FLUSSO DEI PAZIENTI IN OSPEDALE ANALISI GIORNI PERSI PER RITARDI NELLE DIMISSIONI S. Guarducci°; A. Alessandri*; A. Appicciafuoco*; G.Bonaccorsi§; S. Brugnoli*; E. Carucci°; L.Garofolini^; S. Naldini* ° Scuola Specializzazione Igiene e Medicina Preventiva Università degli Studi di Firenze * Direzione Sanitaria Presidio Ospedaliero San Giovanni di Dio – ASL 10 Firenze ^ Direzione Infermieristica Presidio Ospedaliero San Giovanni di Dio – ASL 10 Firenze § Dipartimento di Sanità Pubblica, Università degli Studi di Firenze

CONTESTO Azienda Sanitaria Firenze 33 comuni 807.680 assistiti 4 zone 6 presidi ospedalieri (1018 PL) 2 Aziende ospedaliere (1850 PL) 14 CC accreditate (1.510 PL) 150 strutture territoriali 126 RSA (4.499 PL) PROCESSO: insieme di attività correlate fra loro o interagenti, che trasformano elementi in ingresso in elementi in uscita Def ISO:9000 Ospedale San Giovanni di Dio 300 PL 44000 accessi P.S. (135 /die) (19% ricoveri)

Sovraffollamento al PS In tutti i Paesi occidentali negli ultimi anni si è verificato un aumento esponenziale nelle presentazioni al Pronto Soccorso. Numero crescente di persone che richiedono la soluzione a bisogni di salute più o meno importanti. Fornire all’utente una prestazione adeguata in tempi decorosi Tutti gli aggiustamenti approntati, sia sulle fasi territoriali, che durante il percorso interno e in uscita dal DEU, hanno determinato miglioramenti solo parziali e temporanei. E’ una constatazione ormai consolidata che in tutti i Paesi occidentali negli ultimi anni si è verificato un aumento esponenziale nelle presentazioni al Pronto Soccorso. Noi partiamo dal dato ormai definitivo che ai DEU si rivolgono un numero crescente di persone che richiedono la soluzione ai loro bisogni di salute più o meno importanti. Il nostro compito è di fornire all’utente una prestazione adeguata in tempi decorosi. Tuttavia il conseguimento di tale obiettivo non è così facile, né alla portata di mano. Infatti tutti gli aggiustamenti che nei diversi Paesi occidentali sono stati approntati sia dal punto di vista prettamente strutturale che da un punto di vista organizzativo, tanto sulle fasi territoriali per accesso al DEU, quanto durante il percorso interno e in uscita dal DEU, hanno determinato miglioramenti solo parziali e temporanei

Ritardi nelle dimissioni CAUSE SOVRAFFOLLAMENTO PS IMPUT THROUGHPUT OUTPUT Visite non urgenti Organico inadeguato Sovraccarico pazienti ricoverati Visitatori frequenti (frequent flyers) Ritardo servizi supporto diagnostico Ritardi nelle dimissioni Epidemiologia (influenza) Ritardo servizi trasferimento Riduzioni posti letto e attribuzione per sesso Modificato da Emergency Care Journal. Anno VI numero 2. Giugno 2010

La Regione Toscana ha individuato alcune modalità di intervento per cercare di rendere più scorrevole l’outflow dal PS

ASF In applicazione di tale delibera l’Azienda Sanitaria Fiorentina ha avviato alcuni progetti finalizzati al miglioramento del flusso dei pazienti nei Dipartimenti di Emergenza ed Urgenza focalizzandosi soprattutto sulle dimissioni complesse. I punti cardine del progetto della ASF sono stati essenzialmente tre: - la creazione di team di “Bed Management” - la realizzazione della Discharge Room - il progetto “Un solo paziente” Simone situazione DEA Luisa in particolare dimissioni difficili Paziente con dimissione complessa: Impossibilità di rientro al domicilio (necessità di individuare altri setting assistenziali)‏ Possibilità di rientro al domicilio solo con attivazione di intervento di continuità assistenziale Discharge solo di area medica, in fase di realizzazione (1/2 mesi) area ex psichiatria 10PL elettiva + 1 stanza DR per sfruttare personale infermieristico h24 con 5PL

Ospedale San Giovanni di Dio Procedura Servizio di Bed Management DSPO/PR 051 27/05/2010 Il team di bed management monitorizza: -tempi attesa esami dg per i pz ricoverati -tempi attesa progetti C.A. -aspetti che hanno prorogato una dimissione L’infermiere del team di bad management fornisce informazioni sulle “dimissioni bloccate”= pazienti dimissibili che permangono in ospedale in attesa di posto in struttura per progetti di C.A. Procedura Gestione flussi dei pazienti all’interno del P.O. 15/07/2010 (revisione 31/5/2011)

ANALISI GIORNI PERSI Maggio-Ottobre 2010 In seguito alla partenza reception area medica (gestione posti in struttura) Da analisi pannelli visual management Conteggio dei giorni persi da quando il paziente è dimissibile Motivo ritardo Reparti Chirurgia Urgenza Chirurgia Elezione Medicina A Medicina C Stroke Unit Medicina D Medicina Elezione Medicina B (Oss. Clinica) Sottostima!!!!!!! In seguito alla partenza reception area medica (gestione indiretta –cartella, informazioni, gestione posti in struttura, accoglienza, CUP 2° livello, apertura cartella informatizzata)

ANALISI GIORNI PERSI OSPEDALE DIMISSIONE COMPLESSA SEMPLICE TOT DIMESSI 1 2 3 4 5 6 7 8 GIORNI PERSI MAGGIO 57 480 537 21 24 179 85 316 GIUGNO 76 362 503 30 92 73 209 LUGLIO 64 442 506 29 12 16 191 82 335 AGOSTO 83 187 270 141 89 238 SETTEMBRE 56 390 446 59 108 169 OTTOBRE 425 489 17 90 95 217 1484 IN 6 MESI MOTIVI 1 Eseguita o richiesta una nuova procedura 2 La risposta di un esame non è arrivata 3 I parenti non sono disponibili 4 L’ambulanza non è arrivata 5 Il servizio infermieristico domiciliare non è ancora disponibile 6 Il servizio sociale domiciliare non è ancora disponibile 7 Il posto in struttura non è disponibile (RSA, lung.za, riab.ne..) 8 Le condizioni cliniche hanno richiesto di prolungare 1484 IN 6 MESI 2968 ANNO/365 circa 8 PL/die nel periodo considerato Considerando occupazione 100% e pox di recupero 50% e 385 ricoveri persi In tot per queste specialita’ ci sono 164 PL

ANALISI GIORNI PERSI Chirurgia elezione 1 Eseguita o richiesta una nuova procedura 2 La risposta di un esame non è arrivata 3 I parenti non sono disponibili 4 L’ambulanza non è arrivata 5 Il servizio infermieristico domiciliare non è ancora disponibile 6 Il servizio sociale domiciliare non è ancora disponibile 7 Il posto in struttura non è disponibile (RSA, lung.za, riab.ne..) 8 Le condizioni cliniche hanno richiesto di prolungare . ANALISI GIORNI PERSI Chirurgia elezione DIMISSIONE COMPLESSA DIMISSIONE SEMPLICE TOT DIMESSI 1 2 3 4 5 6 7 8 GIORNI PERSI X REPARTO GENNAIO FEBBRAIO MARZO APRILE MAGGIO 72 10 15 25 GIUGNO 65 18 LUGLIO AGOSTO SETTEMBRE 55 60 24 OTTOBRE 82 27 NOVEMBRE DICEMBRE

ANALISI GIORNI PERSI Chirurgia Urgenza 1 Eseguita o richiesta una nuova procedura 2 La risposta di un esame non è arrivata 3 I parenti non sono disponibili 4 L’ambulanza non è arrivata 5 Il servizio infermieristico domiciliare non è ancora disponibile 6 Il servizio sociale domiciliare non è ancora disponibile 7 Il posto in struttura non è disponibile (RSA, lung.za, riab.ne..) 8 Le condizioni cliniche hanno richiesto di prolungare . ANALISI GIORNI PERSI Chirurgia Urgenza DIMISSIONE COMPLESSA DIMISSIONE SEMPLICE TOT DIMESSI 1 2 3 4 5 6 7 8 GIORNI PERSI X REPARTO GENNAIO FEBBRAIO MARZO APRILE MAGGIO 31 82 113 17 60 78 GIUGNO 47 38 85 54 LUGLIO 30 48 14 22 43 AGOSTO 26 21 33 10 SETTEMBRE 24 42 66 9 18 OTTOBRE 32 92 13 20 NOVEMBRE DICEMBRE Giusy ha PL in strutture assegnati, minore attesa, basta fare calcolo PL necessari/die sullo storico Nella concertazione sarebbe imp non programmazione annuale, ma settimanale o meglio giornaliera come succede per case di cura con DEA, con disp anche la domenica quando è difficile dimettere per -assist domiciliare assente -medico di guardia per + reparti -< ricezione strutture Con ingorgo lun e mart

ANALISI GIORNI PERSI Medicina C 1 Eseguita o richiesta una nuova procedura 2 La risposta di un esame non è arrivata 3 I parenti non sono disponibili 4 L’ambulanza non è arrivata 5 Il servizio infermieristico domiciliare non è ancora disponibile 6 Il servizio sociale domiciliare non è ancora disponibile 7 Il posto in struttura non è disponibile (RSA, lung.za, riab.ne..) 8 Le condizioni cliniche hanno richiesto di prolungare ANALISI GIORNI PERSI Medicina C DIMISSIONE COMPLESSA DIMISSIONE SEMPLICE TOT DIMESSI 1 2 3 4 5 6 7 8 GIORNI PERSI X REPARTO GENNAIO FEBBRAIO MARZO APRILE MAGGIO 12 67 79 51 59 GIUGNO 15 53 68 9 28 LUGLIO 42 48 39 AGOSTO 25 27 10 13 SETTEMBRE 57 20 26 OTTOBRE 64 69 NOVEMBRE DICEMBRE

Analisi mensile luglio/ agosto maggiori difficolta’ per: Chiusure estive Maggior disponibilita’ p.l. per cui si stressa meno il sistema

PAZIENTE CON DIMISSIONE COMPLESSA Impossibilità di rientro al domicilio (necessità di individuare altri setting assistenziali)‏ Possibilità di rientro al domicilio solo con attivazione di intervento di continuità assistenziale PAZIENTE CHE IN SEGUITO AD UN EVENTO CLINICO CHE HA RICHIESTO OSPEDALIZZAZIONE, PER ESSERE DIMESSO NECESSITA IL TRASFERIMENTO IN ALTRI SETTING ASSISTENZIALI O L’ATTIVAZIONE DI ASSISTENZA DOMICILIARE Dimissione complessa se ha + bisogni (tp infusiva, assistenza infermieristica, medica, sociale…) se ne ha solo 1 non è dimissione complessa Low care solo strutture private, concertazione sullo storico es numero fratture STRUTTURE OSPEDALIERE Medico h24 di 1 o 2 specialità solamente Strutture resi extraosped Medico solo in alcune ore o ad accesso RSA temporanea o meno, è socio-assistenziale (compartecipazione) Strutture ospedaliere Lungodegenza Riabilitazione ospedaliera (cod 56) Strutture residenziali extra-ospedaliere Cure intermedie Riabilitazione extra-ospedaliera RSA Assistenza domiciliare Accessi programmati MMG Assistenza infermieristica domiciliare Assistenza domiciliare (sociale) ADI Riabilitazione domiciliare e ambulatoriale

ANALISI DIMISSIONI COMPLESSE PROGETTI SPECIALI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE Analisi giorni persi in attesa posto in strutture lungodegenza, cure intermedie, riabilitazione neurologica Dal luglio a dicembre 2010 solo provenienza area medica (circa 200 pz) Dalla data inserimento nel progetto: All’ingresso (prenotazione) All’ipotesi di dimissione Richiesta parenti (in ogni momento del ricovero) 1161 in 6 mesi 2322/anno MASSIMO 41 GIORNI, per una LD Nessuna o poca attesa per inserimenti all’ingresso Il progetto non sempre termina come pianificato 2322/anno/365 = 6.3/die 2322/7.7=301 ricoveri su tot in medicina di 4600 (recupero 6%) di 102 PL in medicina recupero 6 PL/die! Analisi giorni persi in attesa posti in strutture riabilitazione neurologica/strutture LD e cure intermedie (ortopedica sembrerebbe scorrere?perchè la Giusy prenota i posti sullo storico), da data inserimento nel progetto (non da ingresso in ospedale) -Medico all’ingresso (prenotazione) attenzione alle aspettativa dei parenti, che a volte sono convinti di portare a casa e ci ripensano, a vv vogliono solo una struttura e c’è da aspettare per quello -All’ipotesi di dimissione -Richiesta parenti (in ogni momento del ricovero a vv anche ultimo giorno) 6.3/die conferma sottostima dei dati sopra e criticità del percorso Il team di bad management monitorizza: -tempi attesa esami dg per i pz ricoverati -tempi attesa progetti C.A. -aspetti che hanno prorogato una dimissione L’infermiere del team di bad management fornisce informazioni sulle “dimissioni bloccate”= pazienti dimissibuili che permangono in ospedale in attesa di posto in struttura per progetti di C.A.

PROGETTI SPECIALI COGNOME NOME COGNOME NOME UO MA CHU MB MC MD ME NOTE TIPO PROGETTO DATA INSERIMENTO DATA TRASFER DURATA DESTINAZIONE NOTE MARIA MA LD 04/08/2010 27/08/2010 23 CASA iniziale rifiuto da parte dei familiari a portarla a casa MARCELLO CHU FKT 21/08/2010 6 PRIM   MARA 02/08/2010 09/08/2010 7 TFI sollecito ripetuto ai medici ANNUNZIATA MB 12/07/2010 28/07/2010 16 SERENO LUCIA 22/08/2010 31/08/2010 9 MARCONI passata in CURE rifiuto dei familiari a portarla a casa FERNANDA MC FKTN 04/10/2010 12/10/2010 8 TIM ROMANO 08/10/2010 26/10/2010 18 dec. Il 26/10 ADRIANA MD 08/07/2010 14/07/2010 in attesa RSA DARIA 10/08/2010 19/08/2010 CARLA ME 28/09/2010 10 MARIA LUISA 15/08/2010 4 MUNARI MARUSCA 24/07/2010 30/07/2010 GLICINI rifiuto dei familiari a portarla a casa GIORDANA 05/08/2010 12 CORISA CI 07/09/2010 RENZO 06/10/2010 14/10/2010 Trasformato in LD il 09/10/2010 LUISA 3 dec. Il 22/08

CRITICITA’ PUNTI DI FORZA Dicotomia tra risposte residenziali e domiciliari In mancanza di risposta appropriata è possibile trasferire il paziente ad un livello di assistenza più alto di quello richiesto Compito dell’infermiere del reparto (spreco di tempo, scarsa omogeneità di comportamenti) Scarsa sensibilizzazione all’utilizzo ottimale delle risorse Difficoltà di dimissione domenica (sovraffollamento P.S. primi giorni della settimana) Pianificazione P.L. Strutture e riduzione disponibilità PUNTI DI FORZA Garanzia di continuità Omogeneità dei percorsi (stessi strumenti per valutazioni multidisciplinari-multidimensionali) Dicotomia tra risposte residenziali e domiciliari: È + facile mandare pz in strutture che a casa (es perché non è pox fare a casa riabilitazione o medicazioni) anche quando il pz potrebbe andare a casa, per cui si instaura un circolo vizioso e i pz in struttura per i motivi visti sopra sono difficili da dimettere e quindi le strutture si intasano… sistema PUSH nella concertazione sarebbe imp non programmazione annuale, ma settimanale o meglio giornaliera come succede per case di cura con DEA, ( link con aumento appoggi in chirurgia quando sono diminuiti i posti nelle strutture) con disp anche la domenica quando è difficile dimettere per -assist domiciliare assente -medico di guardia per + reparti -< ricezione strutture Con ingorgo lun e mart Frattura di femore operata non va a casa, ma direttamente a riabilitazione Problema asf: pletora di strutture con medico (come nel 90% della toscana), ma mancanza di livelli + bassi (es fisioterapia a casa o distretto) Es PL per acuti case di cura senza PS, alcuni a disposiz DEA, altri riconvertiti in LD Riconversione da attività di ricovero a regime extraospedaliero Anno 2007 61 p.l. da ricovero per acuti a lungodegenza 64 p.l. riabilitazione da ospedalieri a extraospedalieri 12 p.l. sperimentazione cure intermedie L’utilizzo delle informazioni raccolte ha supportato la riconversione delle strutture accreditate verso livelli di erogazione più appropriati alle necessità dell’utenza

CONCLUSIONI Per rispondere alla necessita’ di maggior integrazione e pianificazione setting di cura: Progetto “Un solo paziente” Appropriatezza della risposta Stesso percorso di dimissione per tutti gli assistiti dell’azienda indipendentemente dall’ospedale, struttura e zona di residenza Utilizzo di criteri comuni e condivisi Gestione informatizzata del processo Capovolgimento del punto di vista Ruolo strategico del territorio Rispetto dei tempi Utilizzo appropriato delle risorse Team ospedaliero valutazione entro 72 ora dalla data prevista di dimissione e invia segnalazione al team territoriale che entro 48 ore deve fornire la risposta appropriata e entro 24 h dalla dimissione, conferma dal team ospedaliero e comunicazione ai familiari. Stesso percorso di dimissione per tutti gli assistiti dell’azienda indipendentemente dall’ospedale e dalla zona di residenza La dimissione dalle strutture di low care segue lo stesso percorso Utilizzo di criteri comuni condivisi per la valutazione e relativi strumenti, in modo da rendere possibile l’inquadramento del paziente direttamente da parte dei professionisti che operano in ospedale I professionisti che operano sul territorio definiscono il piano di assistenza sulla base delle indicazioni fornite e della disponibilità di risorse Gestione informatizzata del processo in rete in modo da collegare tutti i soggetti coinvolti in tempo reale Capovolgimento del punto di vista Ruolo strategico del territorio Rispetto dei tempi dell’ospedale Utilizzo appropriato delle risorse Tempistica di segnalazione da parte dell’ospedale e di risposta da parte del territorio definita in maniera rigorosa, condivisa e rispettata

GRAZIE PER L’ATTENZIONE!