Proposte per un decentramento diagnostico dell'endoscopia D. ALVARO, Dip. Scienze e Biotecnologie Medico-Chirurgiche Univ. Sapienza, Roma

La spesa sanitaria in Italia è gravata da: Regioni con elevato rapporto posti letto/abitanti Gestione delle patologie croniche Eccessiva richiesta di esami diagnostici Prescrizione farmaci Bozza del piano sanitario nazionale 2011-2013 (http://www.salute.gov.it/pubblicazioni/ppRisultatiPSN.jsp)

Cosa propone la “spending review” Tagli di 5 miliardi di euro sul fondo sanitario (1 per 2012, 2 per 2013 e 2014): Ospedali: riduzione del rapporto posti letto/abitanti <3.7/1000 abitanti Riduzione del 5% della spesa per beni e servizi

Decentramento diagnostico: mito o realtà? Già nel 1999 con il ministro Veronesi introdotto il concetto di “decentramento diagnostico” per: permettere di implementare l’attività diagnostica e di screening sul territorio, caratterizzare le strutture ospedaliere come realtà in cui eseguire procedure complesse. Risparmio di risorse

Il decentramento in Italia – il problema dei piccoli ospedali I piccoli ospedali hanno una difficoltà oggettiva ad acquisire adeguate caratteristiche di complessità, che permettano di garantire nel tempo: il mantenimento degli standard minimi di assistenza ed il perfezionamento delle competenze professionali, per il raggiungimento dei livelli di sicurezza e qualità richiesti nella erogazione delle prestazioni Bozza del piano sanitario nazionale 2011-2013 (http://www.salute.gov.it/pubblicazioni/ppRisultatiPSN.jsp)

Il decentramento in Italia – il problema dei piccoli ospedali Per questi presidi occorre prevedere lo sviluppo di una duplice integrazione: verso gli ospedali maggiori (che andranno a configurarsi come dei veri e propri “hub” del fabbisogno di salute), verso funzioni assistenziali distrettuali Bozza del piano sanitario nazionale 2011-2013 (http://www.salute.gov.it/pubblicazioni/ppRisultatiPSN.jsp)

Decentramento Diagnostico in endoscopia digestiva: il panorama italiano Quasi ogni ospedale ha almeno una UOC/UOD/UOS di endoscopia digestiva per: Attività ambulatoriale (esami diagnostici, programmi di screening) Attività in elezione per pazienti ricoverati Emergenza/urgenza H24 (guardia/reperibilità) Sottodimensionato? – Sufficiente? - Sovradimensionato? Non c’è uniformità tra le diverse regioni.

EGDS nelle Province del Lazio: il panorama del Febbraio 2013 LT P.Centro (Fondi-Terr.) LT P.Sud Formia, Gaeta) Monti Lepini Latina Goretti Tempo di attesa entro i limiti Fonte: http://www.regione.lazio.it/rl_sanita/t empiattesa/tq.php

EGDS nelle Province del Lazio: il panorama del Febbraio 2013 15 centri su 23 hanno un tempo di attesa oltre i limiti stabiliti dalla regione Lazio (60 giorni) >50% di questi centri ha eseguito meno di 50 esami tempi di attesa oltre i limiti appartengono ad ASL senza centralizzazione endoscopia digestiva

Decentramento Diagnostico in endoscopia digestiva: il panorama italiano Numerosi centri di endoscopia digestiva, prevalentemente dell’Italia centro-settentrionale hanno attivato servizi di endoscopia in sedi decentrate: ULSS 5 ovest vicentino (Arzignano, Montecchio Maggiore, Lonigo, Valdagno) Ospedale “S.Maria di Ca Foncello” di Treviso anche presso Oderzo, Sandrigo, Noventa AO Carlo Poma di Mantova anche presso Presidio Pieve di Coriano

Decentramento Diagnostico in endoscopia digestiva: il panorama italiano AUSL di Modena ha attivato il RIPED un programma Provinciale che riunisce in una rete i servizi di endoscopia degli Ospedali Aziendali: Esami diagnostici in tutti i servizi di endoscopia degli Ospedali della AUSL di Modena (Carpi, Mirandola, Finale Emilia, Sassuolo, Pavullo, Vignola) Esami complessi vengono eseguiti negli Ospedali di Modena e di Carpi

Decentramento Diagnostico in endoscopia digestiva: l’esperienza di Latina Gennaio 2012: riconversione dell’Ospedale San Carlo di Sezze in Ospedale Distrettuale e disattivazione delle degenze Marzo 2012: avvio dell’attività endoscopica (UOC Gastroenterologia U e UOC Chirurgia Generale U) con due sedute a settimana (20-25 esami/settimana)

Marzo 2012 - 2013: eseguiti circa 400 esami endoscopici: Decentramento Diagnostico in endoscopia digestiva: l’esperienza di Latina Marzo 2012 - 2013: eseguiti circa 400 esami endoscopici: 2% neoplasie, 70% accessi dal distretto dei monti lepini (Sezze, Priverno, Roccagorga, Maenza)

Appropriateness of the indication for colonoscopy: is the endoscopist the 'gold standard'? Dig. Liver Dis. 2011 Lazio Appropriateness Group, Journal of Clinical Gastroenterology 2012 Arruolati 1799 pazienti in 20 centri di endoscopia digestiva del Lazio, 1489 inclusi nell'analisi finale. 432 (30%) indicazioni inappropriate secondo Linee Guida ASGE All'analisi multivariata la prescrizione di un secondo esame è risultata fortemente associata ad inappropriatezza (OR 8.8; 95%CI: 6.2-12.7) Il 77% delle RSCS post polipectomia erano eseguite con indicazione inappropriata 21% di discordanza nell'indicazione appropriata tra singolo endoscopista e indicazioni riportate dalle linee guida patologie gravi a carico del colon sono state diagnosticate solamente in circa il 2-4% degli esami effettuati

“INDAGINE SULL’APPROPRIATEZZA DELLE RICHIESTE DI ESOFAGO-GASTRO-DUODENO-SCOPIA E RETTO-SIGMOIDO-COLONSCOPIA NELL’OSPEDALE SANTA MARIA GORETTI.” Obiettivo: valutare se l’utilizzo di una scheda di prenotazione, nella quale erano evidenziate le indicazioni appropriate (linee Guida ASGE), potesse migliorare l’appropriatezza delle richieste di esame endoscopico presso l’Ospedale Santa Maria Goretti.

Metodi.1 Utilizzo di una scheda di richiesta che riporta le indicazioni appropriate estratte dalle linee-guida della Società Italiana di GastroEnterologia-Sezione Lazio e ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy) Tali schede sono state utilizzate per la prenotazione di ogni esame endoscopico richiesto per pazienti ricoverati (sia in regime ordinario, sia day hospital) presso l’Ospedale Santa Maria Goretti tra l’1 Marzo e l’1 Settembre 2011. I risultati ottenuti sono stati paragonati con quelli di una popolazione di controllo nella quale gli esami endoscopici erano “open access”.

Metodi.2 È stato considerato un reperto significativo la presenza di quadri compatibili con: neoplasie, polipi, varici esofagee, ulcere e sanguinamento in atto, malattie infiammatorie croniche dell’intestino. La valutazione dell’appropriatezza è stata eseguita analizzando: percentuale di appropriatezza globale; percentuale di esami negativi; percentuale di lesioni minori o maggiori riscontrate sia globalmente sia in rapporto all’indicazione; distribuzione delle indicazioni; tempo di attesa medio per EGDS o RSCS;

Risultati 549 pazienti (319M/230F), 65±13 anni, 368 EGDS 181 RSCS. 4.7% (n= 17) EGDS e 5.6% (n= 10) RSCS inappropriate. Tutte queste endoscopie sono risultate negative. 5% vs 27% delle endoscopie del gruppo di controllo sono state considerate inappropriate (p< 0.001). 28% vs 16.7% delle endoscopie di controllo hanno permesso di riscontrare un reperto significativo (p= 0.05).

Proposta gestione decentrata e appropriata endoscopia digestiva S. periferico -Diagnosi -Screening -Selezione Es. complessi Proposta gestione decentrata e appropriata endoscopia digestiva Centro distrettuale prenotazione es. endoscopico -riceve scheda prenotazione compilata da medico di base o altro a)primo esame; b)controllo; c)endosc. interventistica S. periferico -Diagnosi -Screening -Selezione Es. complessi S. periferico -Diagnosi -Screening -Selezione Es. complessi Centro coordinatore (UOC) Esegue Esami complessi -Training personale -Organizzazione servizi periferici S. periferico -Diagnosi -Screening -Selezione Es. complessi

STRUMENTAZIONE Di MINIMA NECESSARIA PER SALA ENDOSCOPICA Videogastroscopio (da sede centrale) Videocolonscopio (da sede centrale) Processore Video Carrello elettrificato Sistema archiviazione di immagini e stampante 12-15.000 Euro Lettino orientabile

MATERIALE DI CONSUMO PER SALA ENDOSCOPICA Ago cannula 22G Pulsi-ossimetro Bombola O2 + sistema unidirezionale monouso Maschere facciali (N° 4, 5 e 6) Occhiale ossigenoterapia Sonde di Guedel N° 2 e 3 Boccagli monouso Pinza per biopsia Aghi per sclerosi 21G – 23G Siringoni monouso da 100 cc (per lavaggi) Farmaci Midazolam 5 mg Flumazenil 1 mg Adrenalina 1 mg (da tenere in frigo) per diluizioni (1:10.000 = 1 fl in 10 cc SF) Omeprazolo 40 mg e.v. Tranex o Ugurol fiale

Caratteristiche generali pazienti sottoposti ad EGDS Pazienti (n) 368 Età (anni) 65 ± 16.5 Sesso (M/F) 217/151 I esame 363 Esame di controllo 5 Provenienza % (specialista medico/specialista chirurgo) 60.5/39.5 Tempo attesa (giorni) 6.2 ± 7.2 Indicazione alla EGDS 1. sanguinamento 2. segni e sintomi di allarme 3. disturbo addome superiore non rispondente terapia 4. dispepsia in soggetto >45anni 5. disfagia, odinofagia, vomito incoercibile, ingestione caustici 6. malattie di altri organi con possibilità modifica regime terapeutico 7. conferma lesioni evidenziate da Rx o altra metodica 8. terapia endoscopica 9. sospetto neoplasia sincrona o metacrina 10. ipertensione portale 11. altro 110 (30.47%) 92 (25.48%) 43 (11.91%) 27 (7.48%) 25 (6.93%) 10 (2.77%) 13 (3.6%) 1 (0.28%) 2 (0.55%) 21 (5.82%) 17 (4.71%)

Indicazione all’esecuzione dell’EGDS e reperti significativi Esito EGDS negativo neoplasia sanguinamento in atto ulcera polipi varici esofago gastriche 278 (75.54%) 16 (4.35%) 32 (8.7%) 18 (4.89%) 4 (1.09%) 20 (5.43%) Indicazione all’esecuzione dell’EGDS e reperti significativi Esito esame Indicazione neoplasia sanguinamento ulcera polipo varici Sanguinamento 4 30 14 Allarme 6 1 Dist. Addome sup. Dispepsia in soggetto > 45 anni Disfagia, vomito Malattie altri organi Conferma lesioni RX Terapia endo Ipertensione portale Totale 16 32 18 20

Caratteristiche generali pazienti sottoposti ad RSCS Pazienti (n) 181 Età (anni) 66 ± 16 Sesso (M/F) 102/79 I esame 173 Esame di controllo 8 Provenienza % (specialista medico/specialista chirurgo) 49.5/50.5 Tempo attesa (giorni) 10.7 ± 9.3 Indicazione alla RSCS 1. sanguinamento con EGDS negativa 2. segni e sintomi di allarme 3. disturbo addome superiore non rispondente terapia 4. dispepsia in soggetto >45anni 5. malattie di altri organi con possibilità modifica regime terapeutico 6. conferma lesioni evidenziate da Rx o altra metodica 7. terapia endoscopica 8. screening CCR 9. sospetto neoplasia sincrona o metacrina 10. IBD 11. Prima diagnosi CSP 12. controllo post ope K 13. ipert portale 14. diarrea 15. altro 44 (24.86%) 45 (25.42%) 2 (1.13%) 1 (0.56%) 4 (2.26%) 20 (11.3%) 12 (6.78%) 17 (9.6%) 11 (6.21%) 10 (5.65%)

Indicazione all’esecuzione dell’RSCS e reperti significativi Esito RSCS negativo neoplasia sanguinamento in atto IBD polipi 116 (64.09%) 22 (12.15%) 4 (2.21%) 13 (7.73%) 24 (13.81%) Indicazione all’esecuzione dell’RSCS e reperti significativi Esito esame Indicazione neoplasia sanguinamento IBD Polipo Sanguinamento 8 3 1 5 Allarme 2 7 Conferma les RX 9 4 Terapia endo Screening CCR Sosp neo sincrona/metacrina Altro * Diarrea Totale 22 13 24 *I 2 soggetti la cui indicazione era “altro” con finding neoplasia hanno eseguito l’esame per eseguire marcatura lesioni

Qualità nell’endoscopia del tratto digestivo superiore: sommario delle raccomandazioni Appropriatezza dell’esame Linee Guida ASGE Consenso informato Ottenere il consenso informato dal paziente prima di sottoporlo alla procedura Expertise dell’operatore Operatore esperto, se in training con tutor presente al momento dell’esame Sedazione, analgesia e confort Sedazione cosciente con il midazolam dovrebbe essere offerta tutti i pazienti, sedazione completa (propofol) con presenza dell’anestesista in sala endoscopica dovrebbe essere prevista per gli esami complessi (procedure, elevato rischio di morbilità e mortalità) Campionamento bioptico Se indicato antro, corpo e fondo gastrico. In caso di sospetta Malattia Celiaca eseguire multiple biopsie orientate della seconda porzione duodenale. Tatuaggio del sito dove sono presenti grandi polipi o cancro Raccomandato il tatuaggio del sito di asportazione di polipi > 2cm o di rinvenimento di lesioni neoplastiche Sanguinamento Registrazione immediate del sanguinamento post-polipectomia. Standard proposto: < 1:20 casi di sanguinamento dovrebbero richiedere in ultima istanza il ricorso alla chirurgia Pulizia e disinfezione dello strumento Ogni centro di endoscopia dovrebbe attenersi alla normative europea in per la sterilizzazione a caldo o freddo degli strumenti e del materiale di consumo riutilizzabile Refertazione Dettagliata descrizione del viscere, delle eventuali lesioni, delle procedure praticate (biopsie, polipectomie, tatuaggi, ecc.). Possibilmente iconografia.

Qualità nell’endoscopia del tratto digestivo inferiore: sommario delle raccomandazioni Appropriatezza dell’esame Linee Guida ASGE Consenso informato Ottenere il consenso informato dal paziente prima di sottoporlo alla procedura Expertise dell’operatore Raccomandata una minima esperienza nel condurre gli esami e un numero minimo di esami di screening condotti ogni anno Buona preparazione dell’intestino Assenza di residui fecali solidi in tutto il viscere Sedazione, analgesia e confort Sedazione cosciente con il midazolam dovrebbe essere offerta tutti i pazienti, sedazione completa (propofol) con presenza dell’anestesista in sala endoscopica dovrebbe essere prevista per gli esami complessi (procedure, elevato rischio di morbilità e mortalità) Raggiungimento del ceco Il raggiungimento del ceco dovrebbe essere ottenuto in oltre il 90% dei casi Campionamento bioptico Raccomandato il campionamento bioptico multiplo in caso di lesioni sospette, nella diagnostica e nel follow up delle MICI e l’asportazione dei polipi (con pinza o con ansa) Tempo di uscita Un minimo di 6 minuti per l’uscita dal viscere Tatuaggio del sito dove sono presenti grandi polipi o cancro Raccomandato il tatuaggio del sito di asportazione di polipi > 2cm o di rinvenimento di lesioni neoplastiche Perforazione Standard proposto< 1:1000 procedure diagnostiche e/o terapeuticheminations should result in a perforation requiring surgical repair Sanguinamento Registrazione immediate del sanguinamento post-polipectomia. Standard proposto: < 1:20 casi di sanguinamento dovrebbero richiedere in ultima istanza il ricorso alla chirurgia Pulizia e disinfezione dello strumento Ogni centro di endoscopia dovrebbe attenersi alla normative europea in per la sterilizzazione a caldo o freddo degli strumenti e del materiale di consumo riutilizzabile Refertazione Dettagliata descrizione del viscere, delle eventuali lesioni, delle procedure praticate (biopsie, polipectomie, tatuaggi, ecc.). Possibilmente iconografia.

Indicazioni appropriate alla EGDS secondo le Linee Guida ASGE Sanguinamento gastrointestinale Presenza di segni e sintomi di allarme (anemia, calo ponderale, disturbi anche notturni) Disturbo a carico dell’addome superiore, che persiste nonostante un appropriato tentativo terapeutico (in genere inibitori di pompa protonica a dosaggio pieno per 15 giorni) Disturbi dispeptici di recente insorgenza in soggetti con età superiore a 45 anni, non attribuibili ad altre cause (farmaci, malattie sistemiche) e non risolti da consigli dietetici o terapia empirica. Disfagia od odinofagia Vomito persistente di causa sconosciuta Malattie di altri organi o apparati nei quali la presenza di patologia gastrointestinale può modificare i trattamenti. Poliposi adenomatosa familiare Per la conferma e la diagnosi istologica in caso di lesioni radiologicamente dimostrate come: sospette neoplasie, ulcere gastriche od esofagee, stenosi od ostruzioni del tratto gastrointestinale superiore. Paziente con sospetta ipertensione portale per documentare o trattare le varici esofagee. Valutare il danno dopo ingestione di caustici Eseguire un trattamento endoscopico (emostasi, trattamento delle varici esofagee, dilatazione di stenosi, posizionamento di endoprotesi, ablazione o resezione di tumori o lesioni precancerose, rimozione di corpi estranei, posizionamento di drenaggi o gastrostomia)

Indicazioni appropriate alla RSCS secondo le Linee Guida ASGE.1 Valutazione di alterazione evidenziata da studi radiologici (deficit di riempimento, stenosi) Valutazione di sanguinamento gastro-intestinale non altrimenti spiegato (ematochezia, melena, positività della ricerca del sangue occulto nelle feci, anemia microcitica, ipocromica) dopo che l’EGDS abbia escluso fonti di sanguinamento Paziente asintomatico inserito in programmi di screening cancro retto-colon Disturbi addominali con presenza di segni e sintomi di allarme (anemia, calo ponderale, disturbi anche notturni), Sindrome di Linch (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer): ogni due anni a partire dai 25 anni o 5 anni prima del familiare più giovane con analoga diagnosi, ogni anno dopo i 40 anni Storia familiare isolata di cancro del colon retto (parente di primo grado < 60 anni): ogni 5 anni a partire da un età inferiore di 10 anni rispetto al familiare affetto, ogni 3 anni in caso di adenoma. Malattia Infiammatoria Cronica dell’Intestino (rettocolite ulcerosa, morbo di Crohn): Necessità di diagnosi o determinazione dell’estensione dell’attività di malattia o modificazione dell’approccio terapeutico In pazienti con diagnosi di rettocolite ulcerosa o morbo di Crohn ad interessamento pancolico da almeno 8 anni oppure rettocolite ulcerosa sinistra da almeno 15 anni ogni 1-2 anni con biopsie multiple per l’identificazione di foci di displasia

Indicazioni appropriate alla RSCS secondo le Linee Guida ASGE.2 Diarrea clinicamente significativa o di causa sconosciuta Paziente con prima diagnosi di Colangite Sclerosante Primitiva Identificazione intraoperatoria di lesioni non evidenti in corso di intervento chirurgico (sito di polipectomia, localizzazione di fonte di sanguinamento) Trattamento endoscopico (elettrocoagulazione, terapia laser o iniettiva) di sanguinamento in atto. Rimozione di corpi estranei Procedure endoscopiche: Polipectomia endoscopica Decompressione di megacolon acuto non tossico o di volvolo del sigma Dilatazione di lesioni stenosanti (stenosi anastomotiche, ecc..) Trattamento palliativo di neoplasie stenosanti o sanguinanti Valutazione e trattamento neoplasie sincrone e metacrone Marcatura per localizzazione di neoplasie