Corso Integrato di Oncologia NEOPLASIE POLMONARI Dr.ssa Vanesa Gregorc Corso Integrato di Oncologia aa. 2009/’10 16 Novembre 2009

SOMMARIO EPIDEMIOLOGIA CLASSIFICAZIONE EZIOLOGIA DIAGNOSI STADIAZIONE PROGNOSI TERAPIA

EPIDEMIOLOGIA

PREVALENZA e INCIDENZA PREVALENZA: 2° più frequente tumore in entrambe i sessi INCIDENZA: trend in aumento dagli anni ‘60

2009 Estimated US Cancer Cases* Men 766,130 Women 713,220 27% Breast 14% Lung & bronchus 10% Colon & rectum 6% Uterine corpus 4% Non-Hodgkin lymphoma 4% Melanoma of skin 4% Thyroid 3% Kidney & renal pelvis 3% Ovary 3% Pancreas 22% All Other Sites Prostate 25% Lung & bronchus 15% Colon & rectum 10% Urinary bladder 7% Melanoma of skin 5% Non-Hodgkin 5% lymphoma Kidney & renal pelvis 5% Leukemia 3% Oral cavity 3% Pancreas 3% All Other Sites 19% Now we will turn our attention to the number of new cancers anticipated in the US this year. It is estimated that about 1.5 million new cases of cancer will be diagnosed in 2009. Cancers of the prostate and breast will be the most frequently diagnosed cancers in men and women, respectively, followed by lung and colorectal cancers in both men and in women. *Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder. Source: American Cancer Society, 2009.

INCIDENZA MASCHI

INCIDENZA FEMMINE

MORTALITA’ Prima causa di morte per neoplasia nel sesso maschile Nelle donne per mortalità ha superato il Ca della mammella

2009 Estimated US Cancer Deaths* Men 292,540 Women 269,800 Lung & bronchus 30% Prostate 9% Colon & rectum 9% Pancreas 6% Leukemia 4% Liver & intrahepatic 4% bile duct Esophagus 4% Urinary bladder 3% Non-Hodgkin 3% lymphoma Kidney & renal pelvis 3% All other sites 25% 26% Lung & bronchus 15% Breast 9% Colon & rectum 6% Pancreas 5% Ovary 4% Non-Hodgkin lymphoma 3% Leukemia 3% Uterine corpus 2% Liver & intrahepatic bile duct 2% Brain/ONS 25% All other sites Lung cancer is, by far, the most common fatal cancer in men (30%), followed by prostate (9%), and colon & rectum (9%). In women, lung (26%), breast (15%), and colon & rectum (9%) are the leading sites of cancer death. ONS=Other nervous system. Source: American Cancer Society, 2009.

CLASSIFICAZIONI

CLASSIFICAZIONI COMPORTAMENTO BIOLOGCO BENIGNI (5%) MALIGNI (95%) SEDE: CENTRALI PERIFERICI MULTIFOCALI ORIGINE: PRIMITIVI SECONDARI

CLASSIFICAZIONI ISTOLOGICA: Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC): ADENOCARCINOMI SQUAMOCELLULARI GRANDI CELLULE Small Cell Lung Cancer (SCLC) NEUROENDOCRINI MESOTELIOMA (della PLEURA)

ISTOPATOLOGIA

NSCLC

SCLC

EZIOLOGIA

FATTORI di RISCHIO FUMO DI TABACCO CARCINOGENI AMBIENTALI / OCCUPAZIONALI (Asbesto,Radon, Idrocarburi aromatici policiclici, Cromo, Nichel, Composti inorganici dell’arsenico)

ALTERAZIONI GENETICHE GENETICA: - ONCOGENI (cMYC, KRAS, EGFR, HER 2/neu…) - ONCOSOPPRESSORI ( p53, p16INC4, RB…) - PREDISPOSIZIONE (p450 CYP 1°1, alterazioni linfociti)

PROCESSO DIAGNOSTICO

3 STEPS 1. CLINICA: 2. IMAGING 3. ISTOPATOLOGIA SEGNI/SINTOMI SINDROMI ALTRE MANIFESTAZIONI 2. IMAGING 3. ISTOPATOLOGIA

PROCESSO DIAGNOSTICO Sospetto clinico ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO -storia di fumo di sigaretta -storia di esposizione a carcinogeni ambientali/professionali -familiarità per neoplasie SEGNI e SINTOMI LOCALI ORGANO SPECIFICI (DIFFUSIONE A DISTANZA) SISTEMICI SINDROMI CLINICHE ALTRE MANIFESTAZIONI DIAGNOSI DIFFERENZIALE: NSCLC vs SCLC, metastasi da altro tumore primitivo, infezioni Sospetto clinico

PROCESSO DIAGNOSTICO Sospetto clinico Rx torace TC torace-addome cmc lesione periferica lesione profonda 1. Agoaspirato percutaneo 1. Citologia su escreato TC guidato 2. Broncoscopia 2. Torascopia/toracotomia con biospsie/brushing con biopsie/brushing 3. Toracotomia/toracoscopia con biopsie/brushing 4. Mediastinoscopia

SEGNI E SINTOMI Segni e sintomi Loco-regionali Organo specifici 5-15% asintomatico 85-95% sintomatico Segni e sintomi Loco-regionali Organo specifici Sistemici

SEGNI E SINTOMI Segni e sintomi loco-regionali: - dispnea - tosse - emottisi - febbre - dolore toracico - linfoadenopatie Segni e sintomi organo-specifici (diffusione a distanza): - dolori ossei - cefalea - alterazioni neurologiche - dolori addominali Segni e sintomi sistemici: - calo ponderale - astenia - cachessia

DIFFUSIONE a DISTANZA LINFATICI OSTRUITI: versamento pleurico LINFANGITI: ipossiemia / dispnea METASTASI: Linfonodi Fegato Surrene SNC Midollo Osseo

SINDROMI - Ipercalcemia (produzione ectopica di paratormone) •Endocrine: - Ipercalcemia (produzione ectopica di paratormone) - s. di Cushing - s. da inappropriata secrezione di ADH - ginecomastia - GH elevato - iperprolattinemia, aumento di FSH e LH - ipoglicemia - ipertiroidismo • Neurologiche: - encefalopatia - degenerazione cerebellare subacuta - leucoencefalopatia progressiva multifocale - neuropatia periferica - polimiosite - neuropatia autonomica - S. di Eaton-Lambert - S. di Pancoast - neurite ottica • Scheletriche: - Ippocratismo digitale - osteoartropatia polm. ipertrofica • Ematologiche: - Anemia - reazione leucemoide - trombocitosi - eosinofilia - aplasia pura della serie rossa - leucoeritroblastosi - DIC Vascolari - Trombosi (S. Mediastinica) Cutanee: - ipercheratosi - dermatomiosite - acantosi nigricans - perpigmentazione

Eaton Lambert

Ippocratismo digitale

ALTRE MANIFESTAZIONI DIC ANEMIA TROMBOSI: TEP e TVP GRANULOMATOSI LEUCOERITROBLASTOSI TROMBOSI: TEP e TVP DERMATOMIOSITE / ACANTOSI NIGRANS GLOMERULONEFRITE / S. NEFROTICA

IMAGING RX torace TAC torace addome cmc/RM addome cmc TAC encefalo cmc/RM encefalo cmc PET, Scintigrafia

CARATTERISTICHE TOPOGRAFICHE

DIAGNOSI DEL NODULO POLMONARE SOLITARIO Caratteristiche: meno di 6 cm in diametro asintomatico Es. fisico ed es. ematochimici normali Rischio che un nodulo sia maligno: ETA’ TEMPO RADDOPPIAMENTO <35 anni: <2%; - DT <30 gg: 1%; 35-45 anni: 15%; - DT 30-400: 30-50%; >45 anni: 30-50% - DT >400 gg: 1%

STADIAZIONE

STADIAZIONE NSCLC Esame clinico Esami ematochimici Esami strumentali TC torace-addome cmc/RM addome cmc Scintigrafia ossea TC encefalo cmc/RM encefalo cmc PET total body

SISTEMA TNM (tumore-linfonodo-metastasi): Tx positività per cellule tumorali, no lesione evidenziabile T1 lesione < 3 cm. T2 lesione > 3 cm., atelettasia distale T3 qualsiasi dimensione con estensione alla pleura e/o parete toracica e/o diaframma e/o pericardio; intrabronchiale a < 2 cm. dalla carena, T4 qualsiasi dimensione con invasione delle strutture intramediastiniche; versamento pleurico con presenza di cellule tumorali Linfonodi regionali N0 nessun interessamento N1 peribronchiali e/o ilari omolaterali N2 mediastinici e/o sovraclaveari omolaterali e/o sottocarenali N3 mediastinici e/o ilari e/o sovraclaveari controlaterali Metastasi M0 assenti M1 presenti

SISTEMA TNM

METASTASI

STADIAZIONE SCLC Esame clinico Esami ematochimici Esami stumentali TC torace-addome cmc Scintigrafia ossea TC encefalo cmc (PET total body) (Biopsia osteomidollare) malattia limitata/limited disease (LD) 30-40 % malattia estesa/extensive disease (ED) 60-70% LD = limitata ad un emitorace e ai linfonodi regionali, compresi i mediastinici, ilari controlaterali, sovraclaveari omolaterali

METASTASI …alla diagnosi: linfonodi 90% midollo osseo 20-30% fegato 20-30% ossa 20-35% SNC 10-20%

PROGNOSI

NSCLC Stadio Fattori Prognostici dimensioni del tumore e coinvolgimento linfonodale diffusione a distanza (metastasi) sottotipo istologico, solo per malattia in I e II stadio; nella malattia avanzata non influenza la prognosi performance status calo ponderale comorbidità alterazioni genetiche: ras, myc, p53, EGFR Stadio

NSCLC-sopravvivenza

SCLC Fattori Prognostici Stadio dimensioni del tumore primitivo numero e sedi di metastasi sesso (maschile ha prognosi peggiore) età (> 70 prognosi peggiore) performance status calo ponderale Comorbidità valori elevati di LDH

SCLC-sopravvivenza -sopravvivenza mediana: ED 6-10 mesi LD 18-24 mesi -sopravvivenza a 2 anni: LD con fattori prognostici positivi 40% ED con fattori prognostici negativi 2%

TERAPIA

NSCLC: TERAPIA -malattia in stadio precoce (I, II): CHIRURGIA o RADIOTERAPIA -malattia localmente avanzata (IIIA) non resecabile: CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE +/-RT+/- CHIRURGIA -malattia localmente avanzata (IIIA, IIIB), paziente non operabile: CHEMIOTERAPIA + RADIOTERAPIA -malattia in stadio avanzato (IV, IIIB con versamento) : CHEMIOTERAPIA

NSCLC: ADIUVANTE

NSCLC: CT DI PRIMA LINEA Farmaci attivi CISPLATINO + CHEMIOTERAPICI III GENERAZIONE: GEMCITABINA PEMETREXED TAXOTERE

NSCLC: CT DI SECONDA LINEA Farmaci attivi -Taxani: paclitaxel, docetaxel Antimetaboliti: pemetrexed (Alimta), ECCETTO: squamocellulari TKI EGFR: erlotinib (Tarceva), gefitinib

Selezione per istotipo Squamoso/Indeterminato Cis/Carbo+Gem/Pac+Beva* NSCLC Selezione per istotipo Non-squamosi Squamoso/Indeterminato 1a linea Cis+Doc Cis + Pem Cis/Carbo+Gem/Pac+Beva* Cis + Doc Cis + Gem 2a linea (Se Pem o Beva) Doc o Erl# (Se Doc o Beva) Pem o Erl# (Se Gem) (Se Doc) Erl# 3a linea Erl o Doc Erl o Pem Mono CT 3a genｰ

SCLC: TERAPIA - CHIRURGIA: quasi mai indicata in quanto la malattia è raramente localizzata alla diagnosi - RADIOTERAPIA: consolidamento loco-regionale e profilassi SNC - CHEMIOTERAPIA: terapia di elezione, tumore chemiosensibile polichemioterapia a dosi standard, terapia sequenziale/in combinazione ad alte dosi

SCLC-schemi di terapia - cisplatino/carboplatino + etoposide (PE) - ciclofosfamide + adriamicina + vincrisctina (CAV) - ifosfamide + carboplatino + etoposide (ICE) - radioterapia loco-regionale - irradiazione cranica profilattica (tot. 30-36 Gy, 1.8-2 Gy/die)

TERAPIA PALLIATIVA

DECISION MAKING

QUALITA’ DI VITA

PERFORMANCE STATUS

TUMORI DELLA PLEURA

TUMORI DELLA PLEURA mesotelioma Incidenza: circa 2200 casi/anno negli USA pari a circa 12.1 casi/milione di abitanti Eziologia: contatto con ASBESTO e derivati Diagnosi differenziale: con i tumori metastatici della pleura Diagnosi: istologica, biopsia transtoracica

TUMORI DELLA PLEURA mesotelioma-diagnosi Soggetti esposti all’ASBESTO e/o derivati Rx annuale negativo positivo calcificazioni pleuriche versamento pleurico toracentesi e/o pleuroscopia

TUMORI DELLA PLEURA mesotelioma-stadiazione -TC torace -TC addome -Scintigrafia ossea -Sistema TNM, stadi I => IV

TUMORI DELLA PLEURA mesotelioma-terapia -CHIRURGIA: ruolo prevalentemente palliativo -RADIOTERAPIA: ruolo prevalentemente palliativo -CHEMIOTERAPIA: attività modesta Cisplatino/Alimta*-terapia standard nuovi farmaci in valutazione *Pemetrexed