Le Meningiti

Definizioni Meningite è una infiammazione delle meningi caratterizzata dalla presenza di sintomi meningei ( cefalea, rigidità del collo e fotofobia ) e da un incremento del numero di globuli bianchi nel liquido cefalorachidiano ( pleiocitosi ) Sulla base della durata dei sintomi si distinguono forme acute e croniche Menigiti acute l’evoluzione dei sintomi si realizza in ore o giorni Meningiti croniche l’evoluzione dei sintomi si realizza in settimane o mesi

EZIOLOGIA In relazione alla causa si distinguono forme infettive e non infettive tra le forme infettive si distinguono, sulla base dell’agente causale, Meningiti virali e meningiti batteriche. Più rare le forme da elminti o funghi Tra le cause non infettive di meningite: Tumori intracranici Farmaci (antibiotici, antiinfiammatori, antiblastici) Malattie sistemiche (LES) Procedure invasive intracraniche

EZIOLOGIA Meningite acuta batterica riconosce una causa batterica ed è caratterizzata da un inizio acuto della sintomatologia e da una pleiocitosi neutrofila La definizione esatta si ha con l’identificazione dell’agente causale ( Streptococcus pneomoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae…….. ) Meningite asettica caratterizzata da un inizio acuto della sintomatologia e da una pleiocitosi linfocitaria La grande maggioranza di queste forme è sostenuta da virus ( Enterovirus, Herpes virus ) ma può riconoscere anche una eziologia batterica ( Tubercolosi, brucellosi ), fungina o parassitaria

Patogenesi Gli agenti patogeni inizialmente colonizzano o sono responsabili di infezioni localizzate I distretti più frequentemente interessati sono il nasofaringe, le vie respiratorie, la pelle, il tratto gastrointestinale, l’apparato genitourinario Molti dei più comuni patogeni che causano meningite sono trasmessi per via respiratoria e colonizzano le vie respiratorie ( es. Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae ) Da questi siti i microorganismi invadono la sottomucosa, superano le difese dell’ospite ( es. immunità locale e la fagocitosi da parte dei monociti/macrofagi ) e raggiungono il Sistema Nervoso Centrale ( SNC ) attraverso tre vie principali

Patogenesi Via ematogena è la via più comune di accesso dei patogeni al SNC ( Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, treponema pallidum…. ) Via neuronale retrograda (es.nervi olfattivi o periferici).Meningiti da amebe Per contiguità sinusiti,otite media,traumi,interventi chirurgici

Patogenesi

Epidemiologia delle meningiti batteriche in Italia S:Streptococcus agalactiae P:Pneumococco M: Meningococco H: Haemophilus infuenzae T:Mycobacterium tuberculosis L:Listeria A:altri Ni:non identificati ISS anno 2005

Epidemiologia delle meningiti batteriche in Italia

Mortalità Meningiti virali senza encefalite < 1% in pazienti con deficit immunitari ( agammaglobulinemia ) Meningiti batteriche circa 25% Pneumococco 19-26% HIB 3-6% Meningococco 3-13% Listeria 15-29%

Età e fattori di rischio per meningite batterica

Agenti eziologici di meningite batterica S.pneumoniae è un cocco gram+ ed è un agente importante in patologia umana colonizza il 5-10% degli adulti sani e il 20-40% dei bambini sani E’ l’agente eziologico più comune di meningite batterica, raggiunge le meningi per via ematogena (polmoniti,endocarditi) o da focolai intracranici (otiti,sinusiti) N.meningitidis è un diplococco gram- che colonizza il nasofaringe di individui sani Il meccanismo di penetrazione non è chiaro,ma recenti infezioni virali o da Mycoplasma possono essere fattori di rischio Altro importante fattore di rischio è l’affollamento. Clusters sono stati segnalati in dormitori e caserme

Agenti eziologici di meningite batterica L.monocitogenes è un piccolo bacillo gram+, causa la più alta mortalità Molto diffuso in natura si trova nelle feci del 5% di soggetti sani E’ un contaminante comune degli alimenti e la gran parte delle infezioni avviene per via alimentare Fattori di rischio:gravidanza, età infantile e avanzata, immunosoppressione ( steroidi,trapiantati, IRC, cirrosi,diabete…. H.Influenzae coccobacillo gram- che colonizza frequentemente le alte vie respiratorie La meningite è sostenuta dal tipo B L’implementazione della vaccinazione ha ridotto la frequenza Spesso si manifesta in bambini di età < 2 anni. Nell’adulto suggerisce la presenza di otite media,sinusite……...

Manifestazioni cliniche La classica presentazione di una meningite acuta prevede un esordio improvviso con febbre, cefalea, rigidità nucale, nausea fotofobia e alterazioni dello stato mentale ( letargia, confusione, coma ) La tipica triade :FEBBRE, RIGIDITA’ NUCALE, ALTERAZIONE DELLO STATO MENTALE è presente nel 70% dei casi Presentazioni atipiche possono essere osservate : Anziano ( letargia e assenza di segni meningei ), paziente neutropenico, ospiti immunocompromessi ( trapiantati di organo…)

Rash cutaneo

Rash cutaneo

Quando porre il sospetto clinico di meningite ?

Segni obiettivi I segni obiettivi di irritazione meningea sono presenti in circa il 50% dei casi, sono più evidenti in caso di meningite batterica. La loro assenza non esclude una diagnosi di meningite ¤ Segno di Kernig ¤ Segno di Brudzinsky ¤ Rigidità nucale

Segni obiettivi Segno di Kernig : a paziente supino si flette l’anca con la coscia a 90° sul bacino,quindi il ginocchio con la gamba a 90° sulla coscia. L’estensione del ginocchio risulta dolorosa e difficoltosa.La resistenza alla estensione provoca flessione del ginocchio controlaterale Impossibilità di mettersi a sedere dalla posizione supina senza flettere gli arti inferiori

Segni obiettivi Segno di Brudzinski :a paziente supino con estremità estese si flette il collo. La flessione risulta difficoltosa e provoca la flessione delle gambe

Diagnosi di meningite

Alterazioni liquorali in accordo con l’agente eziologico

L’esame chimico-fisico del LCR nella meningite batterica

La colorazione di gram Identifica i microrganismi in causa nel 60-90% dei casi, con una specificità > 97% La probabilità di positività dipende dalla concentrazione dei microrganismi, dallo specifico patogeno e dalla presenza di una terapia antibiotica in atto Tunkel A. R: PGL Bacterial Meningitidis CID  2004;39:1267-1284

La colorazione di gram Tunkel A. R: PGL Bacterial Meningitidis CID  2004;39:1267-1284

La ricerca di antigeni batterici TEST DI AGGLUTINAZIONE AL LATTICE IN MENINGITI BATTERICHE AD EZIOLOGIA ACCERTATA CON ESAME COLTURALE MICRORGANISMO SENSIBILITA’ ________________________________________________ Haemophilus influenzae tipo b 78-100% Neisseria meningitidis 50-93% Streptococcus pneumoniae 67-100% Streptococcus agalactiae 69-100% Tunkel A. R: PGL Bacterial Meningitidis CID  2004;39:1267-1284

La ricerca di antigeni batterici Non indicato di routine per la determinazione dell’eziologia batterica della meningite, può essere utile in specifiche circostanze Dovrebbe essere utilizzato in casi di meningite pretrattati con antibiotici, nei quali la colorazione di Gram e l’esame colturale risultino negativi Tunkel A. R: PGL Bacterial Meningitidis CID  2004;39:1267-1284

Esame colturale del LCR Positività 85-90%, in 24-48 ore test di sensibilità in vitro (antibiogramma) richiede altre 24 ore Tunkel A. R: PGL Bacterial Meningitidis CID  2004;39:1267-1284

Emocolture Due prelievi da siti differenti nell’arco di 10-15 minuti Eseguire prima della terapia anche in assenza di febbre Tunkel A. R: PGL Bacterial Meningitidis CID  2004;39:1267-1284

Emocolture Positività 75% nei soggetti con meningite batterica non trattata Positività 56% nei soggetti con meningite dopo inizio trattamento antibiotico Tunkel A. R: PGL Bacterial Meningitidis CID  2004;39:1267-1284

Terapia delle meningiti batteriche

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Il ruolo del betametasone

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La prevenzione della malattia meningococcica

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