Dott.ssa Angela Sommese Medicina d´emergenza-urgenza TEP IN PS Dott.ssa Angela Sommese Medicina d´emergenza-urgenza

La Trombo-embolia (DVT – EP) ogni evento trombotico all’interno del sistema venoso associato ad embolia polmonare (EP). III causa di complicanza cardio-vascolare acuta Ia= sindromi ischemiche cardiache; IIa= ictus cerebri causa 5-10% morti in ambiente ospedaliero

FISIOPATOLOGIA DELL’ EP alterazioni emodinamiche Ventricolo DX EP Ventricolo SX Resistenze Polmonari Riempimento Vsx Pressione telediastolica Vdx (Setto paradosso) CO Vsx CO Vdx 7

DETERMINANTI DELLA ESPRESSIONE CLINICA DELLA EP dimensioni dell’embolo riserva cardio- respiratoria Risposta neuro-endocrina 8

asintomatica morte improvvisa dispnea-tachicardia (comparsa/ aggravamento) Arresto cardiocircolatorio (PEA) Sincope Shock/Cuore polmonare acuto Aritmie (FA) emoftoe, ~ tosse ~ febbre Edema polmonare (ARDS) Dolore Toracico 10-20% di pazienti con embolia polmonare possono esordire con sincope; <2% dei pazienti con sincope è dovuta a embolia polmonare internista, pneumologo, cardiologo, intensivista, geriatra.......??

Prevalenza di sintomi e segni nei pazienti con sospetta TEP sulla base della diagnosi finale ESC 2008

Valutazione della probabilità clinica Fattori di rischio Quadro clinico Sospetto diagnostico Valutazione della probabilità clinica Test oggettivi Stratificazione del rischio = scelta della terapia in acuto Prosecuzione trattamento e follow-up

Fattori predisponenti – ESC 2008

Criteri clinici predittivi di TEP Togli i numeri

TVP ARTI INFERIORI Segni / Sintomi Dolore spontaneo (o provocato dallo stiramento dei muscoli) lungo il decorso del sistema venoso profondo Rossore, cianosi, aumento della temperatura cutanea. Crampi Aumento dimensioni arto Gonfiore di un polpaccio (>3 cm del controlaterale, 10 cm al di sotto della tuberosità tibiale) Edema con impronta (arto sintomatico) Sviluppo circoli collaterali Phlegmasia alba dolens Nel 30 -50 % dei casi la TVP decorre senza alcun sintomo

nel 30 -50 % dei casi la TVP decorre senza alcun sintomo sintomi e/o segni di TVP sono presenti in non più del 25% dei pz con EP il 40-50 % dei paz con TVP comprovata ma senza segni clinici di EP risulta affetto da EP allaTC o scintigrafia In circa il 10-20% dei casi, l’embolo deriva da trombi localizzati nel distretto della vena cava superiore, spesso come risultato di procedure diagnostiche o terapeutiche cruente (ad es.cateteri venosi a dimora, agenti chemioterapici endovenosi).

CAUSE DI TEP DA " TROMBOEMBOLI " DELLE SEZIONI DESTRE DEL CUORE Cateteri venosi centrali a lunga permanenza per nutrizione parenterale o chemioterapia (↑↑), pacemaker... ± cofattori Ma anche Mixoma dell' atrio destro IMA del ventricolo destro Fibrillazione atriale (eccezionale) Endocardite batterica della tricuspide (tossicodipendenti!)

Sospetto clinico Verifica Conferma Esclusione Come fare la diagnosi???

Quali esami diagnostici? e con quale priorità? RX torace Ecg EGA valutazione probabilità clinica (fattori di rischio ≠ predittività) e grado di urgenza (stabilità o meno) d-dimero Cus Scintigrafia angioTC ECO in urgenza (non validato da linee guida internazionali)

Esami utili nell’indirizzare il sospetto diagnostico ECG Può essere normale nella forma submassiva Nelle massive: - S1Q3T3 - Inversione delle onde T V1-V3 - RBBB -Onde P polmonari Fibrillazione/flutter atriale 0-5% Wood KE Chest 2002 80%

Esami utili nell’indirizzare il sospetto diagnostico RX TORACE Amputazione dei rami polmonari principali Oligoemia distrettuale (segno di Westermark) Ingrandimento della arteria polmonare destra discendente (segno di Palla) Asimmetria dei vasi ilari Sollevamento emidiaframma omolaterale Versamento pleurico omolaterale Opacità piramidale a base pleurica (segno di Hampton)

Alterazioni alla RX Torace % Ingrandimento cardiaco 27 Versamento pleurico 23 Sollevamento emidiaframma 20 Dilatazione arteria polmonare 19 Atelettasie 18 Infiltrati 17 Congestione polmonare 14 Oligoemia * 8 Infarto polmonare* 5 Iperdiafania * Reperto “normale” 24 Su 2.322 pz con EP: Chest Radiographs in Acute Pulmonary Embolism: CHEST 2000; 118:33–38

RX torace raramente fornisce rilievi tipici per EP è fondamentale per esplorare altre diagnosi come lo scompenso cardiaco sinistro (EPA), polmonite, pneumotorace è indispensabile in caso di successiva scintigrafia polmonare di perfusione (per l’interpretazione degli eventuali deficit, in mancanza di scintigrafia ventilatoria/ perfusionale)

ipossiemia con ipocapnia (alcalosi respiratoria): e l’EGA? ipossiemia con ipocapnia (alcalosi respiratoria): ma circa il 20-30% dei soggetti con EP (specie quelli giovani) presentano una normale PO2 aumentato gradiente alveolo-arterioso di O2 ma il 15-20% dei soggetti con EP presentano una normale differenza alveolo-arteriosa di O2 (Sensitivity: 84.2%, Specificity: 27.4%, PPV: 27.4%, NPV: 84.2%) Diagnostic Value of Arterial Blood Gas Measurement in Suspected Pulmonary Embolism.  Rodger, M., et. al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. (2000) This study has some limitations.  Of the 246 patients originally included in the study, the diagnosis remained indeterminate in 34 patients.  Often these patients are the most troubling because they have a mismatch in the clinical probability and probability provided by V/Q scan. PaO2<80 mm Hg was present in 57.9% of patients with PE and 46.6% of patients without PE.   PaCO2<36 mm Hg was present in 44.4% of patients with PE and 39.7% of patients without PE

un ingrandimento del ventricolo destro L' ecocardiogramma transtoracico con Doppler può dimostrare in caso di EP un ingrandimento del ventricolo destro Ipo- acinesia della parete laterale VD con apice normocinetico (Sensibilità = 77%; + sovraccarico pressorio=Specificità = 94%) un movimento sistolico paradosso del SIV*/anormale movimento diastolico del setto interventricolare* (SIV) verso la cavità ventricolare sinistra (“bulging”) (sovraccarico di pressione/ di volume acuto del ventricolo destro) dilatazione dell'arteria polmonare (AP) dilatazione e mancato collasso inspiratorio della vena cava inferiore (si normalizza precocemente col miglioramento) incremento del valore della pressione sistolica di picco nell' arteria polmonare. *reversibili col migliorare delle condizioni cliniche

Paziente in shock con turgore delle giugulari PNX Infarto ventricolare destro Tamponamento cardiaco Embolia polmonare L’ecocardio ci aiuta nel discriminare la causa

L'ecocardiografia viene raccomandata su pazienti emodinamicamente instabili (in grave distress respiratorio, con ipotensione) in cui l’ecografia in urgenza è indicata dalla condizione clinica di per sé (l’assenza di sovraccarico o disfunzione V dx consente di escludere l’EP quale causa di instabilità emodinamica) ovvero quando le condizioni del paziente ne rendono problematico lo spostamento per l’espletamento dell’iter diagnostico, e si ha la necessità di supportare il giudizio clinico per la trombolisi Quale indice di “severità” (disfunzione V dx)

D-dimero Prodotto di degradazione della fibrina Condizioni in cui il D dimero ELISA è elevato: Cancro, infezioni, infiammazione, necrosi, dissezione aortica, trombosi/embolia, gravidanza, recente chirurgia, ematomi, lesioni cutanee, ustioni. Scarso valore predittivo positivo Livelli normali di D-dimero escludono la presenza di EP o TVP, quando le probabilità cliniche sono basse o medio-basse. Elevato valore predittivo negativo Test falsamente negativo: recente trattamento anticoagulante, inizio sintomi di TVP da > 7-10 gg.

Esami utili nell’indirizzare il sospetto diagnostico ECOCOLOR DOPPLER O ECOGRAFIA COMPRESSIVA DEI VASI VENOSI ARTI INFERIORI Quale il razionale ? nella grande maggioranza dei casi l’embolo polmonare trova la sua origine nella trombosi delle vene profonde prossimali degli arti inferiori (nel 90% dei casi da studi autoptici; una TVP residua è dimostrata nel 70 % dei casi di EP angiograficamente documentati), la terapia della TVP e della TEP è, con l’eccezione dei casi di TEP con compromissione emodinamica, sostanzialmente uguale.

CUS Sensibilità >90%, specificità 95% per la TVP prossimale. Aumentano con l’esplorazione estesa alle vene distali. La dimostrazione di una vena non comprimibile, che lascia supporre la presenza di un trombo, è l’unico criterio diagnostico validato. Può essere utilizzata come indagine di supporto per ridurre il tasso dei falsi negativi, sia per evitare l’esecuzione di esame tomografico in pazienti con controindicazioni al mezzo di contrasto e/o alle radiazioni. ESC 2008

ECO TORACE ……….

*Test diagnostici effettuabili solo al letto del malato. Fattori di rischio, Clinica, Ecg, Rx torace, Emogasanalisi ± laboratorio incluso D-Dimero ESC 2008 Shock cardiogeno, insufficienza valvolare acuta, tamponamento cardiaco, dissezione aortica, ecc *Test diagnostici effettuabili solo al letto del malato. **CUS per TVP

Esami utili nell’indirizzare il sospetto diagnostico TC SPIRALE CON MDC permette di identificare embolie nelle arterie centrali fino al IV ordine: segmentali o superiori (sensibilità= 95%) ed anche in parte subsegmentali (sensibilità < 65%). permette diagnosi differenziale con altre affezioni toraciche (ad es. dissezione aortica); è cost-effective (buon rapporto costo/vita salvata) rappresenta “the recommended initial lung imaging modality for non-massive PE” secondo Linee Guida della British Thoracic Society (Thorax 2003; 58: 470-84);

Fattori di rischio, Clinica, Ecg, Rx torace, Emogasanalisi ESC 2008 Diagnostica se trombi almeno dei rami segmentari *trattamento anticoagulante #Scintigrafia perfusionale, Angiografia (per profilassi), CUS, Ecocardio

Esami utili nell’indirizzare il sospetto diagnostico SCINTIGRAFIA PERFUSIONALE il reperto perfusorio va correlato con l'RX del torace ed, eventualmente, con la scintigrafia ventilatoria:nel caso di embolia polmonare c'è discordanza ("mismatch") tra il quadro perfusorio e il quadro ventilatorio: si osservano una o più aree subsegmentali, segmentali o lobari di ipoperfusione che risultano ventilate. Presenta una predittività negativa molto alta e se risulta normale la diagnosi di embolia può essere virtualmente esclusa (in associazione ad altro criterio).

Scintigrafia perfusionale polmonare Normale: assenza di difetti di perfusione Esclude la diagnosi di TEP (con riserva per i pz con probabilità clinica molto alta) ~ 25% dei pz conferma la diagnosi di TEP scintigrafia V/Q ad alta probabilità per EP ha specificità > 95% ma sensibilità < 50%. scintigrafia perfusoria compatibile con EP rispettivamente dell’86 e del 93% compatibile con embolia polmonare: difetti di perfusione cuneiformi singoli o multipli con o senza corrispondenti alterazioni radiografiche parenchimali (= alta probabilità) ~ 25% dei pz

NON Diagnostica difetti di perfusione non cuneiformi con o senza corrispondenti alterazioni Xgrafiche parenchimali. Assenza di aree cuneiformi di perfusione forzata. ~ 50% dei pz EP confermata in 385 pazienti :25%, (IC 95% 24-28%). Su 12 studi, 1.529 pz, nei quali la scintigrafia polmonare risultò né normale né ad alta probabilità furono sottoposti ad angiografia polmonare insufficienti per suffragare qualsivoglia decisione terapeutica, rendendo necessari ulteriori test diagnostici

Diagnosi di embolia polmonare a rischio non elevato sulla base della probabilità clinica – ESC 2008 + criterio valido –non valido +- dibattuto, prendere in considerazione ulteriori test

Stratificare il rischio Quale terapia? Quando iniziare? • Heparin should be given to patients with intermediate or high clinical probability before imaging. ? Thrombolysis should not be used as first line treatment in non-massive PE. Stratificare il rischio

- Shock/Ipotensione PA < 90 mmHg Parametri clinici, strumentali e di laboratorio associati a prognosi negativa nei pazienti con TEP Parametri clinici - Shock/Ipotensione PA < 90 mmHg - Score di Aujesky classi III, IV, V (PESI) Parametri strumentali – ECG: presenza e numero di derivazioni con onde T invertite sulle precordiali – ECOCARDIO: presenza di disfunzione ventricolare destra – ANGIO-TC: CPTE index, prossimalità e bilateralità del trombo, rapporto VDx/Vsin > 1 Parametri di laboratorio disfunzione VD: (BNP o NT-proBNP), (hearty type fatty acid binding proteins) -di danno (incremento di troponina I o T)

Stratificazione del rischio – ESC 2008 EP SUBMASSIVA (AHA 2011) EP acuta senza ipotensione sistemica, ma con disfunzione ventricolare destra o necrosi miocardica (Trop I>0,4 ng/ml o Trp T> 0,1 ng/ml) EP MASSIVA (AHA 2011) EP acuta con ipotensione sostenuta (PAS<90 mmHg per >15 min o richiedente tp inotropa) non dovuta as altre cause comearitmie, ipovolemia, sepsi o disfunzione ventricolare sx; bradicardia persistente (FC<40 con segni o sintomi di shock)

Troponina Un incremento acuto della PA polmonare e delle pressioni ventricolari destre, con conseguente dilatazione del V dx, può causare ischemia ventricolare destra e danno, con conseguente rilascio della troponina I, senza la presenza di una malattia coronarica ostruttiva. Nella TEP assume valore prognostico 526 pz con EP normotesi Lankeit et al. Circulation 2011

BNP La disfunzione ventricolare si associa ad un’aumentata distensione delle fibre miocardiche, con conseguente rilascio di BNP. Alcuni studi suggeriscono che il BNP e NT-proBNP riflettano la gravità della disfunzione ventricolare destra e della compromissione emodinamica e consentano di ottenere, pertanto, informazioni prognostiche aggiuntive rispetto a quelle desumibili dall’esame ecocardiografico.

ECOCARDIO - Criteri ecocardiografici di disfunzione ventricolare destra nella TEP Qualitativi - Ipocinesia del ventricolo destro (lieve, moderata, severa)  Quantitativi - Dilatazione ventricolo destro • Rapporto ventricolo destro/ventricolo sinistro in tele-diastole > 1 • Diametro tele-diastolico ventricolo destro > 30 mm - Ipertensione polmonare • Pressione arteriosa polmonare sistolica > 30 mmHg • Velocità di rigurgito tricuspidalico > 2.8 m/sec • Pressione arteriosa polmonare media > 20 mmHg Kucher N, et al.: Arch Intern Med 2005

Correlazione tra disfunzione ventricolare destra e mortalità Curr Probl Cardiol. February 2005 Gibson N et al: Curr Opin Pulm Med 2006; 11: 380-4 METANALISI mortalità senza disfunzione Vdx = 0 - 9.6% con disfunzione Vdx = 11.8 - 23%

GUIDELINES AHA 2011 1.Therapeutic anticoagulation with subcutaneous LMWH, intravenous or subcutaneous UFH with monitoring, unmonitored weight-based subcutaneous UFH, or subcutaneous fondaparinux should be given to patients with objectively confirmed PE and no contraindications to anticoagulation (Class I; Level of Evidence A). 2. Therapeutic anticoagulation during the diagnostic workup should be given to patients with intermediate or high clinical probability of PE (before imaging) and no contraindications to anticoagulation (Class I; Level of Evidence C). Oral anticoagulation should only be commenced once PE has been reliably confirmed. (Warfarin 10 mg age<60; 5 mg age≥60) The target INR should be 2.0–3.0; when this is achieved, heparin can be discontinued. In 2010, the FDA label for alteplase (Activase, Genentech, San Francisco, CA) explicitly stated that the agent is indicated for “… massive pulmonary emboli, defined as obstruction of blood flow to a lobe or multiple segments of the lung, or for unstable hemodynamics, ie, failure to maintain blood pressure without supportive measures.

Eparina a basso PM e fondaparinux approvati per l’EP Aggiustamento posologico dell’eparina non frazionata per via endovenosa Eparina a basso PM e fondaparinux approvati per l’EP Fondaparinux= inibitore selettivo del fatt Xa

Nuovi anticoagulanti orali In EINSTEIN PE, which was an open-label trial, 4832 patients with acute symptomatic PE with or without DVT were enrolled at 263 sites in 38 countries from 2007 to 2011. Of them, 2419 were assigned to receive rivaroxaban (15 mg twice daily for three weeks, followed by 20 mg once daily) while 2413 had standard therapy (enoxaparin and a vitamin-K antagonist). Approximately 25% of patients in both groups also had DVT. Treatment was continued for three, six, or 12 months at the discretion of the treating physician; the mean duration of therapy was nine months. New England Journal of Medicine 2012

Rivaroxaban – FDA approval Nov.2012 Single-drug therapy without the need for parental bridging treatment, or drug-level monitoring, is a breakthrough in the treatment of VTE, and represents a paradigm shift. Already green-lighted for use to reduce the risk of DVT and pulmonary embolism (PE) after knee or hip replacement surgery—and reduce the risk of stroke in non-valvular atrial fibrillation patients—the anticoagulant therapy has been approved for use in the treatment of acute DVT and PE, and to reduce the risk of recurrent DVT and PE after initial treatment. The main downside is that warfarin remains reversible, and the new drugs are minimally so and there isn’t a way to control the efficacy.

Trombolisi: i farmaci AHA 2011

Controindicazioni alla trombolisi ---DA SINTETIZZARE Absolute contraindications include any prior intracranial hemorrhage, known structural intracranial cerebrovascular disease (eg, arteriovenous malformation), known malignant intracranial neoplasm, ischemic stroke within 3 months, suspected aortic dissection, activebleeding or bleeding diathesis, recent surgery encroaching on the spinal canal or brain, and recent significant closed-head or facial trauma with radiographic evidence of bony fracture or brain injury. Relative contraindications to fibrinolysis include age 75 years; current use of anticoagulation; pregnancy; noncompressible vascular punctures; traumatic or prolonged cardiopulmonary resuscitation (10 minutes); recent internal bleeding (within 2 to 4 weeks); history of chronic, severe, and poorly controlled hypertension; severe uncontrolled hypertension on presentation (systolic blood pressure 180 mm Hg or diastolic blood pressure 110 mm Hg); dementia; remote (3 months) ischemic stroke; and major surgery within 3 weeks. Recent surgery, depending on the territory involved, and minor injuries, including minor head trauma due to syncope, are not necessarily barriers to fibrinolysis.

Linee guida AHA 2011 La fibrinolisi non è raccomandata nei pazienti con EP a basso rischio (Classe III; LoE B) o con EP submassiva con minima disfunzione ventricolare destra, minima necrosi miocardica, e nessun peggioramento clinico (Classe III; LoE B).

Domicilio OBI Ric. ordinario Medicina d’urgenza Terapia intensiva