RESINE LEGANTI I SALI BILIARI Sono disponibili due molecole: COLESTIRAMINA COLESTIPOLO CLORIDRATO resine che legano anioni: La colestiramina non è solubile in acqua, ma è molto igroscopica Il colestipolo è idrosolubile e molto igroscopico

MECCANISMO D’AZIONE In condizioni fisiologiche, il 95% dei sali biliari secreti nel lume intestinale è riassorbito e riutilizzato. Queste resine legano gli acidi biliari scambiando ioni Cl- con cariche negative presenti sugli acidi biliari. somministrate per os, non vengono assorbite e restano nell’intestino tenue. legando gli acidi biliari, ne impediscono il riassorbimento, obbligando l’epatocita ad utilizzare molecole di colesterolo per la neosintesi degli acidi biliari.

La necessità di colesterolo induce inoltre nell’epatocita: aumento dei livelli di recettori per le LDL, per captare più colesterolo dal circolo EFFETTO COMPENSATORIO FAVOREVOLE attivazione dell’enzima HMGCoA reduttasi, per aumentare la neosintesi di colesterolo EFFETTO COMPENSATORIO SFAVOREVOLE I livelli di LDL colesterolo possono diminuire dal 10 al 35%, a seconda della dose. Nel corso delle prime settimane transitorio VLDL

E’ importante avvertire il paziente di assumere altri farmaci almeno EFFETTI COLLATERALI Non effetti a livello sistemico Effetti a livello intestinale, come stipsi e nausea, gonfiore, pirosi gastrica, diarrea, steatorrea Bassa compliance del paziente ATTENZIONE ALL’INTERAZIONE CON L’ASSORBIMENTO DI ALTRI FARMACI: INTERAZIONE di tipo FARMACOCINETICO, (le resine legano farmaci con carica negativa ): diverse classi di vitamine anticoagulanti orali glicosidi cardioattivi Diuretici tiazidici b-bloccanti antibiotici e ne impediscono l’assorbimento E’ importante avvertire il paziente di assumere altri farmaci almeno 1 ora prima o 4 ore dopo l’ingestione delle resine

NEW APPROACHES TO LIPID LOWERING Torcetrapib Ezetimibe Avasimibe cholesteryl ester trasfer protein (CETP) inhibitor Ezetimibe inhibitor of intestinal cholesterol absorption Avasimibe acyl coenzyme A:cholesterol acyltransferase (ACAT) inhibitor

Le STATINE inibiscono la biosintesi del mevalonato e dei suoi prodotti HMG-CoA HMG-CoA reduttasi STATINE Mevalonato Squalene Colesterolo

IL “CROCEVIA” DEL MEVALONATO HMG-CoA HMG-CoA reduttasi STATINE Mevalonato Geranyl-difosfato Dolicololo Geranylgeranyl difosfato Farnesyl-difosfato Squalene Ubiquinone Colesterolo

IL RUOLO DEGLI ISOPRENOIDI Prenilazione di proteine Farnesyl difosfato Geranylgeranyl difosfato geranylgeranyl transferasi farnesyltransferasi Prenilazione di proteine PROTEINE RAS PROTEINE RHO stimolazione della proliferazione e differenziazione cellulare citoscheletro citochinesi invasività cellulare fagocitosi

MECCANISMO D’AZIONE DELLE STATINE Riduzione attività HMG CoA reduttasi Deplezione pool critico di colesterolo nell’epatocita Aumento espressione recettori LDL epatici Diminuita produzione di VLDL Alterata composizione delle VLDL Aumento clearance LDL circolanti

dell’associazione statina + resina razionale dell’associazione statina + resina

Le statine esercitano effetti: La diminuzione dei livelli di LDL- colesterolo non rappresenta l’unico meccanismo d’azione delle statine Le statine esercitano effetti: sulla funzione endoteliale sulla parete vasale sulla funzione macrofagica sullla reattività piastrinica anti-infiammatori ed immunomodulanti

STATINE Principali effetti “pleiotropici” delle statine funzione endoteliale eNOS ; t-PA funzione linfocitaria attivazione e proliferazione STATINE cellule muscolari lisce migrazione e proliferazione funzione macrofagica metalloproteasi accumulo esteri del colesterolo funzione piastrinica adesione - aggregazione ossidazione LDL

Azioni anti-infiammatorie delle statine Statine modulazione dell’espressione genica molecole di adesione macrofagi Inibizione dell’espressione di molecole di adesione sui leucociti (CD11, LFA-1) e sulle cellule endoteliali (ICAM-1, P-selectina, CD40) Diminuita secrezione di citochine pro-infiammatorie (IL-6, IL-8) Inibizione della liberazione della chemochina MCP-1

I GENERAZIONE II GENERAZIONE III GENERAZIONE FLUVASTATINA è una molecola sintetizzata chimicamente. Molecola idrofila, ha una breve emivita. MEVASTATINA e’ stata la prima sostanza scoperta, è stato isolata da colture di specie di Penicillum. LOVASTATINA è un analogo della mevastatina, con aggiunto un gruppo metile, è stato isolato da colture di Aspergillus. Molecola lipofila, emivita: 2-3 ore. III GENERAZIONE ATORVASTATINA di derivazione sintetica. Molecola lipofila, con una lunga emivita (13-16 ore). CERIVASTATINA di derivazione sintetica. Molecola idrofila, emivita: 2-3 ore. E’ circa 100 volte più potente rispetto alle altre statine. ROSUVASTATINA (lunga emivita) PRAVASTATINA è anch’esso un analogo della mevastatina, con aggiunto un gruppo idrossilico. Molecola idrofila, emivita: 1 ora. SIMVASTATINA di derivazione semisintetica, chimicamente modificata. Molto simile alla lovastatina.

EFFETTI COLLATERALI STATINE Sono farmaci molto maneggevoli. Gli effetti collaterali sono scarsi e simili fra le diverse molecole e consistono in: ATTENZIONE: non somministare a donne gravide perchè può provocare danni molto gravi al feto. La scelta iniziale fra le diverse molecole dipende dal grado di diminuzione della colesterolemia si vuole raggiungere. aumento delle transaminasi, senza una reale epatopatia aumento dei livelli di CPK, talvolta (raramente) accompagnati da mialgie e miopatie

Differenze farmacocinetica delle statine: metabolismo epatico Pravastatina Lovastatina Rosuvastatina Simvastatina Cerivastatina Fluvastatina Atorvastatina 50 – 80% <5% CYP2C9 CYP3A4 CYP2C8 Prodotti di degradazione attivi o inattivi

INTERAZIONI FARMACOLOGICHE CON LE STATINE: le principali classi di farmaci a rischio INTERAZIONI FARMACOCINETICHE Cyp3A4 Ciclosporina Eritromicina, Claritromicina – antibiotici macrolidi Antifungini azolici (ketoconazolo e simili) Calcio-antagonisti Acido nicotinico Diazepam, Midazolam, ecc. – benzodiazepine Anticoagulanti cumarinici (warfarin) Cyp3A4 Fenitoina, barbiturici, rifampicina, tiazolidindioni

INTERAZIONE FRA SUCCO DI POMPELMO E LOVASTATINA IN VOLONTARI SANI Da Kantola T. et al: Clin Pharmacol. Ther 63, 397, 1998

INTERAZIONI FARMACODINAMICHE CYP2C9 Ketoconazolo, metronidazolo fluvastatina Sulfinpirazone rosuvastatina Amiodarone, cimetidina INTERAZIONI FARMACODINAMICHE Gemfibrozil – fibrati

Tipico profilo anti-dislipidemico delle statine (l’esempio è la rosuvastatina x 12 settimane) Variazione rispetto al basale (%) * P.A. >140/90 mmHg o assunzione di farmaci antipertensivi; ^BMI >30 kg/m2 -60 -40 -30 -20 -10 10 -50 C-LDL -51 -48 -47 -46 C-HDL 9,4 9,8 9,1 8,6 6,5 9,2 TG -17 -21 Età >65 anni (n=195) Donne (n=303) Donne in postmenopausa (n=267) Ipertensione* (n=282) Aterosclerosi (n=221) Diabete tipo 2 (n=32) Obesità** (n=157)

I PRINCIPALI TRIALS CLINICI CON LE STATINE: LO STUDIO 4S (1994) Pazienti con angina pectoris o pregresso IMA nettamente ipercolesterolemici (LDL-C in media = 188 mg/dl) Trattamento: simvastatina (dose 20-40 mg/giorno) Follow up: 5,4 anni Riduzione dei livelli di LDL-C a 122 mg/dl mediamente del 35% End point primario: mortalità totale - 30% Mortalità coronarica: diminuzione del 42% Incidenza di eventi coronarici gravi: -34%

STATINE – TOLLERABILITA’ L’effetto sulla funzione epatica è dose-dipendente, si manifesta entro i primi tre mesi e la sua incidenza è valutata intorno a 1 – 3 % (Farmer J. & Torre Amione G.: Drug Saf. 23, 197, 2000). Il rischio di miopatia (mialgia, debolezza muscolare e incremento delle CPK di più di 10 volte) è stimato essere inferiore allo 0,1% nei pazienti in monoterapia. Il rischio è dose-dipendente e pertanto esso sale considerevolmente nei pazienti trattati con le posologie più elevate di statine (Christian U. et al. Pharmacol.Ther. 80, 1, 1998).

STATINE –TOLLERABILITA’ FATTORI DI RISCHIO di MIO-TOSSICITA’ (Rosenson RS – Am J Med 116,408, 2004) Fattori legati al paziente: età avanzata, sesso femminile, disfunzione epatica, insufficienza renale, ipotiroidismo, dieta (succo di pompelmo), politerapia. Fattori legati alle statine: alti livelli sistemici, elevata lipofilia, alta biodisponibilità, ridotto legame alle proteine plasmatiche, meccanismi di bio-inattivazione (citocromi)

STATINE :INTERAZIONI E TOLLERABILITA’ L’incidenza di miopatia sale dallo 0,1% fino al 3% nei pazienti trattati con associazione statina-acido nicotinico, al 5% nei pazienti trattati con gemfibrozil e statine, ed addirittura al 28% in caso di associazione statina-gemfibrozil-ciclosporina. Il rischio è particolarmente evidente nei soggetti trattati con alte dosi di statine (Christian U. et al., Pharmacol.Ther. 80, 1, 1998). Nel caso di associazione di questo tipo, è opportuno monitorizzare i pazienti con storia clinica e determinazione dei livelli di CPK ad intervalli di sei settimane (Goodman & Gilman’s: The Pharmacological Basis of Therapeutics, 1996).

TOSSICITA’ MUSCOLO-SCHELETRICA DA STATINE è dipendente dalla dose e dai livelli plasmatici il meccanismo è verosimilmente correlato all’inibizione della via biosintetica del mevalonato (dolicololo, ubiquinone, prenilazione di proteine ras ?) è potenziata da interferenze farmacologiche sui processi di degradazione metabolica delle statine (interazioni di tipo farmacocinetico; es. ciclosporina) è potenziata da altri farmaci dotati di effetti tossici sul muscolo scheletrico (interazioni di tipo farmacodinamico; es. gemfibrozil)

DERIVATI DELL’ACIDO FIBRICO Sono una famiglia di farmaci dei quali il capostipite è il clofibrato. riducono di circa il 9% la colesterolemia, ma non riducono il rischio di accidenti cardiovascolari Legame albumina Pochi effetti collaterali Clofibrato Gemfibrozil Fenofibrato bezafibrato

ADR fibrati Mialgia Aumento CPK Colelitiasi Nausea, diarrea Impotenza, disturbi sfera sessuale

NIACINA E’ stato il primo farmaco ipolipemizzante introdotto nel 1955. Dal punto di vista chimico è COMPLESSO DELLA VITAMINA B IDROFILO e fisiologicamente esplica le sue funzioni quando è convertito a NAD o NADP La sua azione ipolipemizzante, tuttavia, non è legata a questa azione fisiologica ed è ancora sconosciuta. Ridotta secrezione VLDL Aumentata clearance VLDL

Ridotta secrezione VLDL Aumentata clearance VLDL mobilizzazione Aumento LPL colesterolo Ridotto catabolismo HDL dai tessuti Ridotto fibrinogeno Aumento t-PA Effetti su LDL e TG

EFFETTI COLLATERALI vasodilatazione associata a prurito al viso ed alle parti superiori del tronco. Il fenomeno va incontro a diminuzione spontanea (PG). aumento delle transaminasi e possibilità di ittero Necrosi acuta epatica (preparazioni ritardo) Ridotta tolleranza carboidrati Iperuricemia attacco gotta Nausea, dolori addominali Ambliopia Acanthosis nigricans Controindicato nel soggetto con ulcera

LDL HDL VLDL Statine 20-60% 10-30% Resine 20% 5-20% Fibrati 10% 10% 40% Niacina Ezetimibe 18% -- -- Torcetrabis 40% 10-30%

Ezetimibe is the first in the class of cholesterol absorption inhibitors, whose mechanism of action is consistent with the binding to and blockade of the putative sterol transporter on the brush border membrane of intestinal epithelial cells. However, while radiolabeled ezetimibe is clearly found on the brush border where a transporter would seem to be located, this "transporter" has yet to be identified, and thus ezetimibe is termed a "cholesterol absorption inhibitor" instead of a "cholesterol transport inhibitor." Through inhibition of intestinal cholesterol absorption, ezetimibe effectively reduces the amount of biliary/dietary cholesterol delivered to the liver (via chylomicrons and chylomicron remnants) and reduces the cholesterol content of atherogenic particles (chylomicrons/chylomicron remnants, VLDL, LDL). The reduced delivery of intestinal cholesterol to the liver increases hepatic LDL receptor activity and increases clearance of circulating LDL-C. LDL-C levels and LDL particles are thereby reduced. Ezetimibe undergoes glucuronidation in the intestine, and both ezetimibe and its active glucuronidated derivative/metabolite circulate enterohepatically (between the intestine and the liver) resulting in repeated delivery to the intestine (the site of pharmacologic action).

Questo avviene perchè sulla regione promoter dei geni che codificano per l’enzima HMG CoA reduttasi e per il recettore per le LDL si hanno sequenze denominate SRE (Sterol Response Elements) che, quando sono occupate dal colesterolo reprimono la trascrizione dei geni stessi. In seguito alla diminuzione del colesterolo intracellulare, viene meno l’inibizione della trascrizione ed i geni vengono trascritti e tradotti in proteine. L’aumento dei recettori per le LDL è importante perchè permette una maggiore captazione di colesterolo circolante, che viene internalizzato nell'epatocita. Gli aumentati livelli di recettori per le LDL sembra aumenti anche la rimozione dal circolo di IDL e parzialmente di VLDL, rimuovendo i precursori delle LDL e quindi diminuendo ulteriormente il colesterolo circolante.

This table describes relative terminology among the various commercially available lipoprotein subclass analyses, and is not meant to represent direct comparisons of the various methodologies with respect to lipoprotein particle size and subclass distribution. In general, a decrease in LDL and HDL particle size is most associated with increased CHD risk. The implications of VLDL particle size are less clear. As assessed by nuclear magnetic resonance, larger VLDL particles are thought to be associated with higher CHD risk. Conversely, it has been suggested that with Vertical Auto Profile, it is the small remnant VLDL particles that are stronger predictors of CHD risk than large, buoyant VLDL particles. The slide highlights the complexity of comparing methods that differ substantially in how lipoproteins are measured. There is no federal agency that regulates the accuracy of the measurements, and obviously, there is no set standard as to how results of lipoprotein particle size and subclass distribution are reported.                               

LE STATINE INDUCONO L’ESPRESSIONE dei RECETTORI PER LE LDL NEGLI EPATOCITI

INTERAZIONI FARMACOLOGICHE CON LE STATINE: le principali classi di farmaci a rischio INTERAZIONI FARMACOCINETICHE Ciclosporina Eritromicina, Claritromicina – antibiotici macrolidi Antifungini azolici (ketoconazolo e simili) Calcio-antagonisti Acido nicotinico Diazepam, Midazolam, ecc. – benzodiazepine Anticoagulanti cumarinici (warfarin) INTERAZIONI FARMACODINAMICHE Gemfibrozil – fibrati F.Ledda - Dipartimento di Farmacologia - UNIFI

II GENERAZIONE III GENERAZIONE FLUVASTATINA è una molecola sintetizzata chimicamente. Molecola idrofila, ha una breve emivita. III GENERAZIONE ATORVASTATINA di derivazione sintetica. Molecola lipofila, con una lunga emivita (13-16 ore). CERIVASTATINA di derivazione sintetica. Molecola idrofila, emivita: 2-3 ore. E’ circa 100 volte più potente rispetto alle altre statine. ROSUVASTATINA

Differenze farmacocinetica delle statine: metabolismo epatico Pravastatina Lovastatina Rosuvastatina Simvastatina Cerivastatina Fluvastatina Atorvastatina 50 – 80% <5% CYP2C9 CYP3A4 CYP2C8 Prodotti di degradazione attivi o inattivi