SINTOMI ESOFAGEI TIPICI Disfagia Odinofagia Pirosi Ruminazione Rigurgito ATIPICI Dolore toracico Globo Eruttazione Singhiozzo

SINTOMI ESOFAGEI TIPICI DISFAGIA: sensazione di difficoltà a deglutire non accompagnata da dolore ODINOFAGIA: deglutizione dolorosa PIROSI: sensazione di bruciore in regione retrosternale e, nei casi severi, estesa fino al giugulo RUMINAZIONE: rimasticazione del cibo una volta che è ritornato alla bocca dallo stomaco RIGURGITO: emissione di cibo masticato non frammisto a contenuto gastrico

SINTOMI ESOFAGEI ATIPICI DOLORE TORACICO: simil-anginoso, irradiato al dorso, non associato a deglutizione e a reflusso gastro-esofageo GLOBO: sensazione di avere un nodo in gola ERUTTAZIONE: emissione di aria a provenienza gastrica SINGHIOZZO: reazione riflessa del diaframma in seguito a stimoli di provenienza cardiale

CLASSIFICAZIONE DELLA DISFAGIA OROFARINGEA Difficoltà ad iniziare la deglutizione (difetto di trasferimento) ESOFAGEA Arresto del bolo in sede retrosternale dopo la deglutizione (difetto di transito)

DISFAGIA OROFARINGEA Comparsa rapida (< 2 sec. dalla deglutizione) Stop sopra lo sterno Incoordinazione motoria tra faringe e sfintere esofageo superiore Aspirazione bronchiale (tosse, soffocamento) Rigurgito naso-faringeo Faringodinia Sintomi cervicali ricorrenti Diverticolo faringo-esofageo (Zenker)

DISFAGIA OROFARINGEA Fattori di rischio : Età avanzata Patologia cerebro-vascolare Dematomiosite

Dolore toracico Pirosi Rigurgito Singhiozzo Diverticolo epifrenico DISFAGIA ESOFAGEA Comparsa lenta (> 2 sec. dopo la deglutizione) Stop sotto lo sterno Difetto di peristalsi del corpo esofageo Incoordinazione motoria tra esofago distale e sfintere esofageo inferiore Dolore toracico Pirosi Rigurgito Singhiozzo Diverticolo epifrenico

DISFAGIA ESOFAGEA Fattori di rischio : Malattia da reflusso gastro-esofageo Età avanzata Fumo Acool

DISFAGIA ESOFAGEA DA INCOORDINAZIONE MOTORIA ( Funzionale ) Inizia per i liquidi, soprattutto se molto caldi o freddi Poi si estende anche ai solidi Intermittente DISFAGIA PARADOSSA tipica dell’acalasia esofagea

DISFAGIA ESOFAGEA DA RESTRINGIMENTO DEL LUME (CAUSE INTRINSECHE O ESTRINSECHE) Per i cibi solidi Progressivamente per i cibi semisolidi fino ai liquidi Progressiva accentuazione con il progredire della stenosi

MECCANISMI FISIOPATOLOGICI MALATTIE FUNZIONALI (Acalasia, SED, diverticoli) MALATTIE ORGANICHE (Cancro, Stenosi cicatriziali e ab astrinseco) Assente o alterato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore Anomalie / incoordinazione della motilità esofagea Assenza di peristalsi Ostruzione del lume esofageo

DISFAGIA CAUSE ORGANICHE CAUSE FUNZIONALI CAUSE RARE Stenosi del lume esofageo Neoplasie benigne o maligne Stenosi cicatriziali secondarie a RGE o quale esito di esofagite corrosiva da ingestione di caustici CAUSE FUNZIONALI Malattie funzionali dell’esofago (acalasia, acalasia vigorosa, spasmo esofageo diffuso) Reflusso gastro-esofageo (RGE) Diverticoli esofagei CAUSE RARE Compressione ab estrinseco (masse mediastiniche) Varici esofagee Cardiomagalia (dilatazione atrio destro)

DISFAGIA DIAGNOSI CLINICO-STRUMENTALE ESCLUDERE UNA DISFAGIA MECCANICA (da ostruzione) Rx esofago per studio del transito Esofago-gastro-duodenoscopia DEFINIRE L’EZIOLOGIA DELLA DISFAGIA FUNZIONALE Manometria esofagea pH-metria esofagea Scintigrafia esofagea

DOLORE TORACICO SINTOMO NON ORGANO-SPECIFICO Cuore Aorta Polmone (infarto, polmoniti, neoplasie) Pleura Strutture osteo-articolari e muscolo-tendinee Strutture nervose Esofago Strutture sottodiaframmatiche

DOLORE TORACICO CARATTERISTICHE DEI SINTOMI Partenza dalla regione medio -sternale Irradiazione posteriore alla colonna vertebrale Irradiazione bilaterale alle spalle Associazione con la sintomatologia della patologia di base

DOLORE TORACICO MECCANISMI FISIOPATOLOGICI Sistema nervoso simpatico Midollo spinale Centri cerebrali Afferenze somatiche e viscerali negli stessi neuroni delle corna dorsali Difficoltà nel distinguere un dolore toracico di origine cardiaca da quello di origine esofagea Nocicettori e meccanocettori esofagei

DOLORE TORACICO DIAGNOSI DIFFERENZIALE ( 1 ) Angina pectoris Infarto miocardico Pericardite (tamponamento cardiaco) Embolia polmonare Dissecazione aortica

DOLORE TORACICO DIAGNOSI DIFFERENZIALE ( 2 ) Calcolosi della colecisti Colecistite acuta Pancreatite acuta Ulcera peptica

DOLORE TORACICO Il 30% dei soggetti con angina tipica o atipica (cioè non indotta da sforzo) dopo coronarografia presenta coronarie normali Il 50-60% dei soggetti, esclusa l’origine cardiaca del dolore, presenta disturbi esofagei

DOLORE TORACICO DI ORIGINE ESOFAGEA Cause Reflusso acido gastro-esofageo 40 % Alterazioni motorie dell’esofago 20 % Ipersensibilità dell’esofago 40 % Meccanismi Stimolazione di : Chemio-osmo-termorecettori intramucosi Meccanorecettori intramurali Disordini percettivi centrali o periferici

DOLORE TORACICO DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO (RGE) Presente nel 10% dei casi di malattia da reflusso gastro-esofageo ( GERD ) Associato ai sintomi del RGE pirosi disfagia rigurgito tosse notturna eruttazioni

DOLORE TORACICO DA DISORDINI MOTORI ESOFAGEI Nutcracker esophagus (esofago a schiaccianoci) Spasmo esofageo diffuso (SED) Disturbi motori non specifici Acalasia, in particolare “vigorosa” (dolore toracico fin dalla prima fase della malattia) Esofago irritabile (ipersensiblità dell’esofago a vari stimoli fisiologici)

DOLORE TORACICO DA IPERSENSIBILITA’ DELL’ ESOFAGO Dolore scatenato da : distensione delle pareti esofagee (acqua gassata / palloncino) - meccanocettori contatto con acido cloridrico / bile in assenza di segni endoscopici / istologici di esofagite - chemiocettori contatto con liquidi caldi / freddi in assenza di patologia funzionale - termocettori microlesioni ischemiche parietali

DOLORE TORACICO DIAGNOSI CLINICO-STRUMENTALE ESCLUDERE UNA PATOLOGIA CORONARICA (CORONAROGRAFIA) Malgrado i progressi nella tecnologia diagnostica radiologia endoscopia manometria tests provocativi pH-metria scintigrafia Rimane ancora problematico attribuire la genesi del dolore all’esofago

DOLORE TORACICO DIAGNOSI CLINICO-STRUMENTALE RELAZIONE CRONOLOGICA TRA DISFUNZIONE MOTORIA ESOFAGEA E SINTOMATOLOGIA DOLOROSA DIFFICILE DA DIMOSTRARE Test provocativi da associarsi alla manometria o alla pH - metria

DOLORE TORACICO DIAGNOSI CLINICA-STRUMENTALE TEST DI PERFUSIONE ACIDA (BERNSTEIN) Sondino naso-gastrico nel corpo esofageo Perfusione con soluzione acida (HC1 0.1N) alla velocità di 6-8 mil/min Instillazione alternata e ripetuta di una soluzione acida e di una fisiologica Se la soluzione acida e non quella fisiologica stimola il dolore toracico, il test è positivo, attribuendo all’esofago la causa del dolore

DOLORE TORACICO DIAGNOSI CLINICO-STRUMENTALE TEST CON EDROFONIO (TENSILON) Dose di 80 mcgr/kg e.v. Aumento dell’ampiezza e durata delle onde peristaltiche Nel 18/30% favorisce l’insorgenza del dolore toracico

DOLORE TORACICO DIAGNOSI CLINICO-STRUMENTALE pH-MANOMETRIA PROLUNGATA DELLE 24 ORE Metodica semplice e specifica Correlazione temporale del dolore con anomalie motorie e/o con reflussi gastro-esofagei patologici Correlazione temporale del dolore con modificazioni ECG (possibile associazione con ECG dinamico)

DIAGNOSI CLINICO-STRUMENTALE TEST DI DISTENSIONE ESOFAGEA Introduzione di palloncino in esofago 10 cm. al di sopra del cardias Insufflazione di aria a volumi crescenti fino a provocare dolore

ACALASIA ESOFAGEA 1° Disfagia intermittente, scatenata da stress o per ingestione frettolosa di alimenti (esofago modicamente dilatato) 2° “Megaesofago” compensato: progressiva dilatazione del viscere con disfagia pressocché costante 3° “Megaesofago scompensato”: dilatazione notevole dell’esofago; la disfagia è grave e compromette lo stato nutrizionale

DOLORE TORACICO SIMIL-ANGINOSO CAUSE ESOFAGEE Reflusso gastro-esofageo (RGE) Disordini motori (DMA) Esofago irritabile PATOLOGIA ADDOMINALE ALTA Calcolosi colecisti Coleciste acuta e cronica Patologia ulcerosa dello stomaco

MECCANISMI FISIOPATOLOGICI ACALASIA ESOFAGEA Distruzione dei neuroni del plesso neuroni e fibre argirofile fibre di tipo Vipergico Non coinvolgimento dei neuroni colinergici LES Anomala risposta ai farmaci colinergici ed alla gastrina Risposta paradossa alla colecistochinina

PRINCIPI TERAPEUTICI VARIABILI IN RAPPORTO ALLA CAUSA ESOFAGEA CHE HA PROVOCATO IL DOLORE Se presente un disordine motorio primitivo Farmaci ipotonizzanti della muscolatura esofagea (calcio antagonisti, nitrati, anticolinergici) Effetto incostante e non duraturo nel tempo

PRINCIPI TERAPEUTICI NEI CASI NON RESPONDERS ALLA TERAPIA MEDICA (SED e nutcracker esophagus) Miotomia del corpo esofageo prolungata in alto fino all’arco dell’aorta

PRINCIPI TERAPEUTICI ACALASIA ESOFAGEA Cardiasmiotomia extramucosa, sec. Heller e plastica antireflusso per prevenire il reflusso gastro-esofageo che si verifica dopo l’abolizione dell’attività sfinteriale Terapia dilatante: mediante sonde con palloncino (divulsione delle fibre muscolari cardiali)

Dolore toracico DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO ASSOCIATO O MENO A DISORDINI MOTORI Anti H2 Antiacidi Procinetici Gastroprotettori Inibitori della pompa protonica La risoluzione del reflusso è in grado di normalizzare il quadro motorio e quindi abolire il dolore

PRINCIPI TERAPEUTICI REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO RESISTENTE ALLA TERAPIA MEDICA Plastiche antireflusse Fundoplicatio se. Nissen (360°) con calibratura manometrica intraoperatoria La più idonea per il trattamento del reflusso gastro-esofageo acido patologico

DOLORE TORACICO SINTOMO NON ORGANO-SPECIFICO STIMOLI DI ORIGINE Cardiaca Esofagea Mediastinica Pleurica Sterno-costale Sottodiaframmatica

DIAGNOSI RADIOLOGICA STENOSI NEOPLASTICHE: interruzione della colonna radiopaca con passaggio filiforme del bario o con blocco completo al di sopra della stenosi ACALASIA: dilatazione più o meno marcata del corpo esofageo, con estremità distale “a coda di topo” SPASMO ESOFAGEO DIFFUSO: Alterazioni diffuse del tono e della motilità dell’esofago, con aspetto a “cavaturaccioli” o a “corona di rosario”

DIAGNOSI ENDOSCOPICA CON BIOPSIA Conferma la diagnosi in caso di stenosi neoplastiche In caso di acalasia esclude la presenza di una stenosi neoplastica Valutazione dello stato della mucosa esofagea prima di effettuare trattamenti dilatanti

DIAGNOSI MANOMETRICA ACALASIA assente o alterato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore assenza di peristalsi nel corpo esofageo presenza di contrazioni ripetitive e sincrone, a volte aumentate di ampiezza e durata

DIAGNOSI MANOMETRICA SPASMO ESOFAGEO DIFFUSO Presenza nel corpo esofageo (>30%) di numerose onde di elevata ampiezza non peristaltiche, a volte associate ad aumento di pressione o ad alterato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore Queste anomalie possono essere rilevate con test provocativi (ergonovina o edrofonio)