Il percorso del malato infetto o sospetto tale nel pronto soccorso/dipartimento di emergenza - la diagnostica rapida

Esiste la malattia infettiva e noi sappiamo Sarebbe facile dire … è facile!!! Esiste la malattia infettiva e noi sappiamo come si manifesta E il responsabile è questo nuovo virus che per fortuna

Ha ammazzato solo polli e poche persone,ma come per la SARS la letalità è alta Abbiamo a disposizione rispetto alle pandemie passate farmaci e laboratori di ricerca,viviamo applicando norme igieniche,abbiamo meno rapporti,stretti, con gli animali e le campagne di informazione ci aiutano nell’identificare la nuova infezione

Sappiamo come difenderci e come impedire la diffusione della malattia Abbiamo a disposizione metodiche diagnostiche che ci permettono di riconoscere la causa dell’infezione

Abbiamo persino le camere a pressione negativa E ci sono le organizzazioni mondiali che ci avvertono e ci dicono come fare Ci sono i governi delle nazioni che entrano in preallarme e ci tutelano Facile …. Certo …. Facile È certamente facile il virus ancora non si è diffuso da uomo a uomo e quindi non c’è la pandemia, al massimo posso sospettare l’infezione in un soggetto a rischio esposizionale, lo chiedo a tutti …. e tutto è facile

Ma .. noi ci siamo? Noi dell’emergenza siamo pronti? Siamo in grado di riconoscere un nuovo evento,una nuova malattia, qualcosa di diverso dal solito o anche le stesse cose che riferite ad un momento particolare possono non essere le stesse cose di sempre!

banale sintomatologia febbrile Il personale che lavora nel triage ha bene in testa la possibilità che una banale sintomatologia febbrile possa essere l’inizio di una grossa pandemia? Allora quando parleranno del caso indice indicheranno il paziente e,purtroppo,anche chi si è lasciato sfuggire la possibilità di identificarlo. banale sintomatologia febbrile

Sarebbe troppo facile ma non lo è. Allora noi dobbiamo sempre essere pronti, pronti a sospettare e applicare sempre le precauzioni standard e ,per alcuni pazienti con sospette infezioni altamente trasmissibili, le precauzioni aggiuntive. Ma per fare questo dobbiamo almeno sapere come si diffondono queste malattie Che riguardano la trasmissione attraverso la via aerea,tramite le goccioline e per contatto

Precauzioni per via aerea Precauzioni specifiche da applicare per pazienti ricoverati o collocati in posti idonei in attesa della sistemazione definitiva Precauzioni per via aerea pazienti affetti, o sospettati di esserlo, da malattie che si trasmettono attraverso piccole particelle,inferiori a 5 micron, anche a lunga distanza,attraverso l’aria Precauzioni specifiche Porre il paziente in camera singola con pressione negativa dell’aria ;assicurare da 6 a 12 ricambi di aria per ora;tenere la porta chiusa;ove ciò non fosse possibile si può procedere alla sistemazione in coorte. Indossare protezioni respiratorie quando si entra nella stanza; limitare il trasporto dei pazienti e se obbligati far indossare loro la mascherina.

Precauzioni per malattie trasmesse da goccioline Per pazienti affetti( o sospettati di esserlo)da malattie trasmesse da grandi goccioline (oltre i 5 micron) Precauzioni specifiche Porre il paziente in camera singola;ove ciò non sia possibile si può ricorre alla sistemazione in coorte, assicurando la separazione spaziale di almeno 1 metro tra i pazienti ed eventualmente i visitatori. Indossare le maschere se ci si avvicina a meno di un metro dal paziente; limitare il trasporto del paziente ed eventualmente fargli usare la mascherina

In pronto soccorso mi maschero e maschero metto i guanti e gli occhiali e il camice aggiuntivo Precauzioni specifiche Per pazienti affetti (o sospettati di esserlo) da malattie trasmesse mediante contatto diretto o contatto indiretto con oggetti dell’ambiente circostante Porre il paziente in camera singola;ove ciò non fosse possibile procedere alla sistemazione in coorte, indossare guanti se si entra nella stanza,rimuovere i guanti prima di lasciare la camera e lavare le mani con antisettico;usare camice pulito aggiuntivo se si è a rischio di contatto col paziente;limitare il trasporto del paziente;usare attrezzature riservate al singolo paziente.

Insomma devo stare attento sempre Quindi è facile,basta che io applico tutte le precauzioni riportate nelle linee guida e già non mi prendo l’infezione e impedisco che altri la prendano indipendentemente dal modo in cui si trasmette la malattia e il tipo di malattia Insomma devo stare attento sempre

Caso di aviaria definizione Definizione di caso di influenza aviaria nell’uomo Paziente con malattia respiratoria febbrile e positività di uno o più di questi test di laboratorio Coltura positiva PCR positiva IFA positiva Aumento del titolo anticorpale di almeno 4 volte Caso di aviaria definizione

Mi hanno detto e ho sentito che l’aviaria si trasmette per via aerea,per contatto e tramite gocce di saliva. Quindi io che lavoro nel pronto soccorso mi comporto in questo modo:sto lontano dal paziente fino ad un metro e metto i guanti, sempre,indosso la mascherina speciale e la metto anche al paziente (gli dico di mettersela),così impedisco la cosiddetta trasmissione per via aerea,se proprio mi avvicino indosso anche un camice aggiuntivo (monouso)che poi butto nei rifiuti speciali… e gli occhiali? A seconda delle manovre sul paziente

Semplice. Ma faccio questo per tutti i pazienti che vengono in pronto soccorso? Io che sto al triage devo sapere che ci sono periodi di epidemie come quella influenzale e che nel mio turno dovrei consumare tutte le scorte di mascherine e di camici se applicassi per tutte le persone con febbre tali linee guida. Certo devo stare attento e anche in piena epidemia influenzale dovrei avvisare i pazienti(con febbre) di tenersi lontano dalle altre persone,di non tossire senza qualcosa davanti alla bocca … dovrei, insomma,separare nella sala del triage le persone con febbre e tosse da quelle senza..

Ma io sono solo e non posso certo fare tutto Certo così dovrei fare. Ma io sono solo e non posso certo fare tutto . Allora metto o chiedo di posizionare nella sala del triage una locandina nella quale deve essere spiegato al paziente malato che norme igieniche applicare nella sala e a casa nei confronti dei conviventi …. faccio informazione. Ma se mi dicono o sento dai TG che sono scoppiati casi di influenza aviaria nell’uomo? Cosa faccio? Il cartellone va bene.. Ma devo fare ancora altre cose.. Ma io sono solo e non posso certo fare tutto

Anamnesi esposizionale Devo sapere il modo di presentarsi della malattia e in quali persone è più frequente che si manifesti. Allora chiedo a tutti quelli che hanno febbre e tosse se hanno avuto contatti con pollame, con anatre,tacchini,se hanno mangiato carne bianca poco cotta o bevuto uova o mangiato le stesse senza o poca cottura. Chiedo se in famiglia c’è stato un malato con febbre e tosse e polmonite. Chiedo se ritorna da un viaggio nei paesi asiatici anche se l’aviaria,negli animali, si è sviluppata molto vicino casa mia. Anamnesi esposizionale

Se risponde positivo a queste mie poche domande applico subito le linee guida di prevenzione,avviso il medico di guardia e indirizzo il paziente in posti specifici che noi abbiamo già stabilito ai tempi della SARS In questi posti,devo chiudere le finestre o impedire che persone vi passino sotto o a fianco. Devo far chiudere l’aria condizionata … eseguo in questa stanza, i prelievi per il laboratorio,misuro la temperatura,la SaO2 e Infondo soluzione fisiologica …

Ma .. mi accorgo che ho fatto tutto io ,e gli altri dove sono? Appena avuta la notizia sono scomparsi,si sono nascosti … no ,sono con me al lavoro e fanno le cose che io ho descritto … Se sono in una struttura ospedaliera con reparto di malattie infettive indirizzo il paziente sospetto verso tale reparto dopo aver comunicato dell’arrivo, anche se non vi sono camere a pressione negativa.

Ma solo adesso mi ricordo del paziente delle 07.00 che ho fatto entrare nella sala senza aver applicato le precauzioni, forse ero stanco dalla notte,forse non ci avevo pensato,ma certo ho sbagliato devo stare sempre all’erta sempre concentrato,in fondo è il mio lavoro.

E solo adesso mi ritorna alla mente la definizione di caso sospetto Definizione di paziente sospetto di aver contratto l’influenza aviaria Presenza di febbre superiore o uguale a 38°C ad insorgenza acuta associata a tosse e/o dolore alla gola più uno dei seguenti: - storia di contatto con polli morti o malati entro 7 giorni dall’inizio della malattia - storia di contatto con pazienti con polmonite entro 10 giorni dall’inizio dei sintomi - essere stati in un villaggio con polli morti o malati entro 14 giorni dall’inizio della malattia

E il medico o i medici dove sono e cosa hanno fatto e cosa fanno per cercare di diagnosticare la malattia e cercare di impedirne la diffusione. Lo avevamo lasciato che perso il suo bagaglio di sapienza era alla ricerca della mascherina,tutto sudato … e questo per colpa del triagista che era impreparato .. (rischio d’infarto)

Sistemata la situazione,trovata la mascherina, indossati i guanti e il camice monouso,è pronto alla visita … si perché il paziente bisogna anche visitarlo. Confermo l’anamnesi ed eseguo la visita. Ricordiamoci che il paziente doveva già essere collocato nel posto più idoneo. Sento qualcosa al polmone e ho bisogno della radiografia,che faccio? Lo mando in radiologia?

Manovre come la ventilazione non invasiva, l’intubazione endotracheale e l’aspirazione possono facilitare la formazione e diffusione dei droplets Certamente no. Avviso che vengano ad eseguire la radiografia con il portatile,si intende che comunico il mio dubbio diagnostico. Se il paziente è in situazione di grave difficoltà respiratoria,per fortuna non è il caso del mio paziente, dovrei chiamare il rianimatore o avvisarlo che preparasse il posto idoneo per lui … diventa un problema,vero. Che faccio se mi dicono che non ci sono posti specifici? Il paziente deve essere trattato e lo facciamo nel posto dove stiamo,con tutte le dovute precauzioni. Attiviamo il 118 per la ricerca del posto idoneo oppure possiamo inviare il paziente,sempre tramite il 118,presso le malattie infettive di Latina ..

Mi ricordo dall’epoca non tanto lontano della SARS che Latina era un centro di riferimento,avevano tutto e raccontavano,i giornali,che avevano curato casi di SARS. Ecco il posto per il mio paziente, anche quello senza grossa difficoltà respiratoria. Se dovesse scoppiare l’influenza aviaria sicuramente verranno redatti protocolli e ci faranno sapere come comportarci

Per il trasporto sicuramente il 118 avrà le sue linee guida,il tipo di ambulanza da utilizzare,come deve essere il ricambio d’aria e il tipo di vestiario utilizzato. Sapranno come fare per non far venire a contatto il paziente con altre persone,quindi lo condurranno direttamente nel reparto di malattie infettive saltando l’accettazione e questo anche per pazienti sospetti presi al proprio domicilio dal servizio di emergenza.. Questo per pochi casi sospetti ,ma se viene la pandemia?

E’ necessario comportasi in modo opposto. Tutelare il paziente non sospetto e agire su quelli sospetti che possono anzi devono essere collocati non certo più in stanze singole,ce ne vorrebbero molte. Al contrario bisogna ricercare percorsi diversi ,per accedere ai servizi, per i pazienti non sospetti.

sintomatologia e notizie epidemiologiche Si ma dove Informazioni sulla sintomatologia e notizie epidemiologiche QUINDI Paziente con sintomatologia respiratoria e febbre Si ma dove Pronto soccorso Che chiede Area triage infermiere se la situazione epidemiologica del momento L’infermiere metterà i guanti gli occhiali,la mascherina N 95 (FFP2), il sovracamice e la cuffia ..se non già fatto Ci fa considerare la possibilità che tale paziente possa aver contratto l’aviaria Allo stesso tempo disporrà affinchè il paziente indossi la mascherina chirurgica..o la FFP2 Provvederà per l’allontanamento del paziente dall’area Triage ?

? Dovrebbero esserci stanze depressurizzate Formia Terracina In malattie infettive Dovrebbero esserci stanze depressurizzate Saletta del POCT Non ne abbiamo in pronto soccorso Sala operatoria del ps Minturno Quali stanze utilizzare? Gaeta Fondi

Dove e come? Paziente nella stanza Valutare i segni vitali Presenza nella stanza di tutti i presidi necessari all’assistenza del paziente Fare chiudere l’aria condizionata Paziente nella stanza Aprire le finestre ogni tanto temperatura, FC FR PA SaO2 Non entrare nella stanza senza i DPI Valutare i segni vitali Dove e come? Prelievo ematico Esame clinico Emocromo completo con piastrine, Transaminasi E tutti gli esami ritenuti necessari Radiografia torace

Creare un percorso,libero, per raggiungere la sede dell’indagine Preferibilmente nella stanza Radiografia E se non possibile Creare un percorso,libero, per raggiungere la sede dell’indagine Altre indagini diagnostiche a seconda del caso nel posto e nel modo più idoneo

Il nostro medico vuoi che sia nella medicheria assieme al paziente per colpa del triagista o che sia nelle stanze, diciamo, idonee .. Il nostro medico nel dubbio può eseguire degli accertamenti rapidi che possono,in persone non vaccinate per l’influenza indirizzarci,in caso di positività,verso la diagnosi. Test immunologici rapidi su tampone naso-faringeo Ci dicono che il paziente ha l’influenza umana ma non ci escludono che abbia l’aviaria

L’emocromo già ci indirizza verso una malattia virale e l’evidenza di leucopenia con linfopenia e piastrinopenia può indicarci la prognosi del paziente Importante è Presenza di febbre superiore o uguale a 38°C ad insorgenza acuta associata a tosse e/o dolore alla gola più uno dei seguenti: - storia di contatto con polli morti o malati entro 7 giorni dall’inizio della malattia - storia di contatto con pazienti con polmonite entro 10 giorni dall’inizio dei sintomi - essere stati in un villaggio con polli morti o malati entro 14 giorni dall’inizio della malattia

I test specifici per la ricerca del virus dell’aviaria sono indicati se entrambe le condizioni sono presenti: 1 ) polmonite identificata radiologicamente, presenza di ARDS o altra severa malattia respiratoria senza causa identificata 2) Storia di viaggi entro 10 giorni dall’inizio dei sintomi in zone con documentata infezione aviaria nei polli e negli uomini

Devo farlo anche per storia esposizionale associata a sintomatologia febbrile come precedentemente detto

I pazienti positivi al test devono essere sotto controllo fino a 7 giorni dalla scomparsa della febbre, per le persone sopra i 12 anni , e fino a 21 giorni dall’inizio della malattia per quelli con meno di 12 anni.

Il compito del triagista è quindi quello di saper individuare il paziente sospetto in base alla storia anamnestica prima descritta(tutta la sorte dell’ospedale dipende dal nostro triagista) e agire di conseguenza.

Il resto del personale deve essere preparato nell’assistenza del malato,deve saper tutelare se stesso e gli altri.

Il medico deve saper sospettare e applicare le indagini diagnostiche e la terapia più opportuna,cercando di limitare il contatto del malato con altri pazienti

Deve sapere se iniziare successivamente una profilassi con Tamiflu (compito essenzialmente del presidio territoriale di igiene e profilassi) e deve saper indirizzare il paziente nel posto più idoneo (compito del medico del pronto soccorso). Il compito finisce con la denuncia obbligatoria

Tutti i pazienti che in sala di attesa possono essere stati F C IL MEDICO CHE EFFETTUA LA DIAGNOSI DEVE SEGNALARE IL CASO ALL’ASL COMPETENTE PER TERRITORIO CON MEZZI RAPIDI (TELEFONO,FAX,POSTA ELETTRONICA) Tutti i pazienti che in sala di attesa possono essere stati a contatto con il paziente con sospetta/probabile aviaria devono essere considerati come contatti ed assegnati al servizio igiene Con apposito modello

Obbligo di denuncia delle Malattie infettive “Il medico che nell’esercizio della sua professione venga a conoscenza di un caso di malattia infettiva accertata o sospetta,pericolosa per la salute pubblica,deve comunque denunciarla all’autorità Sanitaria competente.”

Sull’aviaria non si hanno grosse notizie in fondo i casi sono pochi Sull’aviaria non si hanno grosse notizie in fondo i casi sono pochi. Noi dovremmo essere sempre aggiornati sulla presenza di nuove malattie per essere pronti alla frontiera e applicando poche ed essenziali norme igieniche associate ad un’accurata indagine anamnestica possiamo fare molto per noi e per gli altri.

E Nell’attesa Di Un Nuovo Virus