Il paziente con demenza nella rete dei servizi Francesco Torres

DEMENZA PROBLEMA SANITARIO PROBLEMA SOCIALE ALTERAZIONI DELLE FUNZIONI COGNITIVE PROBLEMA SANITARIO DISTURBI COMPORTAMENTALI PERDITA DI AUTONOMIA FUNZIONALE DEMENZA NON AUTOSUFFICIENZA PROBLEMA SOCIALE STRESS SUI CAREGIVER ELEVATI COSTI (Sistema del Welfare)

Premessa L’esperienza quotidiana, da parte di chi è “in prima fila” ad affrontare tali problematiche, mette in evidenza le frequenti carenze organizzative e strutturali del territorio in risposta alla complessità dei bisogni socio-sanitari dei pazienti affetti da Demenza, ed in particolare il disagio provocato dalla carenza, nella nostra Regione, di servizi e di percorsi assistenziali strutturati dedicati a questi soggetti.

Obiettivo Diversificare l’offerta assistenziale ai pazienti con demenza, rendendola più appropriata ai bisogni da loro espressi, attraverso la definizione di un modello organizzativo e funzionale integrato che garantisca l’omogeneità e l’equità dell’assistenza su tutto il territorio regionale.

PIANO REGIONALE di SALUTE 2008-2010 Regione Puglia PIANO REGIONALE di SALUTE 2008-2010 NUOVI MODELLI ASSISTENZIALI - Modelli di integrazione - Modelli a rete - Continuità assistenziale ospedale-territorio

PIANO REGIONALE di SALUTE 2008-2010 Modelli di integrazione Regione Puglia PIANO REGIONALE di SALUTE 2008-2010 Modelli di integrazione Integrazione ospedale-territorio Integrazione socio-sanitaria

Regione Puglia PIANO REGIONALE di SALUTE 2008-2010 Principi dei modelli di assistenza integrata Capacità di governo della domanda Modulazione dell’offerta Relazioni tra servizi, professionisti, strutture e cittadino Logica di centralità del malato e di partecipazione attiva della comunità

PIANO REGIONALE di SALUTE 2008-2010 Regione Puglia PIANO REGIONALE di SALUTE 2008-2010 NUOVI MODELLI ASSISTENZIALI - Modelli di integrazione - Modelli a rete - Continuità assistenziale ospedale-territorio 3.1.6. Rete delle malattie neurodegenerative

MODELLO A RETE “HUB AND SPOKE” PER LE MALATTIE NEURODEGENERATIVE Regione Puglia - Piano della Salute 2008-2010 MODELLO A RETE “HUB AND SPOKE” PER LE MALATTIE NEURODEGENERATIVE Spoke Spoke Spoke HUB Spoke Spoke Spoke

MODELLO A RETE “HUB AND SPOKE” La teoria Hub & Spoke esprime un idea dinamica dell’assistenza (prima che strutturale), collegata ai gradi di complessità: quando una determinata soglia di complessità viene superata, si trasferisce la sede dell’assistenza da unità produttive periferiche a unità centrali di riferimento.

MODELLO A RETE “HUB AND SPOKE” PER LE DEMENZE 1°step - Organizzazione delle Unità Valutative Alzheimer 2°step – Organizzazione dei servizi socio-sanitari

MODELLO A RETE “HUB AND SPOKE” 1° step - Organizzazione delle UVA Centro di prossimità ospedaliero Centro di prossimità territoriale Centro di prossimità territoriale Spoke Spoke Spoke Centro di coordinamento HUB Spoke Spoke Centro di prossimità ospedaliero Spoke Centro di prossimità ospedaliero Centro di prossimità territoriale Mod. da: Progetto Alzheimer Lazio - Piano della Salute 2008-2010 Puglia

MODELLO A RETE “HUB AND SPOKE” Differenziazione funzionale delle UVA Centri di coordinamento (Università, Ospedali Hub, IRCCS…): indagini neuropsicologiche, indagini laboratoristiche e di neuroimaging di II livello, indagini biomolecolari e genetiche, supporto ai centri di prossimità nell’indirizzo diagnostico e terapeutico, formulazione di Linee Guida e di protocolli di follow up, ricerca, formazione; Centri di prossimità ospedalieri: indagini neuropsicologiche, laboratoristiche e di neuroimaging di I livello, valutazione multidimensionale e multidisciplinare delle comorbilità e delle complicanze (Day Hospital), controllo del trattamento farmacologico e non, follow up; Centri di prossimità territoriali: indagini di I livello, presa in carico, valutazione multidimensionale e multidisciplinare in Day Service, integrazione nella rete dei servizi socio-sanitari, controllo del trattamento farmacologico e non, follow up (soprattutto per le fasi avanzate), ‘counseling’ familiare, accesso ai presidi ed ausili protesici. Mod. da: Progetto Alzheimer - Regione Lazio

HUB MODELLO A RETE “HUB AND SPOKE” 2°step- Organizzazione dei servizi socio-sanitari MMG Cure domiciliari Ambulatori (Day Service) Servizi sociali (Comuni) Spoke Spoke Spoke PUA UVM UVA* *Centro di prossimità HUB Spoke Spoke Spoke Nuclei Alzheimer RSA RSSA Hospice Ospedale per acuti (Day Hospital) Lungodegenza PA Centri di Riabilitazione Centri Diurni

Le fasi del percorso di cura (socio-assistenziale) Fase diagnostica Fase assistenziale Fase terminale di stimolazione- riattivazione di contenimento di mantenimento (socio-assistenziale) MMSE 25 Sintomi cognitivi Disturbi comportamentali 15 AADL IADL ADL Compromissione funzionale 10 5 Istituzionalizzazione Morte Anni ? 2 4 6 8 10

Le fasi del percorso di cura (socio-assistenziale) Fase diagnostica Fase assistenziale Fase terminale di stimolazione- riattivazione di contenimento di mantenimento (socio-assistenziale) MMSE Ambulatorio(UVA) 25 Centri di riabilitazione Sintomi cognitivi Cure Domiciliari Disturbi comportamentali 15 Centri Diurni AADL IADL ADL RSA Compromissione funzionale 10 Nuclei Alzheimer RSSA 5 Istituzionalizzazione Cure Domiciliari Hospice Morte Anni ? 2 4 6 8 10