Gianluigi Pilu gianluigi.pilu@unibo.it Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia Clinica Ostetrica e Ginecologica 00177 Placenta previa e distacco di placenta Gianluigi Pilu gianluigi.pilu@unibo.it

miometrio membrane decidua placenta

Placenta (dopo l’espulsione) funicolo Piatto fetale Piatto materno

Piatto fetale Piatto materno miometrio

Arterie ombelicali Vena ombelicale Arteria spirale Villi placentari Camera intervillosa Vena ombelicale Arteria spirale Villi placentari

Placental villi (Kaufman: Prenatale Dopplerdiagnostik, 1995) Terminal villi Fetal vessels Sembra utile una premessa: è ormai assodato che la funzione della placenta è determinata dalla regolare formazione degli alberi villosi. In condizioni normali, l’albero villoso di una placenta matura si caratterizza per una spiccata arborizzazione, con numerosi rami e ramuli dai quali di dipartono villi terminali che garantiscono una ampia superficie di scambio tra i vasi fetali e gli spazi intervillosi.

Villi e camere intervillose Vasi fetali Camera intervillosa

Il circolo feto-placentare Arterie ombelicali CUORE Vena ombelicale PLACENTA

Placenta e circolo feto-placentare La placenta è un organo labiritintico prodotto dal trofoblasto in cui il sangue (arterioso) materno e quello fetale (venoso) scorrono in prossimità Gas, nutrienti e prodotti del metabolismo vengono scambiati per diffusione La diffusione avviene attraverso membrane facilmente permeabili che tuttavia trattengono grosse molecole (es. eparina, Ig M) Le arterie spirali materne attraversano il miometrio

Placenta previa: raggiunge/ricopre l’orifizio uterino interno (OUI) COMPLETA PARZIALE MARGINALE

Ecografia transvaginale in ostetricia cervice PLACENTA TESTA Canale cervicale

Placenta previa marginale: giunge in prossimità dell’orifizio uterino interno

Placenta previa centrale: ricopre l’orifizio uterino interno

Placenta previa: definizione Placenta a termine di gravidanza > 2 cm dall’orifizio uterino interno (OUI) non impedisce mai il parto vaginale Placenta che raggiunge l’OUI impedisce sempre il parto (parziale/centrale) Tra 2 e 0 cm il parto è a volte ostacolato (marginale)

Placenta previa: epidemiologia Placenta < 2 cm a termine 0,6 % Taglio cesareo per placenta previa 0,3%

Placenta previa: clinica Antepartum: metrorragia senza dolore/contrazioni Intrapartum: metrorragia all’inizio del travaglio di parto o perlomeno all’esordio della fase dilatante

Placenta previa: diagnosi Ecografia La diagnosi è spesso posta in pazienti asintomatiche da un esame eseguita routinariamente nel corso della gravidanza

Placenta previa: problematiche cliniche Metrorragia in travaglio richiede taglio cesareo Il problema principale è rappresentato dalle pazienti che hanno metrorragia prima della maturità fetale Evitare visite ginecologiche Pazienti con pregresso taglio cesareo e placenta previa hanno spesso placenta accreta

placenta utero sangue

Distacco intempestivo di placenta (normalmente inserta)

Fatttori di rischio per il distacco di placenta Ipertensione Trombofilia Restrizione di crescita intrauterina Traumi

Distacco intempestivo di placenta: clinica Grado 1 Grado 2 Grado 3 Metrorragia +/- +++/- Contrazioni uterine +++/ dolorose tetania Feto Normale Sofferente morto Altro -  fibrinogeno coagulopatia

Utero di Couvelaire

Incidenza del distacco intempestivo di placenta 0,5-1% 80% dei casi prima del parto Grado 1 e 2 nel 40-45% dei casi ciascuno; grado 3 nel 15% dei casi

Ecografia di distacco intempestivo di placenta coagulo coagulo placenta feto placenta Ecografia negativa nel 50% dei casi

Diagnosi di distacco intempestivo di placenta Frequentemente, si presenta come una emergenza chirurgica: dolore, utero contratto, metrorragia, sofferenza/morte fetale Alto indice di sospetto in caso di metrorragia con contrazioni uterine, soprattutto se la placenta non è previa L’ecografia può essere di aiuto, ma non esclude un distacco

Terapia del distacco di placenta Espletamento del parto (taglio cesareo) Controllo ravvicinato delle condizioni materne per la possibile comparsa di emorragia da ipotonia uterina/CID Utero di Couvelaire richiede pressochè sempre isterectomia

Metrorragia nel terzo trimestre di gravidanza: inquadramento Evitare visita ginecologica (o comunque con cautela) Metrorragia senza dolore/contrazioni: maggiore probabilità di placenta previa, diagnosi ecografica specifica sempre Metrorragia con dolore e contrazioni/ ipercontrattilità uterina: maggiore probabilità di distacco, diagnosi ecografica specifica solo nel 50% In caso di metrorragia con placenta distante dall’OUI all’ecografia, si deve sempre sospettare distacco