L’Astenia Federica Aielli Supportive Care Task Force - Oncologia Medica L’Aquila “L’Aquila per la Vita” - Oncologia Domiciliare www.sctf.it

Astenia Associata al Cancro (AAC) “Sensazione soggettiva, sgradevole e persistente, di stanchezza o esaurimento fisico, psichico ed emotivo, correlata al cancro o ai suoi trattamenti, non proporzionale all’attività svolta di recente e che interferisce con le normali attività quotidiane.” (NCCN Fatigue Practice Guidelines Panel version 1. 2010) www.sctf.it

Astenia Associata al Cancro (AAC) “Sensazione soggettiva, sgradevole e persistente, di stanchezza o esaurimento fisico, psichico ed emotivo, correlata al cancro o ai suoi trattamenti, non proporzionale all’attività svolta di recente e che interferisce con le normali attività quotidiane.” (NCCN Fatigue Practice Guidelines Panel version 1. 2010) www.sctf.it

Astenia Associata al Cancro (AAC) “Sensazione soggettiva, sgradevole e persistente, di stanchezza o esaurimento fisico, psichico ed emotivo, correlata al cancro o ai suoi trattamenti, non proporzionale all’attività svolta di recente e che interferisce con le normali attività quotidiane.” (NCCN Fatigue Practice Guidelines Panel version 1. 2010) www.sctf.it

Astenia Associata al Cancro (AAC) “Sensazione soggettiva, sgradevole e persistente, di stanchezza o esaurimento fisico, psichico ed emotivo, correlata al cancro o ai suoi trattamenti, non proporzionale all’attività svolta di recente e che interferisce con le normali attività quotidiane.” (NCCN Fatigue Practice Guidelines Panel version 1. 2010) www.sctf.it

Astenia Associata al Cancro (AAC) “Sensazione soggettiva, sgradevole e persistente, di stanchezza o esaurimento fisico, psichico ed emotivo, correlata al cancro o ai suoi trattamenti, non proporzionale all’attività svolta di recente e che interferisce con le normali attività quotidiane.” (NCCN Fatigue Practice Guidelines Panel version 1. 2010) www.sctf.it

Frequenza dell’Astenia Sintomo sottostimato, sottovalutato: Paziente: 50% non discute il sintomo con il medico (Borneman, J of Pain 2010) Sanitari: 73% non riconosciuta e non curata dai medici (Stone P, Annals of Oncology 2000) www.sctf.it

Frequenza dell’Astenia É il sintomo più comune, ma la prevalenza dipende da “cosa” e “come” si cerca “Si è sentito stanco nell’ultimo mese?”: 58% pazienti (Stone P, Europ J Cancer Care 2003) www.sctf.it

Frequenza dell’Astenia Alla diagnosi Ca mammario: prima della chemioterapia adiuvante 10% (Andrykowski MA, J Clin Oncol 2005) Durante le terapie disease-oriented Chemioterapia: 59-96% (Bower JE, Cancer 2006) Radioterapia: 65-100% (Bower JE, JCO 2000) Dopo le terapie disease-oriented 19%-38% fino a 5 anni dalla fine della chemioterapia adiuvante per carcinoma mammario (Prue G et al. Eur J Cancer 2006; Minton O, Br Cancer Res Treat 2007) Malattia avanzata 56% (Fernades R et al. J Pain Symptom Manage 2006) Malattia in fase terminale 78% (Stone P et al. Ann Oncol 2000) www.sctf.it

Supportive Care Task Force- L’Aquila UCP Oncologia Medica Oncologia Domiciliare Da Maggio 2002 al 6 Aprile 2009 1.492 ricoveri 1.142 pazienti Da Agosto 2006 al 12 Marzo 2011 7.301 visite domiciliari 393 famiglie www.sctf.it

Tumore primitivo nei pazienti con astenia Ospedale Domicilio

“The Supportive Care Task Force at the University of L’Aquila: 2-years exerience.” Porzio G, Ricevuto E, Aielli F, Verna L, Cannita K, Pollice R, Aloisi P, Porto C, Marchetti P, Ficorella C. Support care Cancer (2005) 13:351-355 www.sctf.it

UCP Oncologia Medica Sintomi al ricovero www.sctf.it

Oncologia Domiciliare Sintomi alla prima visita www.sctf.it

PaP Score nei pazienti con astenia severa Ospedale Domicilio Gruppo A (sopravvivenza a 30 gg >70%) Gruppo B (sopravvivenza a 30 gg 30-70%) Gruppo C (sopravvivenza a 30 gg <30%) www.sctf.it

Tipo di terapia Ospedale Domicilio www.sctf.it

Astenia: patogenesi Anemia Sintomi concomitanti (depressione, disturbi del sonno, dolore, nausea, vomito, diarrea, anoressia) Farmaci Patologie concomitanti (cardiovascolari, epatiche, neurologiche, insufficienza renale, ipotiroidismo, ecc) Disidratazione e alterazioni elettrolitiche Infezioni Ipossia www.sctf.it

Sintomi di intensità severa contemporaneamente presenti Ospedale Domicilio www.sctf.it

Clusters di Sintomi Astenia CITOCHINE Ansia Depressione Anoressia

Oppioidi “Sustained-release oral morphine versus transdermal fentanyl and oral methadone in cancer pain management” Mercadante S, Porzio G, Ferrera P, Fulfaro F, Aielli F, Verna L, Villari P, Ficorella C, Gebbia V, Riina S, Casuccio A, Mangione S. European Journal of Pain 12 (2008) 1040–1046 “Switching from Transdermal Drugs: An Observational ‘‘N of 1’’ Study of Fentanyl and Buprenorphine” Mercadante S, Porzio G, Fulfaro F, Aielli F, Verna L, Ficorella C, Casuccio A, Riina S, Intravaia G, Mangione S. J Pain Symptom Manage. 2007 Nov; 34(5) :532-8 www.sctf.it

Basse dosi di oppioidi “Low doses of transdermal fentanyl in opioid- naive patients with cancer pain.” Mercadante S, Porzio G, Ferrera P, Aielli F, Adile C, Ficorella C. Curr Med Res Opin. 2010 Dec;26(12):2765-8. “Low doses of transdermal buprenorphine in opioid-naive patients with cancer pain: a 4-week, nonrandomized, open-label, uncontrolled observational study”. Mercadante S, Porzio G, Ferrera P, Aielli F, Verna L, Tirelli W, Villari P, Casuccio A. Clin Ther. 2009 Oct;31(10):2134-8. “Low morphine doses in opioid-naive cancer patients with pain.” Mercadante S, Porzio G, Ferrera P, Fulfaro F, Aielli F, Ficorella C, Verna L, Tirelli W, Villari P, Arcuri E. J Pain Symptom Manage. 2006 Mar;31(3):242-7. www.sctf.it

Comorbidità nei pazienti con astenia Ospedale Domicilio 22

L’Astenia: Valutazione Cercarla Ricerca delle possibili cause reversibili di AAC secondaria Valutarla decorso, durata, fattori scatenanti o peggiorativi o di sollievo Misurarla scale unidimensionali (VAS, NRS, VRS) scale multidimensionali Brief Fatigue Inventory (BFI), EORTC QLQ-30, FACT-F, ecc Monitorarla www.sctf.it

Solo il 35.5% impiega protocolli di trattamento “patient-tailored”. Più del 50% degli oncologi italiani non usa strumenti validati per la valutazione dei sintomi Gli specializzandi di oncologia medica sono poco informati sulla corretta valutazione dei sintomi Solo il 35.5% impiega protocolli di trattamento “patient-tailored”. www.sctf.it

SCTF-L’Aquila: valutazione dell’astenia Intensità del sintomo (Edmonton Symptom Assessment Scale, NRS o VRS) Aspettativa di vita (Palliative Prognostic Score) Karnofsky Performance Status Eventuali cause Comorbidità Terapie concomitanti Sintomi concomitanti La valutazione della presenza e dell’intensità dell’astenia deve essere effettuata al momento della 1a visita e successivamente ad intervalli regolari. I pazienti con astenia moderata-severa (NRS ≥ 5) devono ricevere particolari attenzioni per diagnosticare le cause reversibili e per riconoscere il distress associato con la percezione di astenia. www.sctf.it

L’Astenia: terapia www.sctf.it

NCCN 2010 National Comprehensive Cancer Network Clinical practice guidelines in oncology. Cancer related fatigue Screening e ricerca delle cause trattabili Terapia cause concomitanti (anemia, depressione, ecc) Terapia dell’AAC primaria in pazienti in trattamento oncologico attivo, in follow-up, in trattamento palliativo NRS < 4: counseling al paziente e alla famiglia e strategie generali sulla gestione della AAC NRS ≥ 4: terapia non-farmacologica (fisica, psico- sociale) o farmacologica (psicostimolanti) www.sctf.it

L’Astenia: terapia Terapia causale: Anemia sintomi concomitanti altre patologie internistiche (Disidratazione e alterazioni elettrolitiche, deficit nutrizionali, malattie cardiovascolari, epatiche, renali, respiratorie, neurologiche, infettive, endocrine (ipotiroidismo, ipogonadismo), effetti collaterali dei farmaci www.sctf.it

Astenia: quando trattare? www.sctf.it

AIOM’s simultaneous care model (Tumori 95: 652-654, 2009) G DIAGNOSIS PONTENTIALLY CURABLE NON-CURABLE TERMINAL Anticancer therapies B E R A V M N T Supportive and palliative care Rehabilitation

Astenia: quando trattare? Durante i trattamenti disease-oriented e nel corso del follow-up dopo chemioterapia: Terapia fisica, psico-sociale e farmacologica (NCCN 2010) Fase terminale: l’astenia può rappresentare una “protezione” dalla sofferenza e la terapia può essere dannosa (Consensus EACP Expert Group 2008) www.sctf.it

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Astenia: quando trattare? NRS < 4 nessun intervento o solo consigli sullo stile di vita. Rivalutazione nel tempo NRS ≥ 4 terapia non-farmacologica (fisica, psico-sociale) o farmacologica www.sctf.it

“Exercise for the management of cancer-related fatigue in adults” Cramp F. Cochrane Database Systematic Review, 2008 RISULTATI: 28 studi elegibili 2083 pz, prevalentemente con carcinoma mammario L’esercizio è risultato statisticamente più efficace del controllo CONCLUSIONI l’esercizio fisico è utile nel ridurre la AAC durante e dopo la chemioterapia www.sctf.it

the exercise behaviour was significantly lower during both on- and off- treatment than during prediagnosis; exercise during active treatment was significantly lower than during off-treatment. Absent/mild exercise seems to be inversely correlated with a positive perception of disease severity and with quality of life on all axes. www.sctf.it

” Psychosocial interventions for reducing fatigue during cancer treatment in adults” Goedendorp MM Jan. Cochrane Database Syst Rev. 2009 RISULTATI: solo 7/27 studi hanno dimostrato un significativo effetto della terapia psicosociale: 4 con interventi specifici per la fatigue 3 con interventi aspecifici CONCLUSIONI: Le evidenze sull’efficacia delle terapie psico-sociali nel migliorare la AAC sono limitate www.sctf.it

Astenia: Terapia farmacologica Psicostimolanti Eritropoietina/Darbopoietina Antidepressivi Progestinici www.sctf.it

Psychostimulants for the Management of Cancer-Related Fatigue: A Systematic Review and Meta-Analysis Minton O et. al. J Pain Symptom Manage, 2011 Meta-analysis was conducted on five psychostimulant trials (n=426 participants) CONCLUSIONS: There is preliminary evidence for the use of psychostimulants to treat CRF. The absolute numbers still remain small, and further confirmation is needed before firm recommendations on their usage and safety can be made in the treatment of CRF. www.sctf.it

Eritropietina e Darbopoietina Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Efficaci nel ridurre l’astenia solo nei pazienti con anemia (Hb < 12 g/dl) e in trattamento chemioterapico e soprattutto con livelli di Hb compresa tra 8 e 10 g/dl www.sctf.it

Altri Farmaci Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Paroxetina 2 studi (322 pz in chemioterapia): nessun beneficio sull’astenia ma solo sull’umore (Morrow 2003; Roscoe 2005) Progestinici 4 studi (587 pz off-therapy): nessun beneficio sull’astenia (Bruera 1998; De Conno 1998; Simons 1996; Westman 1999) Altri farmaci (singoli trials) ibandronate: nessun beneficio sull’astenia (Diel 2004) Donepezil: in pz in terapia di supporto nessun beneficio sull’astenia (Bruera 2007) www.sctf.it

Modafinil Jean-Pierre P, Cancer 2010 631 pazienti Risultati: Modafinil, promotore della veglia, superiore al placebo nei pazienti con astenia severa Conclusioni: Modafinil può essere utile nella terapia dell’astenia severa www.sctf.it

SCTF-L’Aquila: Terapia Trattare quando possibile la causa. Terapia sintomatica Farmacologica: Modafinil da 100 mg/die alla dose massima di 400 mg/die [Off Label] Metilprednisolone 16 mg/die (l’effetto terapeutico scompare dopo 2 settimane di trattamento) Non farmacologica: Esercizio aerobico Counseling Psicoterapia Agopuntura www.sctf.it

UCP Oncologia Medica: Risposta al trattamento www.sctf.it

Oncologia Domiciliare: Risposta al trattamento www.sctf.it

“… continuate a cercarlo fino a quando non l'avrete trovato… Siate affamati, siate folli!” Steve Jobs