MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA Prof. A. Gulisano

MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA Schematicamente possono essere suddivise: malattie batteriche; malattie virali; malattie protozoarie; malattie fungine;

MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA Dal punto di vista pratico vanno evidenziate le malattie che fanno parte del complesso TORCH

TORCH Toxoplasma gondii Others Rosolia Cytomegalovirus Herpes simplex

MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA La malattie del compleso TORCH hanno in comune: spesso asintomatiche o pauci sintomatiche infezione embrio fetale danno fetale variabile

MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA Solo raramente cotituiscono un problema per la gestante Spesso sono in grado di alterare in maniera più o meno significativa il decorso e l'esito della gravidanza stessa

MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA anomalie congenite, ritardo di crescita intrauterino, aborto o morte intrauterina,

Infettivologo microbiologo TEAM Laboratorio analisi Ostetrico Infettivologo microbiologo Pediatra

Infezione da toxoplasma goondi in gravidanza

TOXOPLASMA GONDII Protozoo ubiquitario Riproduzione sessuata: intestino dei felini riproduzione asessuata: terreno

MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA la trasmissione della malattia avviene in seguito al contatto con i gatti e con la ingestione di alimenti contaminati (carni o verdure poco cotte).

VIE DI TRASMISSIONE Gatti Carne poco cotta o cruda Carne tritata compressa Ortaggi non cotti Salumi Manipolazione di materiale contaminato Pesce ?

MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA Quasi sempre la malattia decorre in maniera asintomatica quindi particolarmente temibile in gravidanza, poichè essa potrebbe essere responsabile nel feto, di gravi danni a carico: del sistema nervoso centrale (idrocefalia, microcefalia, calcificazioni endocraniche sordità), dell'occhio (cecità corioretinite) di altri organi (fegato, milza, reni).

Toxoplasmosi effetti Aborto Morte fetale Fetopatia manifesta Forme subacute o latenti (corioretinite) Forme croniche (alterazioni neurologiche)

MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA Il rischio di infezione in utero, in seguito a parassitemia, ed il conseguente grado di compromis-sione fetale dipendono dall'epoca gestazionale.

MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA Gli effetti della Toxoplasmosi sul feto saranno naturalmente tanto più gravi quanto più precocemente è contratta l’infezione.

TOXOPLASMOSI Prevenzione e management clinico dosaggio qualitativo e quantitativo delle IgM e delle IgG prima della gravidanza o subito dopo la diagnosi di gravidanza Donne immuni Non è necessario effettuare altri accertamenti sierologici Donne non immuni Toxo-test ogni 4-6 sett. (D.M. del 20/10/1998) Attuazione di misure profilattiche

Prevenzione e management clinico Misure profilattiche evitare il contatto con i gatti che eliminano le oocisti con le feci consumare verdure e frutta crude solo dopo accurato lavaggio e trattamento con acqua e bicarbonato lavarsi accuratamente le mani, in particolare dopo aver toccato materiale possibilmente contaminato (giardinaggio, manipolazione di ortaggi) e prima dei pasti per evitare il contagio con trasmissione mani-bocca consumare solo carni ben cotte (le carni crude o cotte in modo incompleto e gli insaccati possono contenere cisti di latenza).

Prevenzione e management clinico Durante la sorveglianza mensile con il Toxo-test può evidenziarsi una sieroconversione indicativa di primo-infezione materna Datare l’infezione materna e valutare il rischio di trasmissione verticale Iniziare la terapia con spiramicina Accertare l’infezione fetale attraverso la diagnosi prenatale (visualizzazione ecografica delle lesioni ed eventualmente cordocentesi)

Prevenzione e management clinico in caso di accertata infezione fetale è necessario modificare la terapia poiché la spiramicina non oltrepassa la barriera placentare. Polichemioterapia con pirimetamina e sulfodiazina in associazione all’acido folico

Rosolia in gravidanza

ROSOLIA Virus: Togaviridae Vie di trasmissione: aerogena Rallentamento della moltiplicazione delle cellule embrio-fetali

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Infezione da Virus della rosolia Le percentuali di trasmissione transpla-centare del virus in caso di prima infezione variano a seconda dell’età gestazionale: 90% fino a 10 settimane complete 25% fra 23 e 26 settimane 100% dopo le 37 settimane

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Infezione da Virus della rosolia Il passaggio transplacentare del virus non sempre provoca embriofetopatia per questo bisogna sempre distinguere tra infezione e malattia. La trasmissione del virus al feto può avvenire anche per contatto attraverso il canale da parto (se la madre in quel momento è in fase viremica) o dopo il parto con l’allattamento.

Rosolia congenita Embriopatia rubeolica ( I trimestre) Fetopatia rubeolica ( dopo I trimestre)

Embriopatia rubeolica Triade di Gregg (1941) Cataratta Malformazioni cardiache Sordità

Embriopatia Rubeolica Persistenza Botallo DIV, DIA Stenosi polmonare Cataratta Retinopatia “sale e pepe” Malformazioni cardiache Sordità Microcefalia ed anomalie encefalo Agenesia/ipoplasia organo del Corti Dilataz. ventricoli Calcificazioni Agenesia corpo calloso

Fetopatia rubeolica Nel 2°-3° trimestre si può instaurare una fetopatia evolutiva caratterizzata da: Alterazioni ossee: anomalie dell’osteogenesi e dell’ossificazione Alterazioni ematiche: anemia, porpora trombocitopenica Alterazioni viscerali: epatosplenomegalia, lesioni neurologiche.

Fetopatia Rubeolica Morte fetale e/o natimortalità Forme sepsi simili “Late onset diseases” Interessamento viscerale CID Calcificazioni endocraniche Minimal brain damage

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Infezione da Virus della rosolia La prevenzione dell’infezione si articola in 2 fasi: Identificazione dei soggetti a rischio valutazione del titolo anticorpale in tutte le donne in età feconda (il 20-30% non risulta immunizzato). Protezione dei soggetti non immunizzati mediante la vaccinazione con virus vivo attenuato. La vaccinazione è controindicata in gravidanza e va ripetuta se il titolo anticorpale non cresce dopo 5-6 mesi. E’ consigliabile evitare il concepimento per almeno 3 mesi dopo la vaccinazione.

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Infezione da Virus della rosolia Gestanti che non risultano immunizzate devono: evitare di esporsi al contagio almeno per le prime 16 settimane, in caso contrario potranno essere somministrate Ig iperimmuni specifiche.

Infezione da CMV in gravidanza

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Infezione da Cytomegalovirus Come per tutti gli Herpes virus dopo la prima infezione si osservano periodi di latenza interrotti da periodi di riattivazione. È possibile anche la reinfezione

Citomegalovirus 90% in età scolare nei Paesi in via di sviluppo 50% nei soggetti adulti nei Paesi industrializzati

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Infezione da Cytomegalovirus Il contagio verticale materno-fetale può avvenire per: via transplacentare via ascendente (anche attraverso membrane integre quando si trova nelle secrezioni cervicovaginali) contatto diretto durante il parto

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Infezione da Cytomegalovirus Può esservi anche contagio postnatale attraverso : allattamento al seno contatto con la madre (per es. secrezioni nasofaringee, urina) L’infezione connatale e postnatale di regola non provocano una malattia conclamata neonatale

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA infezione da Citomegalovirus L’infezione transplacentare può avvenire sia in corso di prima infezione, sia in corso di riattivazione o reinfezione durante la gravidanza. Prima infezione: rischio di trasmissione al feto del 20-50%, in questi casi solo il 2% dei feti manifesterà la fetopatia alla nascita. Riattivazione: rischio di trasmissione al feto dell’ 1%, senza segni clinici manifesti alla nascita.

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA infezione da Citomegalovirus Infezione nel 1° trimestre di gravidanza è la più grave : Prematurità, Microcefalia con calcificazioni cerebrali, Corioretinite, Epatosplenomegalia, Iperecogenicità delle anse intestinali, Cardiomegalia (miocardite). 2° trimestre: le su dette manifestazioni sono meno gravi, alcune possono mancare del tutto. 3° trimestre: il bambino alla nascita appare sano.

Manifestazioni neurologiche alla nascita Citomegalovirus Manifestazioni neurologiche alla nascita Idrocefalia Microcefalia Lissencefalia Malformazioni corpo calloso e cervelletto Cisti cerebrali Calcificazioni endocraniche Microftalmia e/o anoftalmia Cataratta

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA infezione da Citomegalovirus La primo-infezione in gravidanza può essere documentata solo con esami sierologici seriati che mostrino l’avvenuta sieroconversione, le IgM anti-CMV sono presenti dell’80% delle primo-infezioni e nel 20% delle riattivazioni. Misure preventive: sono costituite dalle comuni misure igieniche. Si sta studiando la realizzazione di un vaccino per le donne siero-negative.

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Herpes simplex Prima infezione l’infezione transplacentare del prodotto del concepimento avviene solo in caso di viremia materna, quindi solo in caso di prima infezione durante la gravidanza (evenienza molto rara).

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Herpes simplex 1° e 2° trimestre di gravidanza: dal 20 al 50% dei casi il virus attraversa la barriera placentare e provoca aborto o parto pretermine di un feto premorto o non vitale. 3° trimestre di gravidanza: l’infezione transplacentare avviene con una frequenza superiore al 50%, la fetopatia è caratterizzata da gravi manifestazioni meningoencefalitiche e polivisceritiche con una mortalità neonatale che supera il 30%.

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Herpes simplex Terapia: chemioterapia antivirale con Aciclovir. L’aciclovir passa la barriera placentare e raggiunge dosi terapeutiche anche a livello fetale e non vi è rischio documentato di effetti secondari sul feto. Al momento del parto il taglio cesareo elettivo non fornisce protezione per il feto che potrebbe già essersi infettato per via transplacentare. La puerpera in trattamento con Aciclovir può allattare il neonato.

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Varicella-zooster La varicella nella gestante è un’evenienza molto rara, il 95% della popolazione adulta è naturalmente immune per aver contratto la malattia in età pediatrica. L’ herpes zooster rappresenta una riattivazione del virus, per cui qualora si manifesti in gravidanza non bisogna temere il contagio del feto in utero che è protetto dagli anticorpi materni della classe IgG che passano la barriera feto-placentare.

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Varicella-zooster Nel 1° trimestre è basso il rischio di aborto e rara (solo 2% dei casi) la “sindrome da varicella congenita” nel 2° e 3° trimestre l’aborto, il parto pretermine, la morte fetale e l’infezione fetale sono rarissime.

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Varicella-zooster Il rischio di infezione e di malattia grave è particolarmente elevato se l’esantema materno compare nei 7 giorni precedenti e successivi al parto, mentre decresce progressivamente allontanandosi da questo.

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Varicella-zooster Terapia la terapia nella gestante è sintomatica e si consiglia la somministrazione di Aciclovir quando compaiono segni di compromissione polmonare. Se la gestante è stata esposta a rischio di contagio vanno dosati gli anticorpi sierici, se questi sono assenti andrebbero somministrate Ig specifiche entro 96 ore dall’ipotetico contagio. E’ sconsigliato l’utilizzo del vaccino non essendo noti gli effetti sul feto.

Epatiti in gravidanza

Epatiti virali Epatite A non vi è rischio di embriopatia ed è eccezionale il rischio di trasmissione al feto se compare nel terzo trimestre aumenta di poco il rischio di parto pretermine se il parto avviene durante la fase infettiva materna si devono dare Ig aspecifiche al neonato per prevenire il contagio postnatale

Epatiti virali Epatite B Trasmissione materno-fetale passaggio transplacentare (soprattutto nella seconda metà della gravidanza) infezione connatale (durante il parto in gestanti con malattia in atto o portatrici croniche) infezione post-natale

Epatiti virali Epatite B Profilassi Eseguire la determinazione nel siero dell’HBsAg all’inizio della gravidanza e nel terzo trimestre. In caso di infezione materna presunta la profilassi prevede l’uso di immunoglobuline specifiche HBIG. La vaccinazione viene eseguita solo in condizione extragravidica.

Epatiti virali Epatite B Profilassi La preferenza del taglio cesareo non è da tutti giustificata poiché vi è lo stesso il contatto del feto con il sangue materno Tutti i nati da madre HBsAg+ devono essere sottoposti a profilassi Attuando la profilassi neonatale la preclusione verso l’allattamento al seno da parte di donne HBsAg+ ha perso molta dell’importanza che rivestiva in passato.

Epatiti virali Epatite C La trasmissione verticale del HCV non provoca embrio-fetopatia specifica, ma può provocare l’insorgenza di epatite entro il primo anno di vita. L’infezione connatale può dare origine ad una forma di epatite cronica subclinica o ad uno stato di portatore sano, ambedue forse associati con la comparsa di cirrosi all’inizio dell’età adulta. L’allattamento al seno non è più controindicato, come avveniva in passato, visto il bassissimo rischio di trasmissione.

Epatiti virali Epatite E Non esiste mezzo di prevenzione. Colpisce le donne gravide con frequenza molto superiore rispetto alla popolazione generale ed il suo andamento in gravidanza è molto più grave. Non provoca embriofetopatie specifiche ma comporta un aumento della mortalità fetale come conseguenza della compromissione della salute materna. Non esiste mezzo di prevenzione.

HIV E GRAVIDANZA

IMPATTO DELLA GRAVIDANZA SULL’EVOLUZIONE DELLA MALATTIA NELLE DONNE ASINTOMATICHE ED IMMUNOCOMPETENTI LA GRAVIDANZA NON ACCELERA LA PROGRESSIONE. LA CARICA VIRALE PLASMATICA NON SEMBRA ESSERE MODIFICATA DALLA GRAVIDANZA.

INFLUENZA DELL’HIV SULLA GRAVIDANZA L’INFEZIONE DA HIV È ASSOCIATA AD UN AUMENTO DI TASSO DI ABORTO, PARTO PREMATURO, ROTTURA PREMATURA DELLE MEMBRANE, RITARDO DI CRESCITA, MORTE IN UTERO. IN CASO DI DEFICIT IMMUNITARIO POSSONO SOPRAGGIUNGERE COMPLICANZE INFETTIVE. QUADRO EMOCOAGULATIVO ALTERATO CARATTERIZZATO DA PIASTRINOPENIA

RUOLO DELL’OSTETRICO- GINECOLOGO SORVEGLIANZA SULLO STATO DI SALUTE DELLA GRAVIDA PREVENZIONE DELLA TRASMISSIONE MATERNO-FETALE

CONTROLLI DA EFFETTUARE ALLA PRIMA VISITA QUADRO CLINICO EMOCROMO,PIASTRINE CD4,CD8 CARICA VIRALE Per HIV HCV,HBV, TRANSAMINASI, VDRL,TPHA,TOXO,CMV, IDR (intradermoreazione) Per co-infezioni Striscio cervicale di screening

PREVENZIONE TRASMISSIONE MATERNO-FETALE RIDURRE LA CARICA VIRALE MATERNA PLASMATICA E GENITALE : ANTIRETROVIRALI ALLA MADRE RIDURRE L’ESPOSIZIONE AL TERMINE DELLA GRAVIDANZA E DURANTE IL TRAVAGLIO: CESAREO PROGRAMMATO TRATTAMENTO DEL NEONATO: PROFILASSI POSTESPOSIZIONE SOPPRIMERE L’ESPOSIZIONE POSTNATALE : ALLATTAMENTO ARTIFICIALE

Infezione da Parvovirus B19 in gravidanza

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Infezione da parvovirus B-19 Il passaggio al feto avviene soltanto durante la fase viremica cioè durante la primo-infezione. Nel 1° trimestre in circa 1/3 dei casi si avrà il passaggio transplacentare, questa percentuale aumenta dopo la 20 settimana di gestazione.

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Infezione da parvovirus B-19 Il virus può provocare l’aborto poiché ha un’azione distruttiva sulle cellule progenitrici della serie rossa quindi provoca anemia con conseguente idrope, insufficienza cardiaca e morte endouterina. Nei feti che sopravvivono non è documentato un aumentato rischio di malformazioni.

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Infezione da parvovirus B-19 In caso di idrope fetale entro la 30 settimana di gestazione alcuni autori propongono una cordocentesi e una trasfusione endouterina se l’ematocrito fetale è <25%. Se l’idrope si manifesta dopo la 30 settimana è preferibile far nascere il bambino in modo da curarlo più agevolmente

Infezioni batteriche in gravidanza

TUBERCOLOSI POLMONARE LA GRAVIDANZA NON INFLUISCE SULLA MALATTIA LA MALATTIA CURATA NON INFLUISCE SULLA GRAVIDANZA POSSIBILE LA TRASMISSIONE AL FETO via transplacentare o deglutizione di L . A infetto da focolai deciduali

UTILE L’INTRADERMOREAZIONE ALLA TUBERCOLINA DATA L’IMPORTANZA DELLA TERAPIA IN CASO DI SOSPETTO RADIOGRAFIA AL TORACE SCHERMANDO L’ADDOME TERAPIA ISONIAZIDE E VITAMINA B6, ETAMBUTOLO, RIFAMPICINA CHEMIOPROFILASSI E RADIOSORVEGLIANZA DOPO IL PARTO PER 3-4 MESI

TIFO ABORTO E PARTO PRETERMINE TERAPIA CLORANFENICOLO AMPICILLINA, CEFTRIASSONE, CIPROFLOXACINA VACCINAZIONE NON CONTROINDICATA