PIANO DELLA LEZIONE La gestione del bambino con patologia cronica

Il bambino con malattia cronica o ricorrente La malattia cronica comporta una riduzione delle abilità fisiche, e/o psichiche, ovvero il rischio di un deficit sensoriale o funzionale persistente o una difficoltà permanente dell’adattamento sociale, professionale ed affettivo. Si traduce pertanto in un handicap, cioè in uno svantaggio. Le patologie acute che si ripetono con una frequenza significativa possono essere definite come ricorrenti e/o recidivanti. I bambini portatori di handicap dalla nascita vengono abitualmente diagnosticati dal pediatra ospedaliero. Gli handicap insorti dopo la nascita in seguito a traumi, od a patologie acute, o come complicanze di patologie croniche, vengono abitualmente diagnosticate dal pediatra di famiglia, che si avvale delle competenze di altri specialisti, fra i quali particolare importanza riveste il neuropsichiatra infantile Esenzione dal pagamento dei tickets Alcune malattie croniche sono riconosciute dal Ministero della Salute come patologie rare e danno diritto all’esonero dal pagamento delle indagini diagnostiche e dei farmaci attinenti alla patologia. Alcune patologie considerate di rilevanza sociale danno diritto ad esenzioni analoghe ed eventualmente alla dispensazione di particolari presidi. L’invalidità civile accertata dall’apposita Commissione della ASL dà diritto ad estese esenzioni.

L’obesità La prevalenza dell’obesità nell’età evolutiva negli ultimi 25 anni è triplicata in tutto il mondo. L’Italia ha la maggiore frequenza: 36% e le regioni meridionali hanno una prevalenza superiore del 30-60% rispetto a quelle del Nord. Nei bambini sotto i due anni valori del peso rapportati all’altezza superiori all’85° percentile depongono per sovrappeso e superiori al 95° percentile per obesità vera e propria. Nelle età successive si valuta un valore di Body Mass Index (BMI) superiore a quelli delle tabelle di riferimento. Il BMI corrisponde al rapporto tra il peso ed il quadrato dell’altezza Valutazioni delle abitudini e stili di vita Abitudini alimentari Stili di vita: a) fattori di sedentarietà (TV, computer,etc.); b) frequenza settimanale dell’attività fisica; c) attività fisica spontanea Valutazione psico-relazionale Esami di laboratorio: glicemia a digiuno, insulinemia a digiuno, profilo lipidico, transaminasi

Obesità: compiti del Pdf Misurazione della pressione arteriosa utilizzando bracciali adatti, facendo riferimento ai valori normali per l’età Valutazione della funzionalità epatica: se le ALT sono superiori a 40, sono necessarie ulteriori indagini: Gamma-GT, ecografia epatica, etc. Valutazione osteoarticolare: rachide, arco plantare, ginocchia Valutazione dell’apparato respiratorio: russamento, apnee notturne, broncospasmo Valutazione psicologico-relazionale: comportamenti, determinanti cognitive ed emotive Interventi del Pediatra Consigliare di suddividere l’apporto calorico in 4-5 pasti Consigliare un uso solo moderato della TV Consigliare la pratica di una regolare attività fisica Informare sulle complicanze dell’obesità, in termini anche di mortalità, di morbilità, di invalidità, di dipendenze, etc. Correlarsi al mondo della scuola Promuover abitudini alimentari e stili di vita corretti Impostare una dieta normocalorica, nella quale i carboidrati siano il 55-60% ed i lipidi il 25-30%, ricca di: frutta, verdure, legumi

La gestione del bambino con patologia cronica La malattia cronica comporta un deficit persistente di abilità fisiche e/o psicologiche, che si traduce in un handicap permanente dell’adattamento sociale, professionale e affettivo. I soggetti in età evolutiva con patologia cronica è numericamente poco rilevante, ma necessita di molti servizi come pure di accedere ai servizi in modo personalizzato. Più numerosi sono invece quei bambini affetti da condizioni cliniche a rischio di cronicità (obesità, asma) che richiedono di essere seguite con modalità appropriate attraverso un sistema di sorveglianza ambulatoriale e/o domiciliare programmata.

La gestione del bambino con patologia cronica STRUMENTI Bilancio di salute al cronico Assistenza Ambulatoriale Programmata Assistenza Domiciliare Programmata e/o Integrata

La gestione del bambino con patologia cronica L’attivazione di questi presidi si attua con la compilazione di un programma, che prevede dei controlli ambulatoriali di follow-up, concordato e condiviso dalla famiglia, approvato dalla Azienda USL di riferimento. I controlli possono avere cadenza settimanale, bisettimanale o mensile a seconda della patologia e dell’età del bambino. In linea di massima possiamo distinguere le patologie croniche in tre grandi gruppi: 1° gruppo: patologie a bassa frequenza accompagnate da disabilità/invalidità già in carico a strutture specializzate: Fibrosi cistica, Nefropatie, Celiachia, ARG, Malattie cromosomiche, Neuropatie, Tumori; 2° gruppo: patologie e/o situazioni di rischio che necessitano la definizione di specifici percorsi: Asma, Obesità; 3° gruppo: condizioni con alto rischio sanitario e psico-sociale che non configurano una patologia cronica, ma richiedono un alto livello di attenzione: disturbi del comportamento, grave disagio familiare.

Assistenza programmata Fin dai primi ACN sottoscritti per i Pediatri di famiglia, fu individuata una particolare forma di assistenza programmata, da effettuare a domicilio degli assistiti, che fu denominata: Assistenza Domiciliare Programmata (ADP). Più recentemente è stata sancita anche la possibilità di effettuare una assistenza programmata nell’ambulatorio del pediatra di famiglia, da realizzare in orari diversi da quelli di apertura dello studio per tutti gli altri assistiti, che è stata denominata: Assistenza Ambulatoriale Programmata (AAP). Le patologie previste sono essenzialmente le stesse, e sono state individuate per le loro caratteristiche di cronicità, di persistenza, e/o di ricorrenza, ovvero per la possibilità di esitare in complicanze importanti. Per l’AAP sono stati presi in considerazione anche i disturbi del comportamento, per la difficoltà che causano ai bambini e ragazzi affetti di poter stare nella sala di attesa con gli altri assistiti. Per tutti vale l’esempio dell’ADHD, nota anche come la sindrome del bambino “iperattivo” Gli obiettivi di entrambe le tipologie di Assistenza Programmata sono compresi tra i seguenti Monitoraggio dello stato di salute dell’assistito con particolare riferimento alla diagnosi precoce dei possibili eventi invalidanti correlati con la specifica patologia cronica Controllo dello sviluppo psicofisico del bambino Predisposizione ed attivazione di programmi individuali con carattere di prevenzione o di riabilitazione e loro verifica periodica

Assistenza programmata Ulteriori obiettivi Indicazione ai familiari di particolari trattamenti dietetici, particolari bisogni diagnostici e specifici programmi terapeutici Attivazione di un sistema di rilevazione che consenta la realizzazione di “registri specifici per patologie” in modo da fornire dati oggettivi circa l’impatto epidemiologico della patologia nello specifico territorio Esecuzione di test strumentali di monitoraggio della patologia in questione Individuazione di un riferimento unico anche per le altre figure professionali o equipe socio sanitarie che operano nell’Asl, in modo da fornire un coordinamento agli interventi di prevenzione, trattamento e riabilitazione socio sanitaria nel suo complesso Questa ultima modalità di assistenza programmata domiciliare si avvicina alla diversa tipologia denominata Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) Questa non viene programmata solo dal singolo medico di famiglia, ma da una intera equipe di Medici Specialisti Funzionari dell’Asl che stabiliscono in maniera coordinata l’assistenza domiciliare del paziente. La richiesta viene comunque spesso avanzata dallo stesso medico di famiglia. Finalità proprie dell’ADI sono la de-ospedalizzazione, o la dimissione precoce, ovvero la dimissione protetta dagli ospedali. L’AAP e l’ADP previste dagli ACN e dagli ACR dei PdF sono finalizzate, oltre che al contenimento del ricorso all’assistenza ospedaliera, soprattutto ad una migliore assistenza sul territorio stesso di patologie o condizioni particolarmente impegnative

Assistenza programmata Oltre alle condizioni previste da singoli ACR, l’ACN prevede che l’assistenza programmata possa essere attivata nel caso di pazienti affetti dalle seguenti patologie di rilevante interesse sociale Allergie gravi Asma Fibrosi cistica Malattia celiaca Malattie cromosomiche e genetiche Sindrome di Down Cardiopatie congenite a rischio di scompenso emodinamico Artrite reumatoide giovanile Gravi artropatie degli arti inferiori con grave limitazione Patologie oncoematologiche Cerebropatici e cerebrolesi, con forme gravi Tetraplegici Disturbi del comportamento (per l’AAP) Obesità Epilessie Immunodeficienza acquisita (HIV) Diabete mellito

Assistenza programmata Altre condizioni previste per l’Assistenza Programmata Neonati a rischio di deficit neurosensoriali Bambini con gravi situazioni di disagio socio-familiare (es: figlio di tossicodipendenti, famiglia non responsabile, bambino violato) o già sottoposti a provvedimenti tutelari da parte del tribunale dei minori L’autorizzazione ha durata annuale ed è rinnovabile. Per l’ADP è prevista una scheda che deve essere tenuta dalle famiglie degli assistiti nella quale vengono segnati eventuali consulenze, accertamenti, etc. L’assistenza per i bambini con gravi situazioni di disagio familiare può avvenire solo nell’ambito di programmi integrati Associazioni di pazienti e di famiglie di ammalati La necessità di uno scambio di esperienze e di un adeguato accesso a tutte le informazioni che possono essere utili ha indotto i familiari di bambini affetti da patologie croniche a riunirsi in gruppi o in vere e proprie Associazioni regolamentate da uno statuto, che a loro volta spesso aderiscono a Consulte di associazioni. Le Associazioni sono un luogo di incontro reale e virtuale tra persone che vivono concretamente gli stessi problemi, sono una miniera di informazioni anche per il mondo medico e scientifico ed addirittura riescono a finanziare la ricerca, per mezzo di raccolta di fondi. Un esempio eccellente è rappresentato dall’ Associazione dei celiaci che fornisce: riviste, notiziari, un sito internet, consulenza telefonica, banche dati consultabile per SMS. Viene sponsorizzata da testimonial famosi.

Esiste una Legge quadro che raccoglie tutte le norme riguardanti l’handicap: la 104 del 1992. Per l’erogazione di particolari ausili il Pdf chiede la consulenza dello specialista dipendente dell’Asl che perfeziona la richiesta. La certificazione dell’handicap è cumulabile con quella che attesta lo status di invalido civile. Entrambe le richieste possono essere fatte all’Ufficio Invalidi Civili che attiverà la Commissione esaminatrice. Integrazione socio-sanitaria Per una efficace assistenza è necessaria l’integrazione tra ospedale e territorio, tra cure residenziali e domiciliari, tra medicina di famiglia e specialistica, che va attuata e verificata a tre livelli: istituzionale, gestionale, professionale Aspetti psicologici Fino a 6-7 anni il bambino vede la sua malattia cronica come una colpa, le terapie come maltrattamenti ed avverte come dolori tutte le tensioni ed i disagi Dopo i 7 anni affronta la malattia con maggiore coscienza, capisce bene quello che gli viene detto, localizza i disturbi, ma si sente ancora punito, maltrattato, perseguitato. Nell’adolescenza possono verificarsi atteggiamenti di difesa, con negazione della malattia e rifiuto delle terapie. Bisogna favorire la vita sociale: sport, associazioni, amicizie, etc.

UN CASO CLINICO RISOLTO……. PER “CASO”!!

Alberto 4 a. Genitori non consanguinei Nato a termine da parto eutocico Normali le tappe dello sviluppo psicomotorio Madre con rinite allergica ad acari Zio materno allergico alla “melenzana”

Svezzamento a tre mesi con biscotto Un episodio di “weezing” nel primo anno di vita Saltuari episodi di O.A.S. della durata di alcune settimane Affezioni catarrali saltuarie delle alte vie aeree

Durante una festa di compleanno di bambini Alberto al contatto orale con un torroncino presenta vomito, orticaria con pallore al viso e occhio “alonati” L’episodio si risolve spontaneamente dopo 2 ore I genitori non danno peso al problema ritenendo fosse un problema “tossico”

Alberto è un bambino vivace Cresce bene E’ spesso raffreddato Ma durante una visita di “cortesia” in casa di amici col contatto orale con un confetto al pistacchio ripresenta la stessa sintomatologia I genitori si allarmano e dietro consulto medico lo trattano con antistaminici e cortisone per os.

Dopo qualche tempo solita festa di bambini Alberto sta male, comincia a tossire gli gonfiano le labbra diventa tutto rosso Ma aveva mangiato una fetta di torta i cui bordi erano farciti di pistacchio Viene praticato bentelan i.m. antistaminici per os, Ma i genitori a questo punto si allarmano!!

Alla visita nulla di rilevante Nulla al cuore, nulla al torace, lieve ipertrofia adenotonsillare Mucosa nasale “pallida” La madre riferisce che il piccolo forse è allergico al pistacchio perché questi disturbi iniziavano proprio dopo l’ingestione del pistacchio

Eseguo un prick test ai comuni aeroallergeni e trofoallergeni Spunta un pomfo gigantesco alla parietaria Faccio diagnosi di rinite allergica a parietaria

Il pistacchio cross-reagisce con la parietaria!!

ALLERGIA AL PISTACCHIO Frutto appartente alle Anacardiacee Reattività crociata dovuta a L.T.P. Panallergeni paragonabile alla profillina, resistente alla digestione peptica P.m. 9-10 kDa Partecipano alla difesa della pianta (e la difendono molto bene) Abbondante nella buccia

ALLERGIA AL PISTACCHIO Su 38 pz.cutipositivi a estratti di Rosacee arricchiti con L.T.P. si è vista una cross- reattività con L.T.P. provenienti da altre famiglie Le altre famiglie erano le graminacee, leguminose, juglandacee, anacardiacee, brassicacee, umbrellifere, solanacee, cucurbitacee, actinidiacee. ASERO M., MISTRELLO G.:INT. ARCH. ALLERGY IMMUNOLOGY 2000

ALLERGIA AL PISTACCHIO Su 1529 soggetti atopici studiati con prick test dal ‘96 al ‘98, 11 positivi al pistacchio Gli stessi erano positivi solo alla parietaria con sintomatologia respiratoria correlata Raramente viene indotta sintomatologia grave Si suggerisce prick specifico per pistacchio a positivi per parietaria LICCARDI G.,RUSSO M.: ALLERGY 1999

ALLERGIA AL PISTACCHIO L’associazione dell’A.A.A.I. su 32 casi fatali studiati dal 94-99 contempla il pistacchio tra gli alimenti incriminati. Era presente asma attivo al momento del decesso FALANGIANI P.:NOTIZIARIO ALLERGOLOGICO 2003 VOL.22

ALLERGIA AL PISTACCHIO

CONSIDERAZIONI FINALI Quale prognosi in presenza di allergia crociata? Dobbiamo aspettarci nuove sensibilizzazioni, in base a ciò è opportuno prescrivere un’ITS iniettiva a parietaria? L’ITS potrebbe proteggere dall’allergia crociata o peggiorarla? Quale consiglio ai genitori? Sarebbe ipotizzabile ed eticamente proponibile una futura ITS a profilline, LTP etc?

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO UTOPIA DI UN’ATOPIA?

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO Nella cultura del pediatra esiste la consapevolezza dell’importanza dei fattori che potrebbero contribuire all’identificazione del bambino a rischio atopico POICHE’ Il riconoscimento degli stessi detterebbe il seguito dei suoi interventi ed il limite oltre il quale occorrerebbe effettuare un programma di prevenzione ove possibile o di gestione della patologia medesima

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO Circa il 30% della popolazione pediatrica è sensibilizzata Circa il 40% dei bambini che afferiscono ad un centro allergologico sono presunti o presuntuosamente allergici IMPORTANZA DELLA IDENTIFICAZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO PREVENZIONE E PROFILASSI RIDUZIONE INCIDENZA ALLERGOPATIE

Girovagheremo sempre più attorno un isola che non c’è? o c’è dell’altro?

ALLA NASCITA SIAMO TUTTI ATOPICI

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO CORRETTA E ATTENTA VALUTAZIONE ANAMNESTICA Fattori genetici Fattori ambientali CORRETTO E ATTENTO E.O.G. Riscontri clinici

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO La patogenesi delle malattie allergiche è stata ricondotta ad un’aberrante risposta immunitaria a comuni antigeni ambientali in soggetti geneticamente predisposti Il controllo genetico della malattia pare si eserciti come eredità complessa multifattoriale

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO INTERAZIONE MATERNO-INFANTILE FATTORI GENETICI FATTORI AMBIENTALI INTRAUTERINI

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO Madre atopica esposta anche a basse quantità di antigene  probabile atopia filiale Madre non atopica esposta a basse o alte quantità di antigene improbabile atopia

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO INTERAZIONE MATERNO-INFANTILE DIPENDENZA DIPENDENZA AFFETTIVA IMMUNOLOGICA AUTONOMIA AUTONOMIA

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO INTERAZIONE MATERNO-INFANTILE SENSIBILIZZAZIONE REATTIVITA’

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO ERGO: VALUTARE L’UTILITA’ DI CHIEDERE ALLA MADRE SE HA EFFETTUATO PROFILASSI AMBIENTALE ED ALIMENTARE VALUTARE L’UTILITA’ DI CHIEDERE ALLA MADRE SE E’ STATA IN AMBIENTE…….. “IPERSENSIBILIZZANTE”

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO Allattamento materno NO!  maggiore incidenza di asma dai 6 anni solo per i bambini atopici allattati al seno da madri asmatiche riduzione del rischio di asma se l’allattamento al seno “asmatico” è meno protratto

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO Allattamento materno SI! Minori weezing nei primi 2 anni MA FORSE PER QUELLI “INFETTIVI”  Bambini con APLV (ovvero quelli che dovrebbero essere allattati esclusivamente al seno ) svilupperebbero maggiore sensibilizzazione ad inalanti con un rischio di sviluppare in asma 3 volte superiore

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO ERGO: Valutare l’opportunità di indagare il tipo di alimentazione fatto da bimbo e nutrice Valutare l’opportunità di sottoporre a restrizioni alimentari nutrice e bambino

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO FUMO MATERNO DISASTRO SU TUTTI I FRONTI

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO CORRETTA E ATTENTA VALUTAZIONE ANAMNESTICA Fattori genetici Fattori ambientali CORRETTO E ATTENTO E.O.G. Riscontri clinici

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO FATTORI AMBIENTALI Tipo di sensibilizzazione Forma di malattia atopica IN SOGGETTO GENETICAMENTE PREDISPOSTO

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO Esposizione ad allergeni Esposizione ad inquinanti Esposizione ad agenti infettivi

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO ESPOSIZIONE AD ALLERGENI INALANTI Esposizione agli acari nei primi mesi e anni di vita sarebbe fondamentale per la sensibilizzazione Sensibilizzazione ad acari ed atopia nei genitori sarebbero associati a rischio evolutivo di allergie Se vi è positività ad acari a 2 anni e probabile avere asma ad 11 anni

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO ESPOSIZIONE AD ALLERGENI INALANTI Sensibilizzazione ad inalanti entro gli 8 anni sarebbe fattore di rischio per sviluppo di asma Esposizione ad alte o basse dosi di allergeni felini indurrebbe tolleranza, medie dosi alto rischio di sensibilizzazioni e di asma!! Esposizione ad inalanti non limiterebbe le sensibilizzazioni, ma accentuerebbe l’espressione di asma

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO ERGO Valutare l’opportunità di chiedere in quale ambiente vive il bambino O meglio capire se vi è eccessiva esposizione ad acari

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO PREVENZIONE AMBIENTALE ?? PERCHE’ NO!?

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO ESPOSIZIONE AD ALLERGENI ALIMENTARI Nessuna regola dietetica si sarebbe mostrata effettivamente utile ai fini della prevenzione delle malattie allergiche Sensibilizzazione ad uovo a un anno si associerebbe ad asma allergico a 3 anni

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO ERGO Valutare l’opportunità di chiedere quale alimentazione ha avuto il bambino O meglio valutare l’opportunità di dare “l’ovetto” ai bambini prima di un anno

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO ESPOSIZIONE AD INQUINANTI CONTAMINAZIONE TIPO 1  SO2 E GROSSE PARTICELLE  SCARSA ASSOCIAZIONE CON ALLERGIA CONTAMINAZIONE TIPO II  OSSIDI DI N, O3 COMPOSTI VOLATILI ORGANICI  FUMO  PARTICOLATO FINE ED EXTRAFINE  SAREBBERO ASSOCIATI A SENSIBILIZZAZIONE E MALATTIA ALLERGICA IN SOGGETTI PREDISPOSTI

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO ERGO VALUTAZIONE DELL’AMBIENTE IN CUI VIVE IL BAMBINO UTILE PIU’ PER VALUTARE IL RISCHIO DI ESACERBAZIONE DEI SINTOMI ALLERGICI

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO ESPOSIZIONE AD AGENTI INFETTIVI

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO RUOLO DELLE INFEZIONI – HYGIENE HYPOTHESIS IMMUNITA’ INDIRIZZATA IN UNA RISPOSTA ATOPICA IN CARENZA DI STIMOLI INFETTIVI RIDOTTA FREQUENZA DI ALLERGIE IN PAESI SOTTOSVILUPPATI

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO RUOLO DELLE INFEZIONI – HYGIENE HYPOTHESIS FUTURI ALLERGICI SAREBBERO MENO CAPACI DI RISPONDERE A STIMOLI INFETTIVI MICROBICI DURANTE L’INFANZIA  UN MAGGIORE STIMOLO INFETTIVO SAREBBE PARADOSSALMENTE UTILE LA SENSIBILIZZAZIONE ALLERGICA, DOPO INFEZIONE CON VIRUS RESPIRATORI, AVVERREBBE IN SOGGETTO PREDISPOSTO GENETICAMENTE IL VRS STIMOLA LA PRODUZIONE DI IgE IN SOGGETTI PREDISPOSTI E NON VICEVERSA, DA SOLO NON RAPPRESENTEREBBE UN RISCHIO PER ASMA ED ATOPIA

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO RUOLO DELLE INFEZIONI – HYGIENE HYPOTHESIS SI DOVREBBE AVERE UNA MINORE INCIDENZA DI MALATTIE AUTOIMMUNI CHE SONO IN AUMENTO NEI PAESI “VIP” LA GUARIGIONE DA MALATTIE INFETTIVE RICHIEDEREBBE UN’AZIONE COMBINATA TH1 E TH2 E NON SOLO TH1

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO RUOLO DELLE INFEZIONI – HYGIENE HYPOTHESIS IL RUOLO PROTETTIVO DELLE INFEZIONI SUSSISTEREBBE SU SOGGETTI GENETICAMENTE PREDISPOSTI

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO ERGO  VALUTARE L’OPPORTUNITA’ DI FARE DOMANDE SU NUMERO E TIPO DI INFEZIONI

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO RUOLO DELLE VACCINAZIONI VACCINAZIONE ANTIMORBILLO SI SAREBBE DIMOSTRATA CAPACE DI RIDURRE IL RISCHIO DI ALLERGIA IN MISURA EGUALE ALLA MALATTIA VACCINAZIONE ANTIPERTOSSE NON SAREBBE ASSOCIATA AD AUMENTO DI RISCHIO ALLERGICO VARICELLA ROSOLIA E PAROTITE SAREBBERO CORRELATE CON AUMENTO DI RISCHIO DI D.A. OCULORINITE ED ASMA

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO ERGO VALUTARE SE I PLURIVACCINATI HANNO PIU’ RISCHIO ALLERGICO

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO CORRETTA E ATTENTA VALUTAZIONE ANAMNESTICA Fattori genetici Fattori ambientali CORRETTO E ATTENTO E.O.G. Riscontri clinici

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO CORRETTO ED ATTENTO E.O.G. VALUTAZIONE DEI SINTOMI RIFERITI VALUTAZIONE DEI REPERTI OBIETTIVI

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO PATOLOGIA SIBILANTE NEL BAMBINO Circa un terzo della popolazione generale ha un episodio di sibilo nei primi tre anni. Più della metà finiscono di fischiare prima dei 6 anni e l’80% prima dei 10 anni.

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO BRONCHITI ASMATIFORMI RICORRENTI Bambino costituzionalmente atopico  pregressa D.A.  dai 2-3 a. prime prick positività  disturbi respiratori in benessere  disturbi respiratori nel sonno  a 6 a. alterazioni spirometriche  uso frequente a 10a del broncodilatatore

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO “FISCHIATORI” - Fischiatori precoci transitori Esordio del fischio nel primo anno di vita Episodi acuti legati a infezioni virali Dopo i 2-3 anni i sintomi regrediscono Legate a particolare strettezza costituzionale dei bronchi o maggiore cedevolezza della parete bronchiale Poco responsivi a cortisone e broncodilatatori

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO - “FISCHIATORI” – HAPPY WHEEZER Il bambino fischia durante i comuni raffreddori Il bambino continua a fischiare quando sta bene E’ un po’ grassottello Il fischio comincia a 4-5 anni Durante le infezioni respiratorie non sono “happy” Non hanno tendenza a sviluppare allergie

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO TOSSE PERSISTENTE Momento patogenetico separato dall’asma MA SE Associata a fischio Atopia materna Sesso maschile MAGGIORE PREVALENZA DI ALLERGIE

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO LA BRONCHIOLITE Non esporrebbe a maggiore rischio di asma né di allergie Probabilità di ripetere episodi broncostruttivi

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO ERGO La valutazione obiettiva di tipo, caratteristiche, peculiarità delle patologie riferite, potrebbe essere un buon “PORTFOLIO” da spendersi in ambulatorio

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO CRITERI MAGGIORI 1)Ricovero per weezing severo e bronchiolite 2)Almeno 3 episodi di wheezing nei 6 mesi precedenti in corso di malattia delle basse vie respiratorie 3) Storia familiare di asma 4) Dermatite atopica

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO CRITERI MINORI 1)Rinite non da raffreddamento 2)Weezing non da raffreddamento 3)Eosinofilia > 5% 4)Sesso maschile RISCHIO ELEVATO DI ASMA SE VI E’ UNO DEI PRIMI 2 CRITERI MAGGIORI ASSOCIATO AD UN SECONDO CRITERIO MAGGIORE O A 2 CRITERI MINORI

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO SE NON VI E’ DERMATITE ATOPICA I FATTORI DI RISCHIO DI ASMA SONO: familiarità atopica tests cutanei positivi nel primo anno ed entro gli 8 anni per gli inalanti presenza di sintomi oltre i 6 anni in atopico allattato al seno esclusivo con madre allergica IgE totali cordonali elevate (?) Sesso maschile

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO SE VI E’ DERMATITE ATOPICA I FATTORI DI RISCHIO DI ASMA SONO: Familiarità atopica Tests cutanei positivi per inalanti Gravità della dermatite atopica e precocità IgE specifiche elevate per alimenti > 36 mesi IgE totali elevate (>30KU/L) nei primi 2 anni Sesso maschile Fumo materno

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO ERGO: CON QUESTE INDICAZIONI E’ etico concentrarsi in uno stile di vita preventivo su un bambino a “rischio atopico”? E’ etico concentrarsi su una prevenzione farmacologica del “rischio atopico”? E’ etico concentrarsi nella ricerca di un bambino a rischio atopico? Fino a che punto la prevenzione preverrà l’atopia?

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO The Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy position statement: summary of allergy prevention in children. Med.J.Aust.2005 May 2;182(9):464-7 Storia familiare di allergia ed asma identifica i bambini a rischio Restrizioni dietetiche e riduzione di esposizione ad allergeni inalanti non sono raccomandate in gravidanza Si raccomanda l’allattamento al seno per altri benefici effetti e se manca, l’utilizzo di formule idrolisate solo in bambini ad alto rischio Formule a base di soia o di altro tipo non sono raccomandate per ridurre i rischi di allergie alimentari Il ritardo dell’introduzione di alimenti complementari non ha dimostrato avere un effetto protettivo

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO The Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy position statement: summary of allergy prevention in children. Med.J.Aust.2005 May 2;182(9):464-7 Sono necessarie altre ricerche per determinare la relazione tra esposizione ad acari e sviluppo di sensibilizzazione e malattia Nessuna raccomandazione può essere data per la riduzione della esposizione ad allergeni per la sensibilizzazione Nessuna raccomandazione può essere data circa la esposizione al gatto e sua correlazione a sviluppo di malattia allergica Il fumo in gravidanza è dannoso Nessuna raccomandazione pro uso di probiotici Immunoterapia è opzionale per bambini con rinite e può prevenire il susseguente sviluppo di asma

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO Guardare il passato con occhi non allergici

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO PREVENZIONE DI CARATTERE GENETICO NON SPOSARSI CON SIMILI INDIVIDUI !!

BIBLIOGRAFIA POSITION STATEMENT. ENVIRONMENTAL ALLERGEN AVOIDANCE IN ALLERGIC ASTHMA. AD OC WORKING GROUP ON ENVIONMENTAL ALLERGENS AND ASTHMA. J.ALLERGY CLIN..IMMUNOL. 1999; 103(2PT1)203-05 ALLERGOTOXICOLOGY: A RESEARCH CONCEPT TO STUDY THE ROLE OF ENVIRONMENTAL POLLUTANS IN ALLERGY. H.BEHRENDT & COLL.: ACI INTERNATIONAL 2001:13:122-8 SENSITATION, ASTHMA, AND A MODIFIED Th2 RESPONSE IN CHILDREN EXPOSED TO CAT ALLERGEN. T.PLATTS-MILLS & COLL. LANCET 2001 ASTHMA AND SEX HORMONES. G.BALZANO E COLL. ALLERGY 2001;56:13-20 AVOIDANCE OF ALLERGENS ADN AIR POLLUTANTS IN RESPIRATORY ALLERGY. G.LICCARDI, A CUSTOVIC E T AL. ALLERGY 2001 INCIDENCE AND REMISSION OF ASTHMA: A RETROSPECTIVE STUDY OF THE NATURAL HISTORY OF ASTHMA IN ITALY. R.DE MARCO ET AL. J.ALLERGY CLIN IMMUNOL. 2002;110:228-35 IL FISCHIO DALLA NASCITA IN POI. G..LONGO MEDICO E BAMBINO: 2003;22(6):363 THE ROLE OF VIRAL INFECTIONS IN THE NATURAL HISTORY OF ASTHMA. J.E.GERN ET AL.J.ALLERGY CLIN IMMUNOL 2000; 106:201-12 THE EPIDEMIOLOGY OF ATOPIC DERMATITIS IN ITALIAN SCHOOLCHILDREN. G.GIROLOMONI ET AL ALLERGY 2003; 58: 420-425 RESPIRATORY VIRUSES: DO THEY PROTECT FROM OR INDUCE ASTHMA? P.MALLIA, S.L.JOHNSTON. ALLERGY: 2002;57:1118-1129 IL RUOLO DELLA PROFILASSI AMBIENTALE NELLA PREVENZIONE E NEL TRATTAMENTO DELL’ASMA. A.L. BONER ET AL. MEDICO E BAMBINO 2004 VOL.3 N.4, 235-242 IMMUNOLOGIC INFLUENCES ON ALLERGY AND THE Th1/Th2 BALANCE. S.ROMAGNANI J.ALLERGY CLIN.IMMUNOL 2004; 113:395-400 ALLERGOLOGIA PEDIATRICA. A.VIERUCCI SELECTA MEDICA 2003 ALLERGOLOGIA PER IL PEDIATRA S.PIZZUTELLI EDITEAM EDIZIONI 2004 CASTRO-RODIGUEZ J.A., MARTINEZ FD ET AL: A CLINICAL INDEX TO DEFINE RISK OF ASTHMA IN JOUNG CHILDREN WITH RECURRENT WHEEZING. AM. J. RESPIR. CRIT.CARE MED. 2000 162: 1403-6

INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO LA DERMATITE ATOPICA Considerata il primo gradino della marcia allergica Nei primi 3 mesi di vita e da sola o associata a doppia familiarità  predittività allergica D.A. e asma  alta predittività D.A. intrinseca (non atopica), 20 % dei casi, è ritenuta a basso rischio atopico Il 20% delle D.A. non evolverebbero in atopia