Nausea e vomito Lucilla Verna Supportive Care Task Force - Oncologia Medica “L’Aquila per la Vita” - Oncologia domiciliare www.sctf.it

Sono causa di ridotta compliance al trattamento Nausea e vomito rappresentano una delle maggiori paure legate all’inizio di un trattamento chemioterapico Hanno un forte impatto sulle normali attività quotidiane e sulla qualità di vita Sono causa di ridotta compliance al trattamento Uno scarso controllo è causa di ritardo o abbandono di terapia nel 25-50% www.sctf.it Feyer P., Jordan K . Ann Oncol 2011

Conseguenze cliniche Astenia Anoressia Disidratazione Deficit nutrizionali Alterazioni metaboliche Difficoltà di alimentazione Riduzione del performance status www.sctf.it

70-80% dei pazienti sottoposti a CT Incidenza 70-80% dei pazienti sottoposti a CT Incidenza e severità sono influenzate da fattori legati alle caratteristiche del paziente ed al tipo di trattamento www.sctf.it Feyer P., Jordan K Ann Oncol 2011

Fattori di rischio Sesso femminile Età <50anni Storia di emesi Fattori legati al paziente Fattori legati al trattamento Sesso femminile Età <50anni Storia di emesi Uso di alcolici Presenza di ansia Tipo di farmaco Dose Schema di terapia Via di somministrazione www.sctf.it

Potenziale emetogeno dei chemioterapici Rischio emetico ALTO 90% dei pz (cisplatino- ciclofosfamide-dacarbazina-AC….) Rischio emetico MODERATO 30%-90% dei pz (oxaliplatino-carboplatini-irinotecan-epirubicina- doxorububicina-temozolomide….) Rischio emetico BASSO 10%-30% dei pz (5- fluorouracile-taxani-gemcitabina-etoposide….) Rischio emetico MINIMO <10% dei pz (bevacizumab-vinorelbina-bleomicina….) www.sctf.it ASCO 2006; NCCN-MASCC 2009

Classificazione dell’emesi Acuta Ritardata Anticipatoria Breakthrough Refrattaria www.sctf.it NCCN 2009

Nausea e vomito L’avvento di nuovi farmaci ha migliorato notevolmente la gestione dell’emesi con controllo del sintomo nel 70-80% dei pazienti Entità cliniche differenti: Vomito: evento oggettivo e misurabile Nausea: evento soggettivo, meno riferito dal paziente, spesso sottostimato e sottotrattato www.sctf.it

Farmaci antiemetici 5-HT3 antagonisti: ondansetron- granisetron- tropisetron-dolasetron- palonosetron NK1 antagonisti: aprepitant, fosaprepitant, casopitant Corticosteroidi Dopamina antagonisti: phenotiazine- butirrofenoni- benzamidi (metoclopramide) Aloperidolo Benzodiazepine - Cannabinoidi .- Olanzapina www.sctf.it

Terapia Molti neurotrasmettitori sono coinvolti nella genesi dell’emesi (serotonina, dopamina, neurokinina1..) I farmaci antiemetici bloccano differenti vie neuronali Nessun singolo farmaco può fornire completa protezione dall’emesi. La migliore profilassi ed il miglior trattamento dell’emesi si ottengono solo con l’uso combinato di più farmaci www.sctf.it

Terapia La prevenzione è l’obiettivo La terapia combinata è più efficace La terapia preventiva deve coprire tutto il periodo di rischio La via orale e quella endovenosa sono ugualmente efficaci Valutazione della tossicità degli antiemetici Valutazione della presenza di altre cause di emesi www.sctf.it

5-HT3 antagonisti Nessuna differenza in termini di efficacia e di tossicità in molti trials clinici Incremento di efficacia se associato a cortisone Vie di somministrazione sovrapponibili Efficaci nel controllo dell’emesi acuta Jordan K et al, Support Care Cancer 2007 Hesketh PJ. N Engl J Med 2008 www.sctf.it

Palonosetron Affinità di legame al recettore 100 volte maggiore Emivita di circa 40 ore Efficacia nell’emesi acuta sovrapponibile agli altri antagonisti 5-HT3 Maggiore efficacia nella prevenzione dell’emesi ritardata Eisenberg P et al, Cancer 2003 Gralla R et al, Ann Oncol 2003 Aapro MS. Ther Clin Risk Manag 2007 www.sctf.it

Aprepitant Blocca selettivamente il legame della sostanza P al recettore NK-1 Efficacia nell’emesi acuta e ritardata in molti trials clinici Interazione con numerosi farmaci maggiormente con la somministrazione orale Hesketh PJ et al, J Clin Oncol 2003 Warr DG et al, J Clin Oncol 2004 Schmoll HJ et al, Ann Oncol 2006 www.sctf.it

Casopitant Antagonista potente e selettivo NK-1 In studi preclinici riduce significativamente l’emesi acuta e ritardata in schemi con Cisplatino Significativa superiorità nella prevenzione dell’emesi acuta e ritardata in pazienti sottoposti a schemi ad alto e moderato rischio rispetto all’associazione 5-HT3/cortisone Grunberg SM et al, Lancet Oncol 2009 Herrstedt J et al, J Clin Oncol 2009 www.sctf.it

Corticosteroidi Farmaci di scelta per l’emesi ritardata in tutte le linee guida (MASCC, NCCN, ASCO) Ben tollerati se usati per brevi periodi Desametasone il più usato Recenti dati dimostrano l’efficacia per l’emesi ritardata anche con la singola somministrazione al giorno 1 di CT in associazione con palonosetron Grunberg SM. Ann Oncol 2007 Aapro M et al, Ann Oncol 2010 www.sctf.it

Metoclopramide Ruolo primario prima dei 5-HT3 Non indicato nella prevenzione dell’emesi acuta Dimostrata efficacia nella prevenzione e nel trattamento dell’emesi ritardata associato al cortisone Non raccomandato per la prevenzione dell’emesi ritardata nelle più recenti linee guida. Kris MG et al, J Clin Oncol 1989 Aapro MS et al, Ann Oncol 2003 www.sctf.it

Altri farmaci Olanzapina - Efficace prevenzione di emesi acuta e ritardata - Opzione terapeutica per emesi refrattaria Cannabinoidi Raccomandati solo in pazienti intolleranti o refrattari a 5-HT3, cortisonici e aprepitant Benzodiazepine Utili in caso di ansia, emesi anticipatoria, breakthrough o refrattaria www.sctf.it NCCN-MASCC-ASCO

Linee guida MASCC/ESMO Alto rischio Emesi acuta Emesi ritardata 5-HT3 + Cortisone + Aprepitant Cortisone + Aprepitant www.sctf.it

Linee guida MASCC/ESMO Rischio moderato Emesi acuta Emesi ritardata Palonosetron+ Cortisone Antracicline+Ciclofosfamide 5-HT3+ Cortisone+ Aprepitant Cortisone Antracicline+Ciclofosfamide Aprepitant www.sctf.it

Linee guida MASCC/ESMO Rischio basso e minimo Emesi acuta Emesi ritardata Basso rischio: Cortisone Metoclopramide 5HT3 antagonisti Minimo rischio: Nessuna profilassi Nessuna profilassi nel gruppo a rischio basso o minimo www.sctf.it

Linee guida MASCC/ESMO Schemi CT di più giorni Trattamento RT Difficile gestione perché emesi acuta e ritardata si sovrappongono 5-HT3 Cortisone Rischio emetico in base al sito di irradiazione CT – RT Considerare rischio del chemioterapico www.sctf.it

Emesi anticipatoria Compare prima della somministrazione di CT Provocata spesso da odori, sapori.. Più frequente nelle donne giovani e in pazienti con storia di emesi al ciclo di CT precedente Approccio più efficace è corretta prevenzione Terapia comportamentale - tecniche di rilassamento - Agopuntura Benzodiazepine www.sctf.it NCCN-MASCC

Emesi breakthrough o refrattaria Emesi o nausea che compaiono nonostante una corretta profilassi Quadro clinico spesso di difficile gestione Utile associazione di più farmaci Via endovenosa migliore Aggiunta di nuovi farmaci di classi differenti: Metoclopramide, Aloperidolo, Cortisone, Benzodiazepine www.sctf.it NCCN-MASCC

Valutazione Intensità (VAS, NRS, VRS) Sintomi associati (ESAS) Storia clinica Abitudini alimentari e consumo alcolici Terapia in corso Tipo di CT somministrata Altre cause: occlusione intestinale, alterazioni elettrolitiche, metastasi cerebrali, gastroparesi www.sctf.it

Emesi refrattaria Rivalutazione prima del ciclo successivo: Aggiunta di altri farmaci nello schema antiemetico di profilassi Incremento dei dosaggi Switching dei 5-HT3 Aggiunta di ansiolitici e antiacidi se necessario www.sctf.it NCCN - MASCC

Oncologia domiciliare - L’Aquila per la Vita Agosto 2006 – 15 Marzo 2011 7.301 visite domiciliari 393 famiglie 38,6% dei pazienti in terapia disease-oriented Nausea moderata o severa: 8,6% dei pazienti 3,1% nausea severa 5,5% nausea moderata www.sctf.it

Sintomi di entità severa nei pazienti seguiti a domicilio www.sctf.it

Femmine 61,7% Età: Range 16-91 aa Maschi 38,3% Media 65 anni Tumore primitivo % di pazienti Gastrointestinali Polmone Pancreas Fegato e vie biliari Mammella Distretto cervico-facciale Sarcoma Testicolo Rene e vie escretrici Altro 23% 22.7% 11,3% 10% 8,6% 5% 2,5% 2,2% 2,1% 2,6% www.sctf.it

39,7% terapia disease-oriented 60,3% solo terapia di supporto Nausea severa moderata Terapia disease-oriented 45,5% Terapia di supporto 54,5% 37,8% 62,3% www.sctf.it

Terapia 44,7% Consigli + Metoclopramide sciroppo 10 ml x 3 + Desametasone 4 mg i.m.o i.v. 36,2% Consigli + Metoclopramide 1 mg/Kg + Desametasone 4 mg in I.C. s.c./24 ore 19,1% Metoclopramide 1 mg/Kg + Desametasone 8 mg + Aloperidolo 2,5-5 mg in I.C. s.c./24 ore www.sctf.it

Terapia www.sctf.it

Risposta al trattamento www.sctf.it

Conclusioni La gestione domiciliare della tossicità della chemioterapia permette di: ridurre i ricoveri migliorare la qualità di vita del paziente mantenere tempi e dosi dei trattamenti effettuati migliorare la conoscenza di nausea e vomito ritardati con conseguente miglioramento della profilassi www.sctf.it