COREE

COREE Dal greco “danza”, gruppo di malattie caratterizzate da movimenti involontari, a insorgenza improvvisa, irregolari, asimmetrici, afinalistici, prevalentemente distali, che interessano gruppi di muscoli la cui contrazione provoca movimenti di breve durata di uno o più segmenti scheletrici a tipo scatti improvvisi.

Il malato può incorporarli in un movimento finalizzato per renderli meno visibili; tuttavia il risultato può essere un movimento esagerato o bizzarro. Altre volte si manifestano in smorfie della faccia e emissione di forti rumori respiratori. Di solito le coree sono isolate, ma se molto numerose o in successione, possono confluire e ricordare i movimenti atetosici (coreo-atetosi).

Coree ereditarie Coree reumatiche Coree iatrogene Coree secondarie   Coree ereditarie - Malattia di Huntington - Corea ereditaria benigna (non progressiva) - Neuroacantocitosi - Atrofia dento-rubro-pallido-luysiana Coree reumatiche - Corea di Sydenham Corea gravidica (variante della Sydenham) Encefaliti Coree iatrogene - neurolettici (soprattutto fenotiazione, aloperidolo) eccesso di l-dopa o dopamino-agonisti contraccettivi orali fenitoina (raramente altri farmaci antiepilettici) Anticolinergici Coree secondarie - LES con anticorpi anti-fosfolipidi - Tireotossicosi e disequilibri metabolici - AIDS - Paraneoplastica Emicorea (rara) - Ictus (causa più frequente) - Tumori - Malformazioni vascolari Altre Corea senile Corea essenziale

COREA DI HUNTINGTON Malattia neurodegenerativa ad ereditarietà autosomica dominante, che esordisce in genere nella prima età adulta e che è caratterizzata da movimenti coreoatetosici, disturbi della personalità e demenza. Il decorso clinico, della durata media di 15 anni, è inesorabilmente progressivo.

EPIDEMIOLOGIA Prevalenza: 4-5:1.000.000 (4-10:100.000 nel Nord Europa). Incidenza: 3.5 nuovi casi/1.000.000/anno Esordio tipico dalla IV alla V decade (3-5% prima dei 15; 28% dopo i 50). Più l’età d’esordio si abbassa, più sono gravi i correlati clinici e neuropatologici.

GENETICA Trasmessa con eredità autosomica dominante a penetranza completa. Il gene di Huntington è stato mappato sull’estremità del cromosoma braccio corto del cr 4. Una sua porzione, IT15 (interesting trascript 15’), presenta una sequenza trinucleotidica (CAG), altamente ripetuta, codificante per la glutammina. Il prodotto del gene IT15 è una proteina, l’huntingtina, diffusa a livello dei neuroni encefalici e dei linfociti. Probabilmente, gioca un ruolo nello sviluppo embrionale, in attività di eso/endocitosi, trasporto assonale, trasmissione sinaptica e rilascio di neurotrasmettitori Esiste una correlazione inversa fra il numero delle ripetizioni e l’età d’esordio della patologia (ANTICIPAZIONE), e la gravità del quadro clinico.

Nessuna evidenza di malattia 27-35 N° RIPETIZIONI CAG PENETRANZA < 27 Nessuna evidenza di malattia 27-35 Penetranza nulla: nessuna evidenza di malattia 36-39 Penetranza ridotta > 39 Penetranza completa

MALATTIA DI HUNTINGTON “Corea benigna” età senile “Forma di Westphal” CAG > 55 “Forma giovanile o infantile” ↑↑ CAG “Forma tipica”: CAG 40-55 età d’esordio 35-42 aa. corea disturbi del comportamento sindrome parkinsoniana

ANATOMIA PATOLOGICA E PATOGENESI Atrofia bilaterale della testa del nucleo caudato e del putamen, di solito accompagnata da modica atrofia delle regioni frontali e temporali. Ventricoli diffusamente ampliati (a farfalla). L’espansione dell’huntingtina predispone la proteina mutata ad accumularsi nei nuclei dei neuroni, soprattutto in quelli dello striato e delle aree corticali. Tali aggregati possono essere tossici per i neuroni direttamente o nella loro forma protofibrillare.

PATOGENESI IPOTESI ECCITOTOSSICA: l’espansione poliglutaminica rende alcuni tipi cellulari eccessivamente sensibili all’eccito-tossicità mediata dal recettoire NMDA per il glutammato. IPOTESI NEUROTROFICA: l’espansione poliglutaminica causa un’insufficienza degli influssi trofici diretti dalla corteccia al caudato. IPOTESI BIOMETABOLICA: l’espansione poliglutaminica è correlata all’acetilazione degli istoni, che provoca la morte cellulare.

Triade caratteristica: Disturbi del movimento CLINICA Triade caratteristica: Disturbi del movimento Alterazioni della personalità Demenza Possono esordire contemporaneamente o in successione

CLINICA Disturbi della personalità: - esordio spesso subdolo - sospettosità, irritabilità, lamentosità, impulsività, talora aggressività - depressione - psicosi, paranoia

CLINICA Demenza: - apatia - riduzione performance lavorative - disturbi del sonno - trascuratezza per l’igiene personale - deficit attenzione, funzioni esecutive, capacità di giudizio ed apprendimento

CLINICA Movimenti coreici: - sono la caratteristica principale della malattia - inizialmente lievi, interessano mani e volto, nel contesto di movimenti pseudofinalistici eseguiti nel tentativo di mascherare gli scatti involontari - smorfie, sollevamento delle spalle, movimenti scattanti agli arti

CLINICA Movimenti coreici: - successivamente, interessamento dell’intera muscolatura - impersistenza motoria (lingua, sguardo) - andatura “danzante” - possono assumere una componente atetoide o distonica - peggioramento con gli stress emotivi, scompaiono nel sonno - nervi cranici risparmiati

CLINICA In fase avanzata: Rigidità, tremore, bradicinesia Stato vegetativo (allettamento, mutismo, cachessia) Exitus per cause intercorrenti (polmonite, …). In epoca più precoce, frequente il suicidio Decorso: 10-20 anni dall’esordio dei sintomi

FORME ATIPICHE Variante di Westphal: adulti, con prevalente rigidità ed acinesia, senza corea Forme ad esordio tardivo: progressione molto lenta Forme giovanili: per lo più trasmesse dal padre, si caratterizzano per acinesia, rigidità, distonie, crisi convulsive, atassia cerebellare, turbe della personalità. Evoluzione rapida (< 10 anni),

FISIOPATOLOGIA

DIAGNOSI - Quadro clinico compatibile Anamnesi familiare positiva TC/RM: atrofia del nucleo caudato bilateralmente, con ventricoli laterale “a farfalla” PET: ipometabolismo del glucosio nel caudato e nel putamen, anche in pazienti asintomatici Analisi mediante PCR del DNA estratto da campione di sangue periferico. Ripetizioni CAG > 35: conferma diagnostica, anche nei discendenti premorbosi

TERAPIA Attualmente non esiste alcuna terapia in grado di modificare il decorso della HD Farmaci di supporto: aloperidolo, neurolettici atipici, amtipressivi Antiparkinsoniani, solo nelle forme giovanili e in quelle acinetiche Terapia di supporto e counselling genetico Terapie sperimentali (cellule staminali, …)

COREA DI SYDENHAMN Detta anche “Corea infettiva” o “reumatica” o “Minor”, è un disturbo proprio dell’età giovanile o infantile, conseguente a infezione streptococcica Compare 6-12 mesi dopo l’infezione e quindi dopo le altre manifestazioni sistemiche della malattia reumatica, tende ad autolimitarsi Esordio subdolo con sintomi psichici; successivamente, compaiono i movimenti coreici , soprattutto localizzati al capo e agli arti                                 

COREA DI SYDENHAM età d'esordio: 3 -17  6 mesi da infezione Streptococco  emolitico A meccanismo autoimmune disfunzione neuroni striatali regressione spontanea nel 75% dei casi recidive nel 20-60% entro i primi due anni Terapia preventiva (antibiotici all’insorgenza dell’infezione); in fase conclamata, neurolettici e neurotrofici.

Lupus Eritematoso Sistemico Anticorpi anticardiolipina COREA DI SYDENHAM Corea gravidica Corea da estrogeni Lupus Eritematoso Sistemico Anticorpi anticardiolipina

COREA IATROGENA Più frequentemente indotta da neurolettici, l-dopa, anticolinergici, anticonvulsivanti E’ solitamente ripetitiva, localizzata a livello bucco-facciale L’andatura è normale

NEUROACANTOCITOSI Modesti sintomi coreici Tic Morsicatura della lingua Neuropatia periferica Possibile aumento della CK Acantocitosi eritrocitaria