno di vita si assiste ad una progressiva scomparsa dei riflessi arcaici e all’acquisizione di competenze motorie sempre più complesse Tali cambiamenti avvengono in relazione alla spinta maturativa e all’apporto dell’esperienza Connesse alle competenze emergenti di natura statica evolvono le competenze dinamiche che permettono di compiere passaggi posturali: il bambino è in grado di modificare la propria posizione e spostarsi nell’ambiente circostante Dott.ssa Elisabetta Muccioli

E.O. NEUROLOGICO NEL LATTANTE Controllo del tronco a partire dal 4° mese di vita determina la possibilità che gli arti superiori possano manipolare, prendere, esplorare Movimenti attivi delle braccia dal 4° mese permettono la possibilità di dirigersi verso un oggetto e afferrarlo Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli Abilità statico-posturali Epoca Controllo del capo 2-3 mesi Mantenimento della posizione seduta 6-7 mesi Mantenimento ‘quadrupedica’ 8-10 mesi Mantenimento stazione eretta 10-12 mesi Abilità dinamico-locomotorie Epoca Rotolamento prono-supino 2-4 mesi Rotolamento supino-prono 3-5 mesi Strisciamento 4-6 mesi Passaggio in seduta 7-9 mesi Andatura quadrupedica 8-10 mesi Passaggio in eretta 10-12 mesi Deambulazione autonoma 12-15 mesi Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli Vedi schema ESAME NEUROEVOLUTVO Dott.ssa Elisabetta Muccioli

E.O. NEUROLOGICO NEL LATTANTE Sorride Segue con lo sguardo gli oggetti Orientamento sonoro : sposta il capo verso una fonte di rumore Si relaziona con l’esaminatore Comunicazione non verbale : es. indica con la mano Reazioni emotive contestuali in relazione a/con l’ambiente che lo circonda Buona comprensione delle consegne con esecuzione dei comandi indicati Linguaggio espressivo limitato alla lallazione/poche parole Prensione a pinza inferiore : pollice-indice Forza : buona-discreta-ipotonia : diffuso-lieve Mantenimento di posizione seduta/gattona/deambulazione autonoma-con sostegno/effettua i vari passaggi posturali Riflessi rotulei Riflessi pupillari Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli BAMBINO Dott.ssa Elisabetta Muccioli

E.O. NEUROLOGICO NEL BAMBINO Maggiore collaborazione Considera Nervi cranici Stato muscolare Funzione motoria Riflessi Sensibilità Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli NERVI CRANICI I OLFATTORIO – anosmia,iposmia II OTTICO – acuità visiva, campo visivo,fondo dell’occhio III OCULOMOTORE COMUNE IV TROCLEARE V TRIGEMINO VI ABDUCENTE VII FACCIALE VIII ACUSTICO – fx uditiva e vestibolare IX GLOSSOFARINGEO X VAGO XI ACCESSORIO SPINALE XII IPOGLOSSO Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli I° NERVO CRANICO (olfattorio): Di una certa utilità può essere consideratala risposta olfattoria ad odori familiari al bambino. Le anomalie possono essere di natura quantitativa (ANOSMIA: perdita della sensibilità; IPEROSMIA: aumentata sensibilità agli odori) o qualitativa (PAROSMIE: sensazioni olfattorie distorte) II° NERVO CRANICO (ottico): Riguarda la determinazione delle capacità visive. Viene innanzitutto rivolta attenzione all’eventuale presenza di movimenti oculari anomali a riposo e particolare importanza assume il riflesso pupillare alla luce. Le anomalie possono essere: Alterazione dell’acuità della vista (si può arrivare a perdita totale), Disturbi del campo visivo (perdita in aree ristrette del campo visivo –scotomi); Anomalie del fondo dell’occhio. III° (oculomotore), IV° (trocleare), VI° (abducente) NERVO CRANICO: Va effettuato con l’osservazione dei nervi a riposo. Fra le alterazioni vanno ricordate: Segno del sol calante: Deviazione degli occhi verso il basso Sindrome di Parinaud: Paralisi dello sguardo verso l’alto Strabismo: Mancato parallelismo degli assi oculari Nistagmo: Movimento involontario dei globi oculari V° NERVO CRANICO (trigemino): La funzione motoria del trigemino viene valutata mediante l’ispezione dei muscoli massetere e temporale ed è seguita dall’osservazione della motilità della mandibola. VII° NERVO CRANICO (facciale): Una paresi facciale può essere rilevata dalla semplice osservazione del bambino mentre parla. VIII° NERVO CRANICO (acustico): Può essere suddiviso funzionalmente in due componenti, una deputata alla funzione uditiva, l’altra alla funzione vestibolare. IX°, X° NERVO CRANICO (glossofaringeo e vago) XI° NERVO CRANICO (accessorio spinale) X° NERVO CRANICO (ipoglosso): L’osservazione della lingua va fatta a riposo o chiedendo al bambino di protenderla. Dott.ssa Elisabetta Muccioli

E.O. NEUROLOGICO NEL BIMBO NERVI CRANICI Sorridere facendo vedere i denti Muovere la lingua : passarla sulle labbra (dx-sx-alto-basso) Gonfiare le guance Strizzare gli occhi Dott.ssa Elisabetta Muccioli

E.O. NEUROLOGICO NEL BIMBO ARTI SUPERIORI Stendere il braccio orizzontalmente all’altezza delle spalle Portare il dito della mano al naso Estendere nuovamente il braccio verso l’esterno Ripeterlo Ripeterlo ad occhi chiusi Osservare la motilità e la coordinazione a dx e a sx Test per valutare la forza muscolare Tipo braccio di ferro Abdurre le braccia contro una forza opponente Riflessi Bicipite Tricipite Stilo-radiale Dott.ssa Elisabetta Muccioli

E.O. NEUROLOGICO NEL BIMBO ARTI INFERIORI Marcia (vedi dopo) Test per la forza muscolare Pz supino Con il piede acceleratore contro forza opponente – ed il contrario Con la gamba tesa Coordinazione Pz supino, con tallone deve toccare il ginocchio, strisciare sulla gamba verso la caviglia e poi di nuovo - ad occhi aperti e chiusi Pz supino, gambe flesse ad angolo retto e leggermente distanziate una dall’altra, mantenerle tali ad occhi aperti e chiusi Riflessi Rotulei Quadricipite Achillei Dott.ssa Elisabetta Muccioli

E.O. NEUROLOGICO NEL BIMBO MINGAZZINI Paziente in piedi, braccia tese davanti a sé con dita aperte – mantenere tale posizione ad occhi chiusi Patologico: un braccio scende Dott.ssa Elisabetta Muccioli

E.O. NEUROLOGICO NEL BIMBO MARCIA Camminare normale Camminare sulle punte – sui talloni Camminare con un piede davanti all’altro – tacco-punta su linea diritta (es linea mattonelle o linea immaginaria) Camminare normale ad occhi chiusi Dott.ssa Elisabetta Muccioli

E.O. NEUROLOGICO NEL BIMBO EQUILIBRIO Camminare ad occhi chiusi In piedi con gambe lievemente divaricate (altezza delle spalle) con occhi chiusi deve mantenere la posizione contrastando i cambiamenti di equilibrio indotti dall’esaminatore mediante piccoli colpetti alle spalle e al tronco da tutte le direzioni Dott.ssa Elisabetta Muccioli

E.O. NEUROLOGICO NEL BIMBO OCCHI OO in asse / strabismo / nistagmo spontaneo Tic Mantenendo sguardo fisso su oggetto (penna) muovere lo sguardo a dx-sx-alto-basso-convergenza verso il naso mantenendo fermo il capo, muovendo solamente gli occhi  osserva se deficit di movimento/nistagmo Riflesso pupillare alla luce Prima un occhi per volta mantenendo coperto l’altro occhio Poi osserva la coordinazione tra i due occhi : riflesso in un occhio deve corrispondere al medesimo riflesso nell’altro occhio che non è stato stimolato dalla luce Luce : miosi/midriasi Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli STATO MUSCOLARE L’esame viene effettuato in base alla valutazione del trofismo, della forza e del tono. TROFISMO MUSCOLARE: Viene apprezzato attraverso l’ispezione e la palpazione. L’esame può risultare difficile nei bambini più piccoli, nei quali il pannicolo adiposo risulta maggiore FORZA MUSCOLARE: Si inviata il bambino a muovere un segmento corporeo contro resistenza TONO MUSCOLARE: Bisogna apprezzare lo stato di tensione delle masse muscolari ed il loro grado di estendibilità (Palpazione delle masse muscolari: ballottamento, stiramento). Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli FUNZIONE MOTORIA Il movimento è dovuto ad una contrazione muscolare che a sua volta è determinata da un impulso nervoso. Questo parte dalla corteccia motoria, viaggia lungo il midollo spinale in cui si articola in congiunzione sinaptica ad un altro neurone; segue quindi la via verso il nervo periferico, giunge infine al muscolo. Per valutare la funzione motoria vengono considerati i seguenti aspetti: COORDINAZIONE CINETICA: indica la capacità di effettuare movimenti in maniera fluida, armonica e precisa DEAMBULAZIONE: Si tratta di osservare il bambino mentre cammina predisponendo eventualmente il percorso MOVIMENTI PATOLOGICI: Nel corsi dell’esame neurologico deve essere rivolta particolare attenzione all’eventuale presenza di movimenti patologici come: Tremori Movimenti coreici (movimenti rapidi e aritmici), Movimenti ateoidi (movimenti lenti, aritmici) Mioclonie (contrazioni muscolari gravi) Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli RIFLESSI Si dividono in: RIFLESSI PROFONDI, l’assenza di tali riflessi è indicativa di patologia neuromuscolare mentre la loro vivacità è tipica in lesioni piramidali RIFLESSI SUPERFICIALI, fra essi troviamo il riflesso addominale ed il riflesso plantare Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli SENSIBILITA’ Sfioramento Punta affilata Morbido Nei due emilati Ad occhi aperti/ ad occhi chiusi Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli INDAGINI STRUMENTALI EEG POLISONNOGRAFIA TAC/RMN RACHICENTESI Dott.ssa Elisabetta Muccioli

INDAGINI INVASIVE RACHICENTESI Dott.ssa Elisabetta Muccioli