Il trattamento del ca mammario è multidisciplinare, ma . . . … il chirurgo spesso è il primo professionista che la donna incontra e gioca tutt’ora un “PIVOTAL ROLE” per indirizzare la diagnosi e la terapia successiva

Le decisioni cliniche sono prese in considerazione della clinica, dello stato patologico e della biologia del tumore, che il chirurgo deve conoscere per le giuste scelte terapeutiche.

DIAGNOSI PRE-OPERATORIA Ormai è sempre più necessaria la microistologia completa Raramente solo citologia ed esame istologico estemporaneo

AMPLIFICAZIONI HERb2 25-30 % dei tumori Tumori più aggressivi Più corta disease-free ed overall survival Più alta frequenza di fattori negativi (tumori più grandi, positività dei linfonodi, alto grado di proliferazione)

TUMORI HERb-2 POSITIVI Tumori multifocali Maggior numero di N+ Maggior numero di metastasi in tumori <1 cm

DIAGNOSI IMAGING: mammografia ecografia RMN MICROISTOLOGIA PRE-OPERATORIA: (immunoistochimica, SISH) Informazioni necessarie per eventuale chemioterapia neoadiuvante

CHIRURGIA CONSERVATIVA E RECIDIVE Stato dei margini Grading Multifocalità Invasione linfovascolare Stato dei recettori HERb2 Età

CHIRUGIA CONSERVATIVA ED ANATOMIA PATOLOGICA Ampie escissioni chirurgiche Stretta correlazione tra imaging ed istologia Macrosezioni anatomo-patologiche

CHIRURGIA CONSERVATIVA POSSIBILE MA… Accurato studio pre-operatorio Accurato esame istologico LINFONODO SENTINELLA Assoluta certezza della negatività pre-operatoria (ecografia, RMN, citologia)

HERb2 E DCIS Molti Ca in situ sono HERb2 +. È in corso il National Surgical Adiuvant Breast and Bowel Program Trial per valutare l’utilità del Trastuzumab (NSABPB-43) È possibile una sinergia con la radioterapia

CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE E CHIRURGIA Dal punto di vista del chirurgo lo scopo principale è rendere operabili pazienti con malattia avanzata aumentare i tassi di chirurgia conservativa.

CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE ED HERb2 CALGB-40601 M.D. Anderson Cancer Center NOAH “GepaQuattro” Trial

M.D. Anderson Cancer Center RISPOSTA PATOLOGICA COMPLETA CHT CHT + 26% TRASTUZUMAB 65,2% Nei tumori avanzati non c’è differenza significativa sulla chirurgia

NOAH STUDY CHT + TRASTUZUMAB CHT TOTALE PAZIENTI 115 (100%) 113 (100%) RISPOSTA CLINICA 102 (89%) 87 (77%) pCR 50 (43%) 26 (23%) ptCR 45 (39%) 23 (20%)

NOAH E CHIRURGIA PAZIENTI OPERATE TRASTUZUMAB + CHT CHT TOTALE PAZIENTI 86 (100%) 88 (100%) RISPOSTA CLINICA 89 (93%) 74 (84%) pCR 50 (52%) 26 (30%) ptCR 45 (47%) 23 (26%)

NOAH STUDY TRASTUZUMAB + CHT CHT TOTALE PAZIENTI 115 (100%) 113 (100%) CHIRURGIA 96 (8%) 88 (78%) CHIRURGIA CONSERVATIVA 22 (23%) 11 (13%) MASTECTOMIA 74 (77%) 17 (88%) NON OPERABILI 10 (7%) 12 (11%) Chirurgia conservativa p=0,07

CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE E TRASTUZUMAB: CASISTICA PERSONALE Dal maggio 2003 al febbraio 2011: 58 pazienti Età media 46,7 anni (24-68 aa) Istotipo: ca duttale infiltrante 41 paz (70,6%) ca lobulare infiltrante 6 paz (10,3%) ca duttulo-lobulare/ tubulo-lobulare 11 paz (18,9%)

ESPRESSIONE RECETTORIALE PRE-TRATTAMENTO Recettori estrogenici: positivi: 33 paz (56,8%) negativi: 25 paz (43,1%) Recettori progestinici: positivi: 21 paz (36,2%) negativi: 37 paz (63,7%) Ki 67 pre-trattamento: superiore al 60: 6 paz (10,3%) tra 30 e 60: 11 paz (18,9%) inferiore a 30: 40 paz (68,9%) Grading pre-trattameno: G1: 17 paz (29,7%) G2: 31 paz (53,4%) G3: 10 paz (17,2%) HERb2 3+: espresso in tutte le pazienti trattate

Schemi di terapia neoadiuvante: tutti gli schemi contengono Herceptin. Risposta patologica: risposta completa 23 paz (42%) risposta parziale 27 paz (50%) minima residua (<0,5 cm) 3 paz (5,5%) stabilità di malattia 1 paz (1,8%)

Tipologia di intervento chirurgico effettuato (54 paz trattate su 58) Quadrantectomia: 23 paz (42%) Mastectomia: 18 paz (33%) Segmentectomia: 13 paz (24%)

CONCLUSIONI NEOADIUVANTE La combinazione chemioterapia + trastuzumab aumenta il tasso di operabilità e di chirurgia conservativa con buon controllo locale.

CONCLUSIONI IL RUOLO DEL CHIRURGO E’ FONDAMENTALE NELL’INDIRIZZO DELLA TERAPIA E NON PUO’ FARE A MENO DELLO STUDIO COMPLETO PRE-OPERATORIO.