DOLORE ADDOMINALE Stimoli algogeni più comuni Irritazione diretta da: agenti chimici / mediatori prodotti da flogosi o ischemia (citochine) Tensione (acuta) delle membrane di rivestimento dei parenchimi Tensione della parete dei visceri cavi per distensione o contrattura spastica

DOLORE ADDOMINALE Stimoli algogeni più comuni Modificazioni metaboliche di un tessuto (chetoacidosi diabetica) Stiramento dei mesi Infiltrazione / compressione di strutture nervose

DOLORE ADDOMINALE Le vie nervose del dolore sono rappresentate da fibre di due tipi: Viscerale Somatico

DOLORE ADDOMINALE La localizzazione precisa del dolore dipende dalla numerosità delle fibre nervose che lo conducono Il dolore somatico è meglio definito di quello viscerale

Innervazione viscerale DOLORE VISCERALE Origina da : distensione dei visceri cavi spasmo dei visceri cavi distensione / flogosi di parenchimi Innervazione viscerale

RECETTORI DEI VISCERI CAVI Terminazioni libere dei plessi di Meissner e di Auerbach Recepiscono solo stimoli dolorosi di due tipi: A) Spasmo B) Distensione Dolore di tipo colico

DOLORE VISCERALE Qualità: Dolore sordo, ottuso Localizzazione: Profonda, mal determinabile Decorso: - A crisi (organi cavi) - Continuo (parenchimi) Fenomeni riflessi: - Nausea, vomito - Tachicardia, sudorazione, ipotensione - Irrequietezza - Viscero-viscerali (coinvolgimento di organi limitrofi)

IRRADIAZIONE DEL DOLORE VISCERALE In base all’embriogenesi il dolore viscerale è percepito in : Epigastrio stomaco, duodeno, vie biliari, fegato, pancreas Mesogastrio tenue, colon ascendente e trasverso prossimale, pancreas Ipogastrio colon trasverso distale, sigma, retto

Innervazione somatica DOLORE SOMATICO Superficiale : peritoneo parietale anteriore diaframma Profondo : peritoneo parietale posteriore mesentere Innervazione somatica

RECETTORI DEL DOLORE SOMATICO Terminazioni nervose mesentere mesocolon piccolo omento sensibili a tutti gli stimoli algogeni sensibilità presente fino a due cm. dal bordo dei visceri porzione paraviscerale insensibile

DOLORE SOMATICO QUALITA’: trafittivo, terebrante, intenso LOCALIZZAZIONE: definita - dolore riferito iperestesia superficiale sede di rilevamento superficiale dipendente da mono - bilateralità dell’innervazione - innervazione bilaterale: stomaco, duodeno, tenue, colon, appendice, colecisti, vie biliari, pancreas, utero, vescica - innervazione monolaterale: reni, ureteri

Sede ed irradiazione del dolore pancreatico: Il dolore viene avvertito in zona periombelicale ed epigastrica; posteriormente si estende “a sbarra” nel terzo inferiore del torace (metameri toracici T 8-11)

Sede ed irradiazione del dolore ureterale: Il dolore viene avvertito in fianco e fossa iliaca omolaterale Metameri toracici T 10-11-12, L1-2.

DOLORE SOMATICO DECORSO: prolungato nel tempo, accentuato da: cambiamento di decubito tosse palpazione corsa FENOMENI RIFLESSI: difesa muscolare peritonismo

FASI DEL DECORSO DEL DOLORE ADDOMINALE 1a FASE DOLORE VISCERALE PURO Lesione limitata ai parenchimi o ai visceri Dolore addominale non ben distinguibile Dolore diffuso se la lesione è estesa Dolore cupo e oppressivo 2a FASE DOLORE RIFERITO Iperestesia aspecifica superficiale La sensazione dolorosa è captata dal S.N.C. e quindi rinviata in periferia

FASI DEL DECORSO DEL DOLORE ADDOMINALE 3a FASE DOLORE MISTO (viscerale e somatico) Reazione della sierosa peritoneale vicina al viscere: dolore meglio localizzabile Irradiazione caratteristica Dolore terebrante, trafittivo Reazione di difesa della muscolatura addominale (riflesso viscero - motore)

FASI DEL DECORSO DEL DOLORE ADDOMINALE 4a FASE DOLORE SOMATICO PURO Segni di peritonismo Difesa muscolare più estesa ed importante Reazione della sierosa peritoneale e del peritoneo parietale Sintomatologia un po’ meno definita per estensione della lesione

DOLORE ESOFAGEO Il dolore esofageo può essere irradiato sul torace a livello del segmento spinale corrispondente alla lesione dell’esofago. A) Una lesione del terzo superiore viene riferita in sede retrosternale, giugulare e toracica posteriore (dermatomeri T4-5 B) Una lesione del terzo inferiore viene riferita in sede epigastrica alta e si continua a fascia nei dermatomeri corrispondenti

Lesione al terzo sup. Lesione al terzo inf. DOLORE ESOFAGEO A B

a b c e d

DOLORE DIAFRAMMATICO Le porzioni centrali dei due emidiaframmi (cupole diaframmatiche) e la parte centrale del peritoneo diaframmatico, sono innervate dai nervi frenici destro e sinistro. Il dolore condotto da queste fibre è caratterizzato dalla comparsa di zone algogene alla spalla e alle regioni vicine (sopraclavicolari, mammarie). Le porzioni periferiche dei due emidiaframmi, invece, sono innervate da fibre afferenti somatiche provenienti dagli ultimi nervi intercostali.

Schema della innervazione del diaframma

IRRADIAZIONE DEL DOLORE NELLA PANCREATITE ACUTA ESTESA Dolore esteso, a sbarra Anteriormente: epi-mesogastrio ed ipocondri Posteriormente: terzo inferiore del torace (metameri toracic T8-11

IRRADIAZIONE DEL DOLORE NELLE PANCREATITI CIRCOSCRITTE a) Pancreatite circoscritta al segmento cefalico inferiore: l’irradiazione del dolore è simile a quella delle vie biliari b) Pancreatite circoscritta al segmento cefalico superiore ed al corpo: l’irradiazione avviene verso la scapola sinistra c) Pancreatite circoscritta alla coda del pancreas: l’irradiazione avviene posteriormente e anteriormente verso l’emiaddome medio e inferiore sinistro

a b b a a c A B

ABBOZZI, EVOLUZIONE ED INNERVAZIONE VISCERALE DOLORIFICA DEL PANCREAS Dall’abbozzo pancreatico ventrale, origina la parte inferiore della testa, che possiede fibre afferenti sensitive contenute nello splancnico superiore destro. Dall’abbozzo pancreatico dorsale originano invece la parte craniale della testa, il corpo e la coda. L’innervazione dolorifica di queste zone spetta al grande splancnico di sinistra

ABBOZZO PANCREATICO VENTRALE ABBOZZO PANCREATICO DORSALE GRANDE SPLANCNICO DESTRO GRANDE SPLANCNICO SINISTRO

IRRADIAZIONE DEL DOLORE PIELO - URETERALE L’irradiazione interessa i metameri corrispondenti all’ingresso nel S.N.C. delle fibre algoafferenti (T 10-11-12, L1(2)). Il dolore da colica pielo-ureterale può essere irradiato pure al testicolo poiché questo organo condivide la stessa innervazione metamerica, avendo subito durante lo sviluppo una migrazione cranio-caudale.

DOLORE ADDOMINALE

ernia dello hiatus ulcera bulbare carcinoma gastrico ulcera gastrica gastrite appendicite

angina pectoris pericardite Infarto cardiaco aneurisma Pancreatite calcolosi pancreatica Trombosi della vena porta embolia carcinoma del pancreas diverticolite duodeniti ed ulcera duodenale postbulbare trombosi delle vene mesenteriche periarterite nodosa sindrome di Ortner

tumore idronefrosi affezioni pleuriche e pleuromediastiniche pleuropericarditi

stasi epatica ascesso epatico fase iniziale dell’epatite periepatite acuta colecistite empiema miomatosi colesterolosi ecc. colangite calcoli biliari flessura epatica distonie coliti neoplasie ascesso peri-colecistico o sottoepatico appendicite cistite calcolosi del cistico coledociti calcolosi del coledoco ecc.

infarto renale tumore idronefrosi pielite calcolo renale pleurite della base

angina pectoris pericardite infarto cardiaco infarto splenico pancreatite splenomegalie necrosi pancreatica acuta perisplenite (fase iniziale) calcolosi pancreatica carcinoma del pancreas

ileite terminale tifo carcinoma del cieco dissenteria appendicite ernia

ulcera gastrica carcinoma gastrico coliti e tumori della flessura lienale

tumore idronefrosi infarto renale pielite calcolo renale pleuropatie a sede sinistra

calcolo renale cisti ovarica calcolo ureterale annessite mioma carcinoma uterino gravidanza tubarica Affezioni delle vescichette seminali

cistite ritenzione urinaria acuta ipertrofia prostatica

ipogastrio

colopatia muco-membranosa colite diverticolite dissenteria colon irritabile carcinoma del sigma ernia

DOLORE ADDOMINALE Viscerale Stomaco e intestino Fegato e vie biliari Pancreas Rene e ureteri Utero e vescica INNERVAZIONE VISCERALE Nervi splancnici Nervi vaghi

TRASMISSIONE DEL DOLORE VISCERALE Fibre afferenti simpatiche (dolorifiche) Fibre efferenti (motilità e secrezione) Plesso celiaco destro e sinistro Plesso ipogastrico Plessi pelvici Le fibre algogene viscerali raggiungono le radici midollari comprese tra T5 e L2

TERMINAZIONI NERVOSE TRONCHI NERVOSI mesentere mesocolon piccolo omento sensibili a tutti gli stimoli algogeni fino a due cm. dai visceri porzione paraviscerale insensibile Tronchi nervosi nervi spinali nervi frenici

GANGLI TRONCHI NERVOSI Celiaci superiori Arteria renale Mesenterico superiore Mesenterico inferiore Tronchi nervosi Sistema dei nervi splancnici Splancnico superiore Splancnico medio Splancnico inferiore Nervi vaghi

STRUTTURE INDOLORI Milza Peritoneo viscerale Grande omento

TRASMISSIONE DEL DOLORE SOMATICO Le fibre del dolore somatico raggiungono le corrispondenti radici posteriori del midollo spinale tra : T 5 e L 1 Nervi spinali C 3 e C 5 Nervo frenico