Maldigestione e malassorbimento

MALDIGESTIONE e MALASSORBIMENTO Stomaco: ipoacidità  riduzione della digestione peptica delle proteine iperacidità  inattivazione degli enzimi pancreatici del duodeno Tenue: mancata idrolisi dei disaccaridi Pancreas: insufficiente apporto di enzimi proteolitici, lipolitici ed amidolitici Malassorbimento Disfunzione dell'intestino tenue che porta alla perdita di cellule della mucosa (celiachia, infiammazione, infezioni, resezione chirurgica ecc.).

MALDIGESTIONE e MALASSORBIMENTO Indagini di Laboratorio Funzionalità pancreatica • lipidi fecali • pancreolauryl test • chimotripsina fecale • elastasi fecale Funzionalità del tenue • test di tolleranza al lattosio Malassorbimento • test allo xylosio • test al lattulosio - mannitolo

MALDIGESTIONE e MALASSORBIMENTO Indagini di Laboratorio Parametri ematici (situazioni gravi o cronicizzate)  transtiretina (prealbumina)  ferro (anemia ferrocarenziale)  albumina  -carotene e vitamine liposolubili  acido folico e Vit B12  calcio e fosforo allungamento del tempo di coagulazione per deficit di Vit. K presenza di IgA anti gliadina (AGA) (celiachia) presenza di Ac. anti reticolina e anti endomisio (celiachia) Presenza di Ac. IgA Anti transglutaminasi (celiachia)

ANTICORPI anti- GLIADINA AGA Anticorpi diretti contro un Ag esogeno: GLUTINE Serie di proteine che si trovano nel seme del frumento. Tra queste proteine la gliadina (alfa-gliadina) è responsabile della risposta immune. Attiva a livello intestinale la risposta immune che porta all’atrofia dei villi

ANTICORPI anti-GLIADINA AGA ELISA Substrato: frazioni purificate (alfa-gliadina) Vantaggi: semplicità di esecuzione basso costo riproducibilità standardizzazione Risultati espressi in termini quantitativi automatizzazione Svantaggi: sorgente antigenica (Ag non puro)

ANTICORPI anti-GLIADINA IgA AGA IgG Utili nella diagnosi di malattia (pz <2 anni) e nel suo monitoraggio Infatti la dieta priva di glutine causa una riduzione dei livelli sierici degli AGA Dopo reintroduzione del glutine nella dieta il livello sierico degli AGA risale Utili per evidenziare casi di deficit di IgA (< 0.05 g/L) Anomalia immunologica frequente nella malattia celiaca: 1:50 Sono i primi a comparire

ANTICORPI anti-GLIADINA AGA Anticorpi sensibilità % specificità % AGA IgA 69 92 AGA IgG 89 47 AGA IgA + IgG 91 95 Carroccio et al, 1993 Questa tabella mostra la sensibilità e specificità di qs anticorpi. Il dosaggio combined è ottimale

AUTOANTICORPI ANTI-ENDOMISIO EMA 1983 Chorzelski ...sono anticorpi diretti verso la sostanza intermiofibrillare del muscolo liscio, riconoscendo un antigene extracellulare o un componente di superficie delle cellule muscolari lisce. Descrisse gli EMA come anticorpi …..

AUTOANTICORPI ANTI-ENDOMISIO EMA Anticorpi di classe IgA Immunofluorescenza indiretta (IFI) Ricco pi proteine non collageniche che reagiscono con qs ab. Terzo Risultati espressi in termini qualitativi pos o neg Substrato: kit commeriali che utilizzano sezioni di terzo inferiore di esofago di scimmia o cordone ombelicale umano

AUTOANTICORPI ANTI-ENDOMISIO Esofago di Scimmia Vantaggi Ottima specificità 100% Ottima sensibilità 98% Facilità di esecuzione Svantaggi Costi elevati Scarsa disponibilità substrato Problemi etici legati alla salvaguardia di specie protette Il limite della metodica IF è sempre l’esperienza dell’operatore

La fluorescenza ha posto il problema di quale fosse l’autoantigene su cui si fissano gli EMA

AUTOANTICORPI ANTI- TRANSGLUTAMINASI TISSUTALE anti-tTG Dieterich, 1997 E’ l’antigene principale contro cui sono diretti gli autoanticorpi anti-endomisio E’ un enzima citoplasmatico di 85 kDA Ca++ dipendente che catalizza i legami tra proteine. La gliadina è il suo substrato preferito. Dieterich identifico’ la ttg tissutale localizzata nel citoplasma delle cell endoteliali della musc liscia delle vene e arterie È un enzima intrac che in condiz. Patol come la MC puo’ localizzarsi in sede extrac. L’identificaz di qs nuovo Ag ha permesso la nascita di un nuovo test diagnostico per la diagnosi di celiachia che è rappresentato dalla misura degli Ab anti ttg.

Development of anti-TGase 2 autoantibodies Development of anti-TGase 2 autoantibodies. Dietary gliadin reaches the lamina propria of the intestine paracellularly due to increased permeability induced by various stressors, e.g. infection. The release of TGase 2 mainly from fibroblasts and endothelial cells during inflammation leads to deamidation of gliadin, but also to complex formation between gliadin and TGase 2 through a process called autocatalysis. Dendritic cells present gliadin, deamidated gliadin and gliadin–TGase 2 complexes on HLA-DQ2 or HLA-DQ8 to gliadin-specific T-cells (yellow arrows). Help from gliadin-specific T-cells leads to the production of antibodies against gliadin, deamidated gliadin and gliadin–TGase 2 complexes by B-cells. Gliadin functions as a carrier protein for TGase 2 and enables the production of autoantibodies against TGase 2 by residual TGase 2-specific B-cells that receive help from gliadin-specific T-cells (yellow arrows). Alternatively, dendritic cells may also present TGase 2 to autoreactive, TGase 2-specific T-cells that escaped negative selection in the thymus (red arrows). These TGase 2-specific T-cells could provide direct help to TGase 2-specific B-cells for the production of anti-TGase 2 autoantibodies. However, up to date the existence of TGase 2-specific T-cells in coeliac disease remains unproven.

AUTOANTICORPI ANTI- TRANSGLUTAMINASI TISSUTALE anti-tTG Tecniche di misura Substrato ELISA tTG guinea pig tTG umana estrattiva tTG umana ricombinante RIA tTG umana ricombinante

AUTOANTICORPI ANTI- TRANSGLUTAMINASI TISSUTALE tTG guinea pig (fegato): preparazione non ben purificata perché inquinata da altre proteine epatiche, 80% di omologia con quella umana ELISA FALSI POSITIVI tTG umana estrattiva (eritrociti): difficile preparazione basse quantità di Ag tTG umana ricombinante: facile preparazione, omologia del 100% , elevate quantità di Ag ,nessuna contaminazione

AUTOANTICORPI ANTI- TRANSGLUTAMINASI TISSUTALE Prevalenza % RIA ELISA EMA IgA IgG IgA IgG IFI IgA Celiaci (n° 112) 97.3% 98.2% 84.8% 37.5% 97.3% Controlli (n° 92) 4.3% 3.3% 8.9% 6.5% 1.1% Bazzigaluppi, 1999 Qs tabella mostra i dati di uno studio eseguito nel nostro lab, dove abbiamo messo a confronto le prestazioni delle 3 metodiche,(RIA, ELISA, IF) Abbiamo misurato in 112 pz celiaci alla diagnosi gli Ab anti-ttg. Come si puo’ osservare la prevalenza dei pos ottenuti con il dosaggio RIA è sovrapponibile a quelli ottenuti con IF. Elisa con guinea pig ha una prevalenza piu’ bassa , inoltre la % di positivi nei soggetti di controllo è alta. Qs cpnferma quello detto precedentemente che la ttg di guinea pig puo’ dare falsi pos

Test sierologici per la diagnosi di MC 95.4 98.4 97.2 93.8 99.3 IgA+IgG 97.9 95.3 92.4 97.8 95.8 tTGA IgG -IgA Negativo 96.9 EmA Valore Predittivo Specificità % Sensibilità Positivo 97.9 96.9 98.6 98.6 95.4 TGA -IgA 95.8 95.3 97.8 92.4 tTGA - - IgG 99.3 95.3 97.9 98.4 , , 99.3 93.8 97.2 98.4

AUTOANTICORPI ANTI- TRANSGLUTAMINASI TISSUTALE L’utilizzo dell’antigene umano ricombinante nella misura degli autoanticorpi anti-tTG è un requisito obbligatorio sia in ELISA che in RIA Ab anti-tTG hanno una sensibilità e specificità equivalente a quella degli EmA Le metodiche (Elisa, Ria) sono facilmente disponibili, affidabili, standardizzabili e non utilizzano un tessuto umano o animale. Sono l’unico mezzo per lo screening dei soggetti a rischio e per la popolazione generale

Test di tolleranza al lattosio Principio: la -galattosidasi dell’orletto a spazzola catalizza il clivaggio del lattosio in glucosio e galattosio. Se la funzionalità dell’enzima è alterata non si ha incremento del livello di glucosio dopo la somministrazione di lattosio. Protocollo: si somministrano a digiuno 50 g di lattosio in 400 mL di acqua (adulto) e si preleva il sangue per misurare la glicemia ai tempi 0, 30, 60, 90 e 120 minuti. Nel bambino 2g di lattosio/kg fino a un massimo di 50 g. Risultati: nel normale la glicemia aumenta di almeno 20 mg/dL dopo il carico

TEST ALLO XYLOSIO II D-xylosio è uno zucchero non presente normalmente nella dieta e che viene solo parzialmente metabolizzato dall'organismo. Assorbito con meccanismo attivo a livello dell'intestino tenue è escreto a livello renale. Il test valuta l’integrità funzionale di duodeno e digiuno e la loro capacità di assorbire i monosaccaridi. Permette di distinguere fra malassorbimento e maldigestione da alterata funzionalità pancreatica (situazione in cui il test è normale). Non risulta alterato in caso di disturbi delle disaccaridasi dell'orletto a spazzola. Il test è alterato nella celiachia e tende a normalizzarsi con l'eliminazione del glutine dalla dieta.

TEST ALLO XYLOSIO Protocollo: il paziente a digiuno svuota la vescica e beve 25g di D-xylosio sciolti in 300 mL di acqua. In seguito beve altri 200 - 300 mL di acqua Dopo due ore dall'assunzione: prelievo ematico. Raccolta urine di 5 ore. Nei bambini (< 30 Kg di peso) si somministrano 5 g di D-xylosio e si fa il prelievo dopo 1 ora Intervalli di riferimento: urine 5.6 - 8.2 g/5 ore siero >30 mg/dL siero bambini >20 mg/dL

TEST DEL LATTULOSIO - MANNITOLO Verifica la capacità della barriera intestinale di limitare il passaggio di vari substrati, capacità che dipende dalla sua integrità morfologico - funzionale. Il mannitolo passa attraverso numerosi pori di piccole dimensioni presenti su tutte le cellule, il lattulosio permea in corrispondenza delle giunzioni strette fra le cellule (in quantità molto < al mannitolo). In caso di danno della parete (tipicamente nella celiachia), l'atrofia cellulare comporta un riduzione dei pori di piccole dimensioni. L'assorbimento del mannitolo è quindi ridotto, mentre quello del lattulosio risulta aumentato.

TEST DEL LATTULOSIO - MANNITOLO Procedura: a digiuno si somministrano al paziente 10 g di lattulosio e 5 g di mannitolo. Si raccolgono le urine nelle 5 ore successive. In condizioni normali sono assorbiti lo 0.5% del lattulosio ed il 10 - 30% del mannitolo. Il risultato si esprime come rapporto fra le 2 percentuali. Intervallo di riferimento 0.010 - 0.045 In caso di aumentata permeabilità i valori superano lo 0.045

LIPIDI FECALI In condizioni normali meno del 5% dei grassi assunti con la dieta è presente nelle feci. Raccolta feci 72 ore, omogeneizzazione, analisi mediante estrazione con solvente o mediante fotometria IR. Intervallo di riferimento: <6 g/die, sicura patologia se 10 g/die Problemi: raccolta feci di 3 giorni necessità di dieta controllata Cause principali di steatorrea: • insufficienza pancreatica o pancreatectomia (mancanza lipasi) • insufficiente apporto di sali biliari (mancata omogeneizzazione lipidi) • danni del tenue (celiachia) (malassorbimento)

ELASTASI FECALE Endoproteasi secreta dal pancreas. Non viene clivata nel suo passaggio intestinale e la sua concentrazione nelle feci è elevata (a differenza della chimotripsina). Riduzioni dei suoi livelli fecali indicano una diminuzione della funzionalità pancreatica esocrina. Determinazione immunoenzimatica, sufficiente un campione di 100 mg di feci. Intervalli di riferimento: 175-2500 g/g di feci Può essere misurata anche in pazienti che assumono estratti pancreatici porcini perché l'anticorpo monoclonale è specifico per l'elastasi pancreatica umana.

INSUFFICIENZA PANCREATICA - Chimotripsina fecale II ritrovare nelle feci quantità adeguate di Chimotripsina (>13.2 U/g di feci) indica normale funzionamento del pancreas, valori < 6.6 U/g indicano sicura patologia. - Pancreolauryl Test Test di assorbimento del dilaurato di fluoresceina. II test si esegue confrontando la quantità di fluoresceina assorbita e quindi escreta nelle urine dopo l'ingestione ; di 0.5 mmol di dilaurato di fluoresceina rispetto alla quantità esecreta dopo l'ingestione di analoga quantità di fluoresceina libera. Valori superiori al 30% sono da considerarsi normali, valori inferiori al 20% indicano insufficienza pancreatica esocrina.

Pancreolauryl Test