Tutto quello che avreste voluto sapere sulla nuova “nota 13” ma ………. Antonio Tartaglione mmg Castelpetroso 23/3/13

…c’era una volta….. Il mmg

…c’era una volta….. ilmmg

…..ma un giorno del 1993... comparve il signor CUF

Le note CUF / AIFA Pensate come strumento di governo della spesa, le note sono progressivamente diventate anche strumento per assicurare l’appropriatezza di impiego dei farmaci e per migliorare le strategie assistenziali. Si ispirano ai criteri della medicina basata sulle prove di efficacia (Evidence Based Medicine). Il testo “regolatorio” di ogni singola Nota è accompagnato da un testo articolato dove sono riportate le motivazioni e i criteri applicativi delle singole Note e dalle voci bibliografiche essenziali, che hanno scientificamente determinato le scelte.

Le note AIFA sono delle linee guida? No le Linee Guida sono modelli comportamentali che propongono agli operatori le scelte professionali più appropriate. Le Linee guida per la pratica clinica descrivono un percorso utile per le raccomandazioni in campo diagnostico, terapeutico, organizzativo, ecc.

Le Note AIFA sono un obbligo? SI il rispetto delle Note AIFA è vincolante se il medico effettua la prescrizione a carico del SSN.

Come era la nota 13 1992: non c’era 1993: nota 13 per ipercolesterolemie ; nota 14 per iperlipemie familiari 2001: prevenzione primaria e prevenzione secondaria, carte di rischio nel post-infarto 2005: Nuove carte di valutazione del rischio CV, Semplificati i criteri di applicazione per la prevenzione secondaria 2011: Scompaiono le carte di valutazione del RCV. Introdotti i livelli di target per le LDL da raggiungere con la terapia distinta per fasce di gravità

Come era la nota 13 (1993) Limitatamente a simvastatina e pravastatina: Pz< 75 anni con documentato pregresso IMA, by-pass, angioplastica coronarica con col. Tot.> 210 LDL >130 dopo 3 mesi di dieta.

Ultima modifica della nota 13 (determina AIFA del 14/11/2012) L’ultima revisione della nota 13 nasce dalla necessità di adeguare la definizione del livello di rischio alle linee guida European Society of Cardiology (ESC) ed European Atherosclerosis Society (EAS), apparse in letteratura subito dopo la pubblicazione della precedente revisione della nota stessa. L’adeguamento a tali linee guida ha comportato la reintroduzione delle relative carte di rischio.

Ultima modifica della nota 13 (determina AIFA del 14/11/2012) Carte di rischio sono un obbligo? “Si confida sulla disponibilità della classe medica ad utilizzare questo strumento, peraltro di facile applicazione, al fine di tenere conto delle evidenze scientifiche più recenti”.

Last minute AIFA AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO  COMUNICATO (DIFFUSO ALLE ORE 18 DEL 1 MARZO). Non rimborsabilità da parte del Servizio Sanitario Nazionale dei medicinali appartenenti alla classe «PUFA (acidi grassi polinsaturi) Omega 3» (13A01771)  (GU n.50 del 28-2-2013)  La Commissione Consultiva Tecnico Scientifica, in accordo a quanto previsto all'art. 11, comma 1, della legge 8 novembre 2012 n. 189, nella seduta del 5 dicembre 2012 ha disposto che, per le specialità medicinali appartenenti alla classe PUFA Omega 3, la prescrizione per la prevenzione secondaria nel paziente con pregresso infarto miocardico non è rimborsata dal Servizio Sanitario Nazionale.  Restano rimborsate le indicazioni riportate in Nota 13 secondo le modalità ivi descritte. 

PUFA-N3 a carico SSN Trattamento di 2° livello nelle dislipidemie familari: iperlipemia familiare combinata Iperchilomicronemie Ipertrigliceridemie Trattamento di 1^ scelta: trigliceridi =/> 500 in IRC grave

Tutti i farmaci interessati dalla nota Fibrati: bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil, simfibrato Altri: omega-3-etilesteri ezetimibe+simv. ezetimibe monot. sequestranti ac.biliari (solo per trattamento 3° liv. In alcune forme familiari) Statine: simvastatina, pravastatina, atorvastatina, rosuvastatina. (lovastatina,fluvastatina?)

La prescrizione a carico del SSN in prevenzione primaria: Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta, seguita per almeno tre mesi Ipercolesterolemia poligenica (L'ipercolesterolemia poligenica è una malattia ad eziologia multifattoriale, causata da fattori ambientali quali dieta ad alto contenuto di grassi saturi e inattività fisica che agiscono in presenza di fattori genetici predisponenti; i deficit genetici riguardano probabilmente i meccanismi di feedback compromettendo così la capacità dell'organismo di compensare adeguatamente l'eccesso lipidico della dieta) Dislipidemie familiari. Tali pazienti sono da considerarsi a rischio alto e pertanto l’obiettivo terapeutico è un valore di LDL-C < 100mg/dl

La prescrizione a carico del SSN in prevenzione primaria: 4. Iperlipidemie in pazienti con insufficienza renale cronica in stadio 3 e 4 (con filtrato glomerulare compreso tra 15 e 60). Tali pazienti sono da considerarsi a rischio molto alto e pertanto l’obiettivo terapeutico è un valore di LDL-C < 70mg/dl 5. Diabetici tipo 2 6. Diabetici di tipo 1 con markers di danno d'organo (come la microalbuminuria)

La prescrizione a carico del SSN in prevenzione secondaria: in Pazienti con malattia coronarica , stroke ischemico, arteriopatie periferiche , pregresso infarto, bypass aorto-coronarico,

Metodologia per la misurazione dei fattori di rischio Maschio/Femmina Pressione arteriosa sistolica Abitudine al fumo Colesterolemia (in mg/dl)

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7 categorie di rischio a 10 anni <1% rischio basso 1% basso 2% medio (cambiare stile di vita) LDL < 130 3-4% medio (cambiare stile di vita) LDL < 130 5-9 % moderato (pz con ipertensione severa, dislipidemie familiari) LDL <115 trattamento 1°liv. 10-14 % alto LDL < 100 mg/dl 1° o 2° liv. > 15% molto alto (pz con IRC 3° e 4° stadio) LDL <70% 1° o 2° liv.

Quando non si applicano le Carte del Rischio Cardio Vascolare? Dislipidemie familiari In tutti i casi di Prevenzione secondaria Nei diabetici

Prevenzione secondaria Pazienti con malattia coronarica , strokeischemico, arteriopatie periferiche, pregresso infarto, bypass aorto-coronarico, Diabetici tipo 2 Diabetici di tipo 1 con markers di danno d'organo(come la microalbuminuria) Pazienti con IRC e filtrato glomerulare <60ml/min/1.73m2.100mg/dl Target terapeutico riduzione del colesterolo LDL >50%

Pazienti diabetici Per quanto riguarda i pazienti diabetici le LDL sono impoverite in colesterolo e arricchite in trigliceridi; pertanto il dosaggio del colesterolo LDL non fornisce una adeguata informazione sul suo reale valore e quindi anche sul TT che deve essere raggiunto. in questi pazienti dovrebbe quindi essere considerato anche il dosaggio dell'ApoB sia per stabilire il momento di inizio della terapia, sia per quanto riguarda il TT da raggiungere. L'ApoB infatti è indicativo del numero di particelle circolanti dato che ogni particella di LDL contiene una molecola di ApoB. Il dosaggio dell’ApoB sarebbe utile anche nei soggetti con sindrome metabolica e nei pazienti con insufficienza renale cronica. la determinazione del colesterolo non HDL può essere utile se non è possibile il dosaggio dell’Apo B, si calcola facilmente dal colesterolo totale (TC) meno col.HDL.

Pazienti con insufficienza renale cronica (IRC) Per il trattamento ipocolesterolemizzante dei pazienti con insufficienza renale (e GFR <60 ml/min/173m2) è necessario prestare attenzione alla scelta della terapia a seconda del grado di insufficienza renale. Le statine si sono dimostrate efficaci nel ridurre gli eventi cardiovascolari nei pazienti con insufficienza renale cronica, di ridurre la proteinuria e di rallentare la progressione della malattia renale.

NOTA 13 Criteri di scelta del trattamento

Target terapeutico La nota 13, stabilisce i target terapeutici (TT) di LDL colesterolo in presenza di fattori di rischio di malattia coronarica e/o di malattia rischio equivalente. identifica il farmaco di prima scelta per la terapia d’ingresso accanto a ciascun TT ribadisce la necessità di assicurare l’ottimizzazione del dosaggio della statina prima di prendere in considerazione la sua sostituzione o la sua associazione.

Target terapeutico L’ impiego di farmaci di seconda ed eventualmente terza scelta può essere ammesso solo quando il trattamento di prima linea a dosaggio adeguato si sia dimostrato insufficiente al raggiungimento della riduzione attesa del LDL e/o della riduzione di almeno il 50% del LDL o abbia indotto effetti collaterali. E’ inoltre raccomandabile,(nel Molise obbligatorio!) nell’ambito di ciascuna classe di farmaci, la scelta dell’opzione terapeutica meno costosa.

Trattamento rischio moderato target LDL < 115 5-9 % rischio moderato (inclusi pz. con ipertensione severa, dislipidemie familiari) Target LDL <115 Simvastatina Pravastatina Atorvastatina Non è previsto trattamento di 2^ scelta

Trattamento rischio alto 10-14% target LDL < 100mg/dl Trattamento 1° livello Simvastatina Pravastatina Atorvastatina Di prima scelta Atorvastatina se necessaria riduzione delle LDL > al 50% Trattamento 2° livello Rosuvastatina Ezetimibe + statine (in associazione estemporanea o precostituita) Ezetimibe anche in monoterapia se intolleranza a statine

Trattamento rischio molto alto > 15% target riduzione LDL < 70% Primo livello Atorvastatina Pravastatina Simvastatina Rosuvastatina di prima scelta nei pazienti in cui sia necessaria riduzione LDL > 50% o per sospetta intolleranza alla Atorvastatina Simv. + ezetimibe IRC grave. Secondo livello Ezetimibe + statine (in associazione estemporanea o precostituita)

Rosuvastatina trattamento 1° livello In prevenzione primaria e secondaria: nei pazienti ad alto rischio con target LDL < 70mg/dl in cui sia richiesta riduzione > del 50% nei pazienti in cui ci sia il rischio di sospensione del trattamento con atorvastatina per effetti collaterali severi nei primi 6 mesi

ABBASSAMENTO DEL COLESTEROLO LDL CON LE DIVERSE STATINE A DIVERSI DOSAGGI Statina 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg Rosuvastatina - 38% - 43% - 48% - 53% Atorvastatina - 31% - 37% - 49% Pravastatina -15% - 20% - 24% - 29% Simvastatina -23% - 27% - 32% Fluvastatina -10% - 21% 32

Tabella di equivalenza Atorvastatina Fluvastatina Lovastatina Pravastatina Rosuvastatina Simvastatina   40 mg 20 mg 10 mg 80 mg 40 o 80 mg 5 o 10 mg 33

Trattamento in particolari categorie di pazienti Paz. in trattamento con statine che presentino HDL basso (< 40mg/dl nei M e < 50 mg nelle F) e/o trigliceridi elevati (> 200mg/dl) Fibrati

Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta e ipercolesterolemia poligenica Solo dopo tre mesi di dieta e di modifica dello stile di vita adeguatamente proposta al paziente ed eseguita in modo corretto, dopo aver escluso le dislipidemie dovute ad altre patologie (ad esempio l’ipotiroidismo) si può valutare l’inizio della terapia farmacologica. L’uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo e non occasionale così come la modifica dello stile di vita. (e se il paziente non rispetta queste indicazioni?)

Appropriatezza prescrittiva Al fine dell’ appropriatezza prescrittiva, che tiene nel dovuto conto soprattutto il migliore trattamento del paziente con l’obiettivo di prevenire gli eventi CV, sarà essenziale il monitoraggio clinico per poter documentare il momento e le cause che richiedano la sostituzione della terapia o la sua associazione con altri farmaci. Attenzione alle normative regionali

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La regione Molise vuole qualcosa in più Per la Regione Molise è necessario che il medico sia in grado di documentare attraverso il fascicolo informatico personale del paziente: data e criteri suggeriti/adottati per i tre mesi minimo di cambiamento dello stile di vita prima dell’inizio della terapia farmacologica a carico del SSN. Registrazione dei valori del colesterolo prima, dopo i tre mesi, e periodicamente durante il trattamento (Decreto del Commissario n. 03 del 25 nov. 2009)

Appropriatezza prescrittiva: ezetimibe La nota 13 ha riconsiderato, su aggiornate basi farmaco-terapeutiche, il ruolo dell’associazione tra ezetimibe e statine; infatti l’ezetimibe è un farmaco che inibisce l’assorbimento del colesterolo e che, utilizzato in monoterapia, riduce i livelli di LDL-C dal 15% al 22% dei valori di base. Mentre il ruolo dell’ezetimibe in monoterapia nei pazienti con elevati livelli di LDL-C è, perciò, molto limitato, l’azione dell’ezetimibe è complementare a quella delle statine; infatti le statine che riducono la biosintesi del colesterolo, tendono ad aumentare il suo assorbimento a livello intestinale; l’ezetimibe che inibisce l’assorbimento intestinale di colesterolo tende ad aumentare la sua biosintesi a livello epatico.

Appropriatezza prescrittiva: ezetimibe Per questo motivo, l’ezetimibe in associazione ad una statina può determinare una ulteriore riduzione di LDL-C (indipendentemente dalla statina utilizzata e dalla sua posologia) del 15%-20%. Quindi, l’associazione tra ezetimibe e statine sia in forma precostituita che estemporanea è utile e rimborsata dal SSN solo nei pazienti nei quali le statine a dose considerata ottimale non consentono di raggiungere il target terapeutico. Nei pazienti che siano intolleranti alle statine è altresì ammessa, a carico del SSN, la monoterapia con ezetimibe.

…carte di rischio si, ma non quelle del progetto Cuore, target, prima scelta, seconda scelta,prevenzione primaria, attenzione ai pufa in prevenzione secondaria, provvedimenti della regione …… . 41

Basta farmaci: viva le statine vegetali Basta farmaci: viva le statine vegetali. Non fanno male ai pazienti e a noi! Abbiamo capito!: i farmaci per il colesterolo è meglio non segnarli e se proprio i pazienti non si accontentano della dieta si comprassero le statine “vegetali”, la lecitina, i fish-factors, il latte con gli omega-3, facciano la dieta vegana! Vogliamo stare tranquilli !!

Responsabilità legale .

Le dislipidemie Familiari

Attenzione! Un’ipercolesterolemia prima dei 40 anni ci deve sempre portare ad indagare sull’ origine familiare

Dislipidemie familiari Circa 2/3 degli eventi cardiovascolari maggiori precoci, con presenza di ipercolesterolemia,partono da una dislipidemia familiare

Prevalenza delle varie forme Iperlipoproteinemia tipo III (1-2/1.000.000) Ipercolesterolemia familiare omozigote (1/1.000.000) ed eterozigote (1/500) tipo IIa e IIb Ipercolesterolemia familiare combinata (1/100) Ipercolesterolemia primitiva poligenica (nella popolazione occidentale fino al 20%)

Dislipidemie familiari “Le dislipidemie familiari sono malattie su base genetica a carattere autosomico (recessivo, dominante o co-dominante a seconda della malattia) caratterizzate da elevati livelli di alcune frazioni lipidiche del sangue e da una grave e precoce insorgenza di malattia coronaria. CONTINUA

Dislipidemie familiari Le dislipidemie sono state distinte secondo la classificazione di Frederickson, basata sull'individuazione delle frazioni lipoproteiche aumentate. CONTINUA

Dislipidemie familiari Successivamente è stata proposta una classificazione basata sull'eziologia molecolare e sulla patofisiologia delle alterazioni lipoproteiche (chilomicronemia, disbetalipoproteinemia, iperlipemia combinata, ipertrigliceridemia, carenza della lipasi epatica, ipercolesterolemia, difetto di ApoB100). CONTINUA

Dislipidemie familiari: centri specializzati La rarità di alcune di queste forme, la complessità della classificazione e dell'inquadramento genetico e l'elevato rischio di eventi cardiovascolari precoci suggeriscono di fare riferimento a centri specializzati cui indirizzare i pazienti ai quali viene formulata un'ipotesi diagnostica di dislipidemia familiare.

Quindi devo sempre inviare il mio assistito ad un Centro? NO l’invio ai Centri, in caso di rispetto dei criteri diagnostici di alcune forme di dislipidemia familiare,non è obbligatorio E’ necessario: per la certificazione ai fini dell’esenzione ticket, nei casi diagnostici dubbi nei casi di difficoltà terapeutiche

Ma posso fare una diagnosi clinica di dislipidemia familiare? Si è possibile fare una diagnosi di D.F. senza necessariamente ricorrere a costose indagini genetiche. Il MMG può, e in alcuni casi deve, nell’interesse del suo assistito, fare una diagnosi clinica di D.F.

Ma posso fare una diagnosi clinica di dislipidemia familiare? Ipercolesterolemia poligenica: Insorgenza precoce Fortemente aterogena* Colesterolo 250/350 1/5 di familiari affetti *Presenza di placche (indipendentemente dal distretto in cui si rilevano, anche se la nota faceva riferimento solo alla arteriopatia obliterante degli arti inferiori)

Ma posso fare una diagnosi clinica di dislipidemia familiare? Ipercolesterolemia familiare: Colesterolo 285 - 500 Xantomi tendinei e/o xantoma cutaneo planare Coronaropatia precoce 50% di familiari 1° con ipercolestrolemia e/ xantomi tendinei *

* Xantomatosi Xantoma = tumore composto da cellule schiumose cariche di lipidi, che sono istiociti contenenti materiale ciptoplasmatico lipidico Xantomatosi tendinea: papule o noduli nei tendini > dorso mani,dita,gomiti, ginocchia Xantomatosi eruttiva: comparsa di papule gialle circondate da un alone eritematoso alle natiche, cosce post.,ginocchia,gomiti

Ma posso fare una diagnosi clinica di dislipidemia familiare? Iperlipidemia familiare combinata: Aumento di trigliceridi 250 - 750 Aumento di colesterolo 250 - 500 Età precoce Rilievo variabile nel tempo dei valori di trigliceridi e colesterolo Presenza in familiari di 1° grado

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Centro di riferimento regionale per la diagnosi delle dislipidemie Ospedale Cardarelli Campobasso Centro diabetologico Centralino 0874 4091 Dott. Aiello 0874 409438/ 409437 Richiesta per visita specialistica “dismetabolica” presso centro dislipidemie corredata di tutte le informazioni utili a stabilire la familiarità Quesito diagnostico: “dislipidemia familiare?, eventuale certificazione per esenzione ticket”.

Torrinomedica.it http://www.torrinomedica.it/studio/nota13/dati_nota13.asp#axzz2J61QOnFf

Chi deve conoscere le Note AIFA? è vero che i MMG devono conoscere le normative prescrittive e le note più e meglio di chiunque altri ma è anche vero che tutti i medici , ospedalieri,specialisti ambulatoriali, universitari, dovrebbero saperne qualcosa in più noi della FIMMG ci stiamo adoperando per questo obiettivo in tutte le sedi!

Aristotele Etica a Nicomaco libro ll Nel campo delle azioni e di ciò che è utile non c’è nulla di stabile, come pure nel campo della salute. E se è tale la trattazione generale, precisione ancor minore ha la trattazione dei diversi tipi di casi particolari; infatti, essi non cadono sotto alcuna arte né sotto alcuna prescrizione tradizionale, ma bisogna sempre che sia proprio chi agisce che esamini ciò che è opportuno nella determinata circostanza, come avviene nel caso della medicina e  dell’arte della navigazione.

La nota 13 Grazie dell’attenzione Castelpetroso 23/03/2013