Presidio Ospedaliero dei Pellegrini - ASL NA1 U. O. Accettazione Medico-Chirurgica Responsabile dott. V. Helzel SIMEU CAMPANIA - IL DOLORE TORACICO IN DEA DAL TRIAGE AL RICOVERO LA NOSTRA ESPERIENZA I.P. Cesare Alaia U.O. Accettazione Nola , 29 e 30 ottobre 2010 Con la collaborazione del coordinatore Salvatore Maurino 1

TABELLA RIFERIMENTO ANNI 2003 2004 2005 2006 2007 ASL PAZIENTI INDICE TRATTATI PERCENTUALE AV1 67 1% AV2 140 2% BN1 23 0% CE1 153 CE2 278 4% NA1 2471 38% NA2 996 15% NA3 688 11% NA4 526 8% NA5 832 13% SA1 139 SA2 81 SA3 155 0% 6% 3% 38% 43% 5%

Ricovero % dall’urgenza U.O. ACCETTAZIONE 5121   ANNO 2004 2005 Cod. 5121 2006 2007 2008 2009 Accessi di urgenza 140.153 144.032 142.918 102.457 86.131 95390 Ricoveri di urgenza 7.930 7.043 7.149 6.513 3.745 4006 Ricovero % dall’urgenza 5.66% 4.89% 5% 6.36% 4.35% 4.1% Dimessi dalla U.O. 5121 ------ 27 492 483 663 858

PDT- G Ital Cardiol 2009; 10(1):46-63 EPIDEMIOLOGIA DEL DOLORE TORACICO 50 10 SCA Percentuale (%) 45% 4% 3% 1% EP PNX PERICARDITE A.A. PDT- G Ital Cardiol 2009; 10(1):46-63

DOLORE TORACICO DI ORIGINE NON CARDIACA

OSSERVAZIONE DOLORE TORACICO I NOSTRI NUMERI   ANNO   TOTALE ACCESSI DT   DOLORE TORACICO   SCA   PRECORDIALGIA   ALTRO   1765   1341 1088 1049   74   61   287   2007   2008   1794   56   133   517   1440 2009   83   26   284   1150   687   127   24   324 2010

I NOSTRI NUMERI 2009 Numero di accessi (%) 80 12.5 3.8 0.9 0.6 0.4 SCA NON CARDIACO 80 SCA 12.5 Pleurite 3.8 EP 0.9 Pericardite 0.6 Aneurisma aortico 0.4

DOLORE TORACICO IN DEA Aspetti di Triage Diagnosi differenziale del dolore toracico Stratificazione del rischio -Patologie ad elevato rischio di vita -Patologie a basso rischio

TRIAGE INFERMIERISTICO CODICE Dolore Toracico suggestivo per SCA Raccolta dei dati Anamnestici Frequenza cardiaca Frequenza respiratoria Pressione arteriosa Saturazione O2 ECG valutato dal medico Monitoraggio continuo Incannulamento vena periferica Esami ematochimici Somministrazione O2 CODICE

QUESTIONARIO ANAMNESTICO DOLORE TORACICO Paziente data h. Sede Tipo Irradiazione Eventi Scatenanti Sensibilità ai Nitrati  Retrosternale  Oppressivo  Non irradiazione  Mandibola  secondi  Si  Precordiale  Bruciore  Braccio Sinistro  Interscapolare  > 10 min  No  Sottomammario  Trafittivo  Braccio Destro < 10 min  >4 > 4 tipico, alta probabilità clinica di SCA  <4 < 4 atipico,bassa probabilità di SCA EQUIVALENTI ANGINOSI TIMING DEL DOLORE  Sudorazione  Presente durante la visita DEA  Pallore  Presente nelle ultime 48h  Nausea  Presente nelle ultime 2 settimane  Lipotimia o Sincope  Numero episodi nelle ultime 48h vs storia precedente  Numero episodi nelle ultime 2 settimane ANAMNESI  Cardiopatia ischemica  IMA  Ictus  Diabete  Fumo PATOLOGICA  SI  PTCA  Pregressa TEA  Ipertensione  Familiarità REMOTA  NO  BPAC  IRC  Ipercolesterolemia  Droghe ANAMNESI  Ace inibitori  Ca++ Antagonisti  Antiaritmici  Dicumarolici  Cortisonici FARMACOLOGICA  β-Bloccanti  Diuretici  ASA  β2 Stimolanti  Statine  Nitroderivati  Digitale  Copridogel  Teoffilinici  Antidiabetici Modificato da PDT- G Ital Cardiol 2009; 10(1):46-63

CPS (Chest Pain Score) Localizzazione Retrosternale, precordiale ……………………….. +3 punti Emitorace sx, collo, mandibola, epigastrio……… +2 Apice………………………………………………... -1 Caratteristiche Oppressione, strappamento, morsa ……………. +3 punti Pesantezza, restringimento …………………….. +2 Puntorio, pleuritico, pinzettante …………………. -1 Irradiazione Braccio, spalla, dorso, collo, mandibola ………. + 1 punto Sintomi associati Dispnea, nausea, sudorazione ……………….. + 2 punti Score < 4 = dolore atipico, score > 4 = dolore tipico

CODICE ROSSO Pazienti con dolore toracico acuto e una delle seguenti condizioni: Dispnea grave Pallore cutaneo con sudorazione algida Alterazioni dello stato di coscienza (anche se riferite) FC <50 oppure > 120 PAS <= 90 mmHG ECG con sottoslivellamento ST e instabilità emodinamica terapia secondo linee-guida ECG con sopraslivellamento del tratto ST pz in Utic per riperfusione Somministrazione di Nitrati e Morfina, salvo controindicazioni (EBM) Somministrazione di ASA, salvo controindicazioni (EBM) Monitoraggio ECG e rilevazione parametri vitali Immediato ECG a 12 derivazioni 1 o 2 linee venose di medio-grosso calibro con prelievo ematico Somministrazione di O2 ad alto flusso eventualmente preceduta da EGA

CODICE GIALLO I pz devono essere sottoposti ad Qualsiasi dolore localizzato nella regione compresa tra il naso e l’ombelico o sintomo equivalente insorto nelle 24 ore precedenti l’osservazione in Pronto Soccorso regredito o in atto, non riferibile a trauma pregresso o ad altra causa Non alterazioni dello stato di coscienza (anche se riferite) Assenza di alterazioni cardiovascolari immediatamente identificabili e potenzialmente secondarie ad una SCA I pz devono essere sottoposti ad ECG entro 10 minuti dall’arrivo in Pronto Soccorso Stabilire entro 30 minuti la probabilità di SCA in atto Anamnesi, esame clinico ed elettrocardiogramma lettura condivisa ECG – OBI

DOLORE TORACICO IN DEA Il compito del personale del DEA e’ riconoscere e trattare IMMEDIATAMENTE le patologie ad elevato rischio di vita Riconoscere le patologie a medio rischio Dimettere i pazienti con patologie a basso rischio

STRATIFICAZIONE PRECOCE DEL RISCHIO Dati clinici ECG a 12 derivazioni Markers miocardiospecifici TIMI risk score (valutazione medica)

STRATIFICAZIONE PRECOCE DEL RISCHIO DATI CLINICI VALUTAZIONE CONGIUNTA MEDICO-INFERMIERISTICA Eta’>70-75 aa, sesso M, Diabete, Ipertensione, Cad nota FC, PA sistolica Segni di scompenso Presentazione clinica Angina ex novo Angina ingravescente Angina a riposo

STRATIFICAZIONE PRECOCE DEL RISCHIO ECG Assenza di alterazioni ECG Alterazioni ECG: onde T negative, ST sopra, ST sotto

STRATIFICAZIONE PRECOCE DEL RISCHIO ECG Esecuzione di elettrocardiogramma all’ammissione Esecuzione di elettrocardiogrammi seriati in caso di primo ECG “non diagnostico” per ischemia miocardica
Esecuzione di monitoraggio continuo dell’elettrocardiogramma in caso di primo ECG “non diagnostico” per ischemia miocardica

STRATIFICAZIONE PRECOCE DEL RISCHIO MARKERS BIO-UMORALI Enzimi Tempo di comparsa Picco Normalizzazione Mioglobina 2h 4-12h 24h Troponina I 3-6h 24-48h 5-10gg CK-Mb 4-6h 18-24h 36-48h SGOT 8h 3-5gg LDH 4-5gg 8-25gg

STRATIFICAZIONE PRECOCE DEL RISCHIO MARKERS BIO-UMORALI TEMPO 0 - 6H -12H Esecuzione di misurazione seriate della troponina (I o T) Esecuzione di misurazioni seriate di CKMB (in misurazione di “massa”) in caso di impossibilità di eseguire un dosaggio di troponina Esecuzione di misurazioni seriate di mioglobina associate al dosaggio di troponina Esecuzione di misurazione seriate di CK totale, CKMB “attività”, LDH, AST e ALT

Stratificazione e Management della SCA: ECG+Troponina alto-medio rischio basso rischio ST  o BBS ST  >0.1mV e Troponina + ECG normale o non-diagnostico Troponina - NOTE: This slide contains animation to show the change in diabetes prevalence from 1997 to 2025 – activated via one mouse-click. The World Health Report in 1998 from the World Health Organisation (WHO) noted an “alarming upward trend” in diabetes. WHO believes that population ageing, unhealthy diets, obesity and a sedentary lifestyle are the main factors that explain this rise and predicts that diabetes cases in adults will more than double globally from 143 million in 1997 to 300 million by 2025 largely because of dietary and other lifestyle factors. In general, non-communicable diseases such as diabetes are more common than infectious diseases in the industrialised world. Reference World Health Organisation. The World Health Report: life in the 21st century, a vision for all. Geneva: WHO, 1998 Emodinamica e UTIC Osservazione 26

FLOW-CHART DOLORE TORACICO DEA OSPEDALE DEI PELLEGRINI -Anamnesi -Esame Obiettivo - ECG DIAGNOSI DETERMINATA: Fibromialgia Radicolopatia Herpes Zoster ECG NON DIAGNOSTICO ECG POSITIVO -ST sopra/sottolivellato > 1mm -T Negative > 2 mm -BBSx “ex novo” RX TORACE con/senza ECO CUORE con/senza ANGIO TC AORTA Troponina, D-Dimero Dissecazione Aorta Pericardite PNX Polmonite Embolia Polmonare Fratture costali/sternali Perforazione esofagea RICOVERO APPROPRIATO TRATTAMENTO APPROPRIATO DIAGNOSI INDETERMINATA: Sospetta sindrome coronarica acuta VALUTAZIONE PROBABILISTICA DI CORONAROPATIA secondo Morise STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA TERAPIA UTIC

FLOW-CHART DOLORE TORACICO DEA OSPEDALE DEI PELLEGRINI CAD NOTA ALTA PROBABILITA’ di CAD MEDIA PROBABILITA’ di CAD BASSA PROBABILITA’ di CAD DOLORE TIPICO O ANALOGO al PRECEDENTE DOLORE ATIPICO Dolore a riposo/min sforzo 15-20 min risolto (< 24 h) Dolore ricorrente anche se di durata < 20 min T Negative < 2 mm Dolore correlato a sforzo e simili (1^ volta) Dolore a riposo verificatosi > 24 h ALTO RISCHIO MEDIO BASSO BASSISSIMO UTIC TERAPIA OSSERVAZIONE ECG e TROPONINA a 6 e 12 h, TERAPIA a 6 h TEST PROVOCATIVO DIMISSIONE POS NEG DUBBIA CARDIOLOGIA

Presidio Ospedaliero dei Pellegrini - ASL NA1 U. O. Accettazione Medico-Chirurgica Responsabile dott. V. Helzel SIMEU CAMPANIA - IL DOLORE TORACICO IN DEA DAL TRIAGE AL RICOVERO LA NOSTRA ESPERIENZA I.P. Cesare Alaia U.O. Accettazione Nola , 29 e 30 ottobre 2010 Con la collaborazione del coordinatore Salvatore Maurino 29