Presidio Ospedaliero dei Pellegrini - ASL NA1 U. O. Accettazione Medico-Chirurgica Responsabile dott. V. Helzel SIMEU CAMPANIA – Il nursing del pz settico in PS DAL TRIAGE AL RICOVERO LA NOSTRA ESPERIENZA D.I. Rino Tuccillo U.O. Accettazione Avellino , 14 e 15 ottobre 2011 1

Fasi della Sepsi Nella SEPSI ci sono vari stadi: Infezione trauma SIRS grave Shock settico

Definizioni La sepsi e’ definita come “risposta sistemica complessa dell’ospite all’infezione” La SIRS (Systemic inflammatory response syndrome) e’ associata ad un processo infettivo con presenza di 2 o più delle seguenti condizioni: T° > di 38° o < di 36° F C > di 90 F R > di 20 GB > di 12.000 o < di 4.000 Lo shock è una sindrome causata da una ridotta perfusione a livello sistemico con conseguente sbilanciamento fra la disponibilità di ossigeno e la sua domanda metabolica a livello tissutale che, se non trattata, ha evoluzione rapida e ingravescente fino alla morte del paziente.

CRITERI DI GRAVITA’ In caso di SEPSI GRAVE il pz presenta alterati 1 o più criteri di gravità: Grave insufficienza renale acuta F R > di 30 GCS alterato PLT < di 100.000 Raccolte da drenare

IL DANNO D’ORGANO La sepsi grave e’ associata a disfunzione d’organo o ipoperfusione : Sistema cardiocircolatorio Ipotensione causata dalla vasodilatazione e dalla ipovolemia Apparato respiratorio Iperventilazione, alcalosi respiratoria, ipossiemia Apparato renale Oliguria, insufficienza renale acuta causata dall’ipovolemia e ipotensione, ma anche da danno parenchimale (necrosi tubulari..) Sistema nervoso centrale Alterazione dello stato di coscienza

Quadro Clinico Epatico Insufficienza acuta per ipoperfusione, con aumento della bilirubina, delle transaminasi e la diminuzione dei fattori della coagulazione Ematologico Piastrine < di 100.000, HB in calo, aumento dei globuli bianchi Metabolico Lattati > di 2, acidosi metabolica e SVO2< del 70%, indici di ipossia tissutale Apparato gastrointestinale Ulcera gastrica da stress, ileo paralitico oppure necrosi intestinale ischemica

SEGNI E SINTOMI Il paziente con sepsi presenta: Febbre Tachicardia Estremità calde Tachipnea Confusione mentale Oliguria aumento della gravita’

Ruolo dell’ infermiere nella sepsi L’infermiere ha un ruolo fondamentale nel tempestivo riconoscimento dei segni e dei sintomi di gravità mediante: Attento e continuo monitoraggio delle funzioni vitali L’osservazione dell’aspetto della persona assistita (facies, decubito, colorito cutaneo, stato di coscienza)

Nursing Parametri vitali – Monitor multi - parametrico Posizionamento 2 aghi cannula (almeno 18G) con prelievi ematici – infusione rapida di grossi volumi di liquidi EAB O2 Cateterismo vescicale ECG

MONITORAGGIO Fino a che il pz non e’ stabile i parametri vanno controllati e registrati ogni 15’, poi ogni 2 ore L’infermiere è competente nella gestione dei processi diagnostici

GLICEMIA ED ESAMI EMATOCHIMICI

Iperglicemia Nella sepsi si manifesta iperglicemia (meccanismo ormono-mediato) con aumento della risposta infiammatoria e: aumento del rischio infettivo inibizione dell’azione dei neutrofili induzione di apoptosi effetto pro-coagulante aumento della mortalità

Iperglicemia L’iperglicemia sembra essere più tossica nel paziente “critico” non diabetico E’ provata inoltre tossicità diretta a carico delle cellule neuronali, endoteliali e dei linfociti

Iperglicemia Mantenere i valori di glicemia tra 80 e 110 riduce la mortalità e la morbilità (recenti studi ipotizzano come ottimale un valore inferiore a 150) E’ preferibile l’infusione in continuo di insulina per via endovenosa, con controllo della glicemia ad orari fissi ed applicazione di un protocollo mirato al raggiungimento del range terapeutico

Esami ematici nella sepsi Emocromo Creatinina - Azotemia Elettroliti LDH- CPK MB Coagulazione – DDimero Troponina- Mioglobina Assetto epatico Proteine totali PCR Emogasanalisi arterioso

Emocromo Nella sepsi i globuli bianchi possono essere > di 12.000 mmc o < di 4.000 mmc Valutare attentamente l’emoglobina perché è possibile la sua diminuzione a causa di emodiluizione, flogosi cronica o sanguinamento acuto

Troponina, Creatinina, Mioglobina Troponina: per rilevare un danno miocardico Creatinina: per rilevare un’insufficienza renale acuta causata da necrosi tubulare acuta, a sua volta indotta da ipotensione e danno capillare Mioglobina: per rilevare un danno muscolare che ulteriormente incide sull’insufficienza renale acuta

EGA ARTERIOSO L’ ipossiemia tissutale e l’alterazione della ventilazione-perfusione a livello polmonare provocano una riduzione della PaO2 L’aumento della permeabilità capillare-alveolare interferisce con gli scambi gassosi, fino a sfociare nella ARDS (sindrome da stress respiratorio) Con l’EGA si monitorano anche il PH, i lattati, i bicarbonati

Assetto Coagulativo e Epatico Coagulazione: monitora il livello delle piastrine, del fibrinogeno, dell’antitrombina III, del PTT, al fine di cogliere l’insorgenza di una coagulazione intravascolare disseminata (CID) e di un danno epatico Assetto epatico: per rilevare un disfunzione epatocellulare e più raramente un’insufficienza epatica acuta dovuta a ipovolemia

Bilancio idrico Il bilancio idrico è la DIFFERENZA tra i liquidi assunti e quelli escreti

Bilancio idrico Le entrate sono date da: assunzione di alimenti e liquidi infusioni emoderivati (sacche di sangue escluse) Farmaci diluiti > di 20 ml Le uscite sono date da: diuresi evacuazioni drenaggi vomito perspiratio insensibilis, sudore

Terapia Antibiotici (durante la prima ora, previo prelievo per Emocoltura) Fluidi (1000 ml cristalloidi o 300-500 colloidi ogni 30 min.) Vasopressori (noradrenalina e dopamina) Inotropi (dobutamina, in caso di disfunzione cardiaca) Steroidi (idrocortisone e.v. se poco rispondente a liquidi e vasopressori) Profilassi TVP (eparina a basso peso molecolare) e Ulcere da Stress (inibitori della pompa)

Ricovero Il paziente va ricoverato in Terapia Intensiva o, in alternativa, in una divisione dove insistano dei posti letto di sub-intensiva

Presidio Ospedaliero dei Pellegrini - ASL NA1 U. O. Accettazione Medico-Chirurgica Responsabile dott. V. Helzel SIMEU CAMPANIA – Il nursing del pz settico in PS DAL TRIAGE AL RICOVERO LA NOSTRA ESPERIENZA D.I. Rino Tuccillo U.O. Accettazione Avellino , 14 e 15 ottobre 2011 24