SERVIZI ESTERNALIZZATI AZIENDE SANITARIE E SERVIZI ESTERNALIZZATI GLI ATTORI DEL GOVERNO DEI SERVIZI ESTERNALIZZATI Dr.ssa Donatella Como, Direttore Medico di Presidio, AOU ''Consorziale Policlinico'', Bari Dr. Giuseppe Calabrese, Dirigente Medico, Direzione Medica di Presidio, AOU ''Consorziale Policlinico'', Bari 1

INTRODUZIONE L'outsourcing, contrazione di outside resourcing (letteralmente "procurarsi dall'esterno"), può essere definito come il processo attraverso il quale le aziende assegnano stabilmente a fornitori esterni (eventualmente con trasferimento dell'intero settore di attività), per un periodo di tempo contrattualmente definito, la gestione operativa di una o più funzioni in precedenza svolte all'interno. Il termine outsourcing viene usato nel caso in cui l'attività affidata all'esterno sia comprensiva dei mezzi di produzione: si definisce invece esternalizzazione quella produzione affidata all'esterno che non ne comprende i mezzi, ad esempio senza le cucine nel caso di fornitura di pasti. 2

Accade sempre più di frequente che le Aziende sanitarie affidino ad Aziende esterne la gestione di alcuni servizi, al fine di concentrare tutte le risorse per le attività di diagnosi, cura ed assistenza, alle quali sono principalmente preposte. In altri termini, le Aziende sanitarie riconoscono la possibilità di migliorare il prodotto secondario, ovvero derivante dai servizi di supporto, affidandolo a chi ha esperienza e competenza maggiore. Il ricorso all’approvvigionamento esterno di mezzi e servizi si inquadra tradizionalmente all’interno di politiche di contenimento dei costi e di ricerca dell’efficienza dell’Azienda 3

Siamo passati da una fase storica in cui si reperivano all’esterno del circuito produttivo proprio, solo pochi beni mancanti, alla fase dell’esternalizzazione dei servizi a supporto, marginali rispetto all’organizzazione complessiva. Molto velocemente siamo arrivati all’acquisto da fornitori esterni di tutti i servizi della componente alberghiera e di quelli manutentivi, e non esiste quasi più l’acquisto di beni legato a queste tipologie di servizi essendo questi legati agli stessi appalti di gestione. Questa prima evoluzione ha un significato importante in quanto da un acquisto si è passati all’affidamento al fornitore di pezzi sempre più importanti della catena della logistica generale e dell’approvvigionamento 4

Nello specifico, per esempio, la possibilità di esternalizzare il servizio di sterilizzazione dei dispositivi medici (D.M.) può costituire una opportunità da sfruttare da parte di alcuni ospedali, questo a condizione che si accettino “consapevolmente” le conseguenze implicite in questa scelta e che vi sia cooperazione tra la Direzione Sanitaria Ospedaliera e la Ditta appaltata. 5

TFM e Global service Total Facility Management (TFM) o gestione di servizi : CLINICI (esami di laboratorio o radiologici, ass.za a domicilio, sterilizzazione, distribuzione farmaci) NON CLINICI (pulizie, custodia e sicurezza, facchinaggio, reception, mensa, smaltimento rifiuti, consegna referti, manutenzione apparecchiature). DI CARATTERE GENERALE (servizio assicurativo, aggiornamento e formazione progettazione informatica) Ricordare, al di là della definizione, che perché ci sia infezione è necessario che : - i microrganismi (batteri quasi sempre) entrino - siano patogeni cioè in grado di dare infezione - si moltiplichino - siano, al momento dell’ingresso, in numero adeguato : adeguatezza dell’inoculo (un piccolissimo numero di batteri patogeni che vada a contaminare ad es. una ferita corre seri rischi di non riuscire a svilupparsi perché bloccato dal sistema immunitario). appalto con “pluralità di servizi di manutenzione gestiti insieme, con piena responsabilità sui risultati, da una società appositamente dedicata” - (UNI, Ente unificazione normativa italiana, 10144 del '97) 6 6

Fornitura di singoli servizi: motivazioni Mantenere fornitori diversi per singoli servizi, sì da garantire più specializzazione e qualità dei servizi stessi Distribuire tra fornitori diversi il rischio di eventuali inefficienze Non affidarsi ad un unico fornitore per evitare rischi di “dipendenza” nei confronti del fornitore stesso Ricordare, al di là della definizione, che perché ci sia infezione è necessario che : - i microrganismi (batteri quasi sempre) entrino - siano patogeni cioè in grado di dare infezione - si moltiplichino - siano, al momento dell’ingresso, in numero adeguato : adeguatezza dell’inoculo (un piccolissimo numero di batteri patogeni che vada a contaminare ad es. una ferita corre seri rischi di non riuscire a svilupparsi perché bloccato dal sistema immunitario). 7 7

Fornitura integrata di servizi: motivazioni Avere un unico interlocutore per coordinamento/pianificazione degli interventi e per governo di tutti i servizi Concentrare in un solo appaltatore la responsabilità di esecuzione del servizio, con riduzione di procedure ed oneri in caso di più contraenti Semplificare attività amministrative (ricerca fornitori, contratti, contabilità) Ottenere economie di scala Stipulare contratti basati sui risultati ottenuti Concentrare l’attenzione su verifica qualità dei servizi e su livello di soddisfazione dell’utenza. Ricordare, al di là della definizione, che perché ci sia infezione è necessario che : - i microrganismi (batteri quasi sempre) entrino - siano patogeni cioè in grado di dare infezione - si moltiplichino - siano, al momento dell’ingresso, in numero adeguato : adeguatezza dell’inoculo (un piccolissimo numero di batteri patogeni che vada a contaminare ad es. una ferita corre seri rischi di non riuscire a svilupparsi perché bloccato dal sistema immunitario). 8 8

Outsourcing: attori privilegiati MANAGEMENT: Direttore Generale, Direttore Sanitario, Direttore Amministrativo per decidere l’attivazione del processo e sua realizzazione, autorità formale DIRIGENZA ED APPARATO AMMINISTRATIVO personale per definire scelta dei fornitori e realizzare le procedure di gara STAKEHOLDERS Personale medico, tecnico ed amministrativo che “influenza” o preme sul processo di acquisto e definisce i dettagli di beni e servizi da acquistare (predisposizione parte tecnica del capitolato) 9 9

Outsourcing: attori privilegiati CITTADINI UTENTI: Utilizzatori finali di prodotti/servizi da acquistare in outsourcing PERSONE “FILTRO” Per il controllo del flusso di informazione (tecnici o di direzione aziendale) in grado di interrompere o accelerare le comunicazioni SOGGETTI ADDETTI AL CONTROLLO Per es. Direzione Medica di Presidio 10 10

Outsourcing: attori privilegiati E’ fondamentale che ci sia uno stretto rapporto di collaborazione tra la Ditta appaltata e la Direzione Medica di Presidio, ed il rapporto di partnership tra i 2 attori, dove il decisore pubblico deve sviluppare, oltre la capacità di controllo qualitativo, anche la flessibilità di una continua co-progettazione per la revisione e l’aggiustamento del servizio esternalizzato a seconda delle evoluzioni della normativa. Tali rapporti risulteranno, pertanto, strategici sia nelle fasi immediatamente precedenti la messa in opera del servizio esternalizzato, che nella fase operativa “a regime”. Rapporto di collaborazione Direzione Medica di Presidio Ditta appaltata Controllo qualitativo 11

Outsourcing: attori privilegiati La decisione della Direzione Strategica dell’Azienda di ricorrere all'outsourcing, permette alla stessa di concentrare, ottimizzandole, tutte le risorse su ciò che sa fare meglio, trasferendo a fornitori opportunamente selezionati attività non determinanti per il raggiungimento di vantaggi competitivi. La tendenza ad affidare attività all'esterno si è sviluppata principalmente rispetto ai cosiddetti servizi no-core della produzione principale. Recentemente, tuttavia, questa impostazione è andata modificandosi. Anche le teorie aziendalistiche hanno smesso di insistere sui concetti core e no-core, cioè sulle attività essenziali e tipiche rispetto al prodotto/servizio offerto, per diversi motivi: prima di tutto il concetto dipende dal punto di vista assunto (ad es. per i clienti/utenti il no-core si potrebbe configurare come il proprio core). 12

Outsourcing: attori privilegiati Rapporto tra Azienda Ospedaliera ed Outsourcer È essenziale strutturare un sistema di comunicazione efficace tra le parti e soprattutto implementare un sistema di controllo condiviso che misuri su dati certi l’efficacia e l’efficienza dei servizi erogati per confrontarli con gli obiettivi attesi Direzione Strategica dell’Azienda Outsourcer Condivisione dei rischi e delle opportunità di sviluppo 13

Outsourcing: attori privilegiati Azienda Sanitaria OUTSOURCER mette a disposizione la struttura operativa ed organizzativa del servizio, con i propri coordinatori e responsabili interni verifica il servizio erogato e coordina il rapporto con l’outsourcer tramite una figura qualificata, responsabile del servizio, che assume il ruolo del manager 14

Outsourcing: attori privilegiati È sempre più diffuso, inoltre, inserire un servizio da esternalizzare (ad esempio quello di pulizia) all’interno di un contratto di Global Service, dove la condivisione dei rischi e il rapporto strategico con l’outsourcer assume valenza maggiore rispetto ad un contratto esclusivo per il solo servizio di pulizia. In ogni caso, se si vuole ottenere un outsourcing di successo, è necessario impostare un corretto rapporto con il fornitore, stabilendo nella fase iniziale modalità organizzative ed operative del servizio vincolanti per consolidare una collaborazione tipica tra partner. 15

Outsourcing: fasi del processo La realizzazione di un processo di outsourcing è orientato allo snellimento generale del sistema organizzativo e presuppone lo sviluppo di diverse FASI: FASI DEL PROCESSO DI OUTSOURCING Individuazione dei processi da esternalizzare Scelta della forma di outsourcing Selezione del partner Valutazione della performance Avvio e gestione dell’outsourcing 16

Outsourcing: fasi del processo La Direzione Strategica dell’Ospedale ha lo scopo di rafforzare attraverso l’outsourcing il sistema generale del valore dell’Ospedale. L’individuazione delle attività da esternalizzare è un processo che si realizza per ‘‘ESCLUSIONE’’: si individua ciò che rappresenta ‘‘l’essenziale’’ per lo sviluppo di un’organizzazione considerando tutto il resto suscettibile di esternalizzazione. 17

Outsourcing: fasi del processo PREREQUISITI PER LA SCELTA DEL PARTNER Management Affidabilità Responsabilità Prerequisiti per la scelta del Partner Attitudine relazionale Competenze 18

Outsourcing: fasi del processo AVVIO E VALUTAZIONE DELL’OUTSOURCING Questa FASE è tra le più delicate e, in particolare, la definizione delle condizioni contrattuali assume un ruolo centrale e critico; la valutazione dovrebbe riguardare non solo le condizioni contrattuali ma anche i risultati. A tal proposito è conveniente immaginare forme continuative di coaching svolto dal personale interno che assume un ruolo di interfaccia tra l’outsoucer ed il management. A questo ruolo di coaching si deve aggiungere quello di monitoraggio del rispetto delle obbligazioni contrattuali e dei risultati soprattutto nel caso di ‘’Global Service’’ 19

Outsourcing I SERVIZI CHE NORMALMENTE SONO AFFIDATI A ORGANIZZAZIONI ESTERNE POSSONO ESSERE: •PRESTAZIONI CONSULENZIALI E PROFESSIONALI •PULIZIA, DISINFEZIONE E SANIFICAZIONE •LAVANOLO •SECURITY •STERILIZZAZIONE DISPOSITIVI MEDICO/CHIRURGICI •RISTORAZIONE/CATERING •MANUTENZIONE E TARATURA APPARECCHIATURE 20

Outsourcing PRESTAZIONI CONSULENZIALI E PROFESSIONALI: LE STRUTTURE SANITARIE HANNO LE COMPETENZE PER QUALIFICARE E SCEGLIERE I CONSULENTI SPECIALISTI DI SETTORE (ES: CONSULTI MEDICI, CHIRURGICI, VISITE SPECIALISTICHE ECC…) E QUESTA ATTIVITA’ RIENTRA NELLA VALUTAZIONE DELLE CONOSCENZE E DELLE COMPETENZE. (C.V., ESPERIENZE PREGRESSE, PARTECIPAZIONE A SEMINARI/GIORNATE DI STUDIO, ECC..). LO STESSO VALE PER L’AFFIDAMENTO DI SERVIZI PROFESSIONALI (CAPOSALA, INFERMIERI, TECNICI DI LABORATORIO….). 21

Outsourcing: fattori di influenza FATTORI AMBIENTALI (livello della domanda, situazione economica, dotazione tecnologica) FATTORI ORGANIZZATIVI (obiettivi, procedure, politiche, strutture interne, sistemi decisionali) management 22 22

Demandare ad altri le proprie problematiche organizzative; Le motivazioni che portano la Direzione Strategica di una Azienda Ospedaliera alla scelta della esternalizzazione o “outsourcing”, sono diverse: Demandare ad altri le proprie problematiche organizzative; Cercare di fare meglio a costi più bassi; Svincolarsi dai vincoli burocratici; Ridurre la necessità di organico dell’azienda. 23

L’idea che esternalizzando si “delega la responsabilità” non corrisponde al vero, dovendo la ditta appaltata rispondere, in caso di mancanza o non conformità, di “inadempienza contrattuale” e non di “interruzione di pubblico servizio” Ben venga quindi la esternalizzazione dei servizi non “strategici” a condizione che si gestisca la erogazione del servizio esternalizzato, più secondo una logica di partnerariato (“partnership”) che secondo la dinamica classica che contrappone l’appaltatore e l’appaltato. Un servizio di buona qualità si deve tradurre in una soddisfazione del cliente/paziente e del cliente intermedio, ovvero coloro che operano all'interno delle Aziende stesse; entrambi infatti usufruiscono in modo diretto ed indiretto dei servizi in gestione esterna 24

L’esternalizzazione dei servizi dovrebbe essere, pertanto, il risultato di un complesso processo decisionale che prevede una attenta analisi dei fabbisogni, una scelta del miglior modello organizzativo (dal punto di vista dei livelli qualitativi, ma anche dal punto di vista del rapporto costi – benefici), l’esatta determinazione delle caratteristiche dei servizi da esternalizzare e l’individuazione di un sistema di controllo. 25

La tematica della prevenzione del rischio nelle strutture ospedaliere e sanitarie in genere, ci pone di fronte soprattutto al problema di individuare forme di gestione della organizzazione e della erogazione che non possono essere pensate senza considerare che sempre di più le esternalizzazioni impattano e si integrano nella strutturazione complessiva. Ci sono quindi da considerare rischi specifici legati alla esecuzione ed erogazione dei servizi esternalizzati, ma anche prassi di prevenzione che possono essere più efficaci se interpretate da tutti gli operatori del sistema, ivi compresi quelli che appartengono ai gestori privati. 26

L’Azienda ospedaliera - sanitaria è responsabile dei livelli di qualità attesi, nonché di un sistematico controllo e monitoraggio. In tal senso deve essere definita una metodologia per la misurazione del livello qualitativo del servizio erogato. L’obiettivo dei controlli di risultato è quello di verificare che il livello di qualità del servizio erogato corrisponda agli standard qualitativi programmati. Dall’esito del controllo, possono emergere due forme di giudizio: “conforme” o “non conforme”. 27

Entrambe le parti devono impegnarsi a dare vita ad un tavolo permanente che possa monitorare la totalità dei servizi esistenti e valutare le finalità che si intendono perseguire nell’ambito della esternalizzazione di servizi, per conseguire equi rapporti con il mercato, tutela dei lavoratori e sostenibilità del sistema, nonché per assicurare comunque i più alti livelli possibili di qualità. 28

La formazione di base del personale della Ditta Appaltata, in conformità al D.Lgs. 81/08 e s.m.i., deve essere certificata. La formazione specifica sul contesto lavorativo, con attenzione alle mansioni ed alla interazione contestuale di più ditte eventualmente impegnate, deve essere svolta all’inizio del rapporto di lavoro e in concomitanza di modifiche organizzative; Devono essere introdotti elementi qualificanti sulla qualità dei prodotti e dei servizi; Devono essere previsti schemi di valutazione e di controllo sulla esecuzione dei servizi e sul rispetto delle norme di capitolato, anche attraverso specifici Nuclei per peculiari aspetti. 29

Il ricorso all’outsourcing deve fare perno sulla puntuale progettazione del servizio e definizione del risultato atteso, per stabilire anticipatamente i criteri di monitoraggio e, quindi, di misurazione obiettiva del risultato. E’ bene aver presente che il monitoraggio dei servizi comincia dalla progettazione, ovvero dal capitolato d’oneri, che deve contenere, in via preventiva, la codifica dei criteri di monitoraggio, in quanto, il monitoraggio costa e pone obblighi anche a carico dell’outsourcer; è essenziale definire preventivamente gli obblighi contrattuali, per evitare il rifiuto e il contenzioso con l’outsourcer. 30

L’esternalizzazione: nuova visione innovativa CRESCITA DELLE ESTERNALIZZAZIONIE Non più limitata ai servizi ausiliari Non più semplice contenimento dei costi ma anche innovazione strategica Non più proiezioni temporali di breve periodo Non più completa dismissione delle attività, ma cooperazione interaziendale RIDIMENSIONAMENTO DELLE ASPETTATIVE Da un lato abbandono della produzione interna, ma dall’altro pretesa di crescita professionale di chi esternalizza A carico del soggetto pubblico solo responsabilità di customer’s satisfaction 31 31

L’esternalizzazione: tra luci ed ombre ZONA DI CONFINE PER LE AZIENDE tra gestione interna o esterna con sperimentazione di forme miste: servizi critici (trasporti sanitari urgenti, servizio di sterilizzazione) attività ad alto contenuto tecnologico (manutenzione apparecchiature) servizi area territoriale (assistenza infermieristica a domicilio) AZIENDE SANITARIE COMBATTUTE fra a. desiderio di adottare strumenti di flessibilità organizzativa b. preoccupazione di perdere il controllo di attività essenziali per la reputazione dell’azienda 32 32

La pratica dell’outsourcing sta diffondendosi sempre più nel mondo sanitario come soluzione a diverse criticità sia organizzative che economiche che sempre più spesso le Aziende Sanitarie sono chiamate ad affrontare. Tale pratica ha incominciato a riguardare settori che tradizionalmente erano considerati come strategici e da erogarsi con risorse interne all’ospedale. 33

DIREZIONE MEDICA DI PRESIDIO STRATEGICA DITTA APPALTATA DIREZIONE MEDICA DI PRESIDIO Rapporto di collaborazione Concludiamo ribadendo l'importanza di uno stretto rapporto di collaborazione tra l'Outsourcer e la DMPO, comunque sempre supportata nella sua attività dalla Direzione Strategica che deve coordinare tale rapporto, teso anche a verificare il servizio erogato avendo predefinito le metodologie per il monitoraggio del servizio stesso. Inoltre è importante sempre tener conto delle eventuali deficienze del servizio lamentate dagli utenti e/o del loro grado di soddisfazione. 34

Grazie per l’attenzione… 35