Rene e Ipertensione Roberto Pontremoli Università degli Studi di Genova Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche Rene e Ipertensione Roberto Pontremoli Mr chairmen, dear collegues, my task today is to discuss the role of microalbuminuria in the assessment of Cv risk in EH, but before I get into it let me recall some concepts which will help me put my presentation in the right perspective

Rene e ipertensione Il rene “colpevole” di ipertensione (1827-2004) - secondaria - essenziale Il rene “colpevole” di ipertensione (1827-2004) - secondaria - essenziale Il rene “vittima” dell’ipertensione. La terapia antipertensiva è il mezzo renoprotettivo più efficace (1919-2004) Il rene è un sensore di rischio CV nell’IE (1976-2004)

Il rene “colpevole” di ipertensione secondaria Associazione tra malattie renali e ipertensione (1827-31) R Bright 1789-1859

Il rene “colpevole” di ipertensione secondaria Evidenza di sostanze pressorie nel tessuto e/o nella vena renale (1898-1940) RENINA (1898) IPERTENSINA (1939) / ANGIOTENSINA (1940) R.A.A.Tigerstedt E. Braun Menendez I.H.Page 1853-1923 1903-1959 1901-1991

Il rene “colpevole” di ipertensione secondaria Esperimenti sulla capacità renale di generare ipertensione STENOSI ARTERIA RENALE (1932-41) PA ARP Vol. Plasmatico normale normale normale H.Goldblatt, 1891-1977 OSTRUZIONE URETERALE UNILATERALE (1936-37)

Il rene “colpevole” di ipertensione essenziale A.Guyton G.Bianchi J. Laragh B. Brenner

The dominant role of the kidney in long term BP regulation The Renal Function Curve: BP is controlled so that Fluid Output equilibrates with Fluid Intake 10 8 6 4 2 1  (B) Sodium intake or Output (x normal) elevated pressure (A) (C) normal   50 100 150 200 250 Arterial Pressure, mmHg Modified from Guyton AC et al. Am J Med 1972

Il rene “colpevole” di ipertensione essenziale Clinical Science and Molecular Medicine (1974) 47, 435-448 A.Guyton G.Bianchi J. Laragh B. Brenner

Long term blood pressure regulation is set by the kidney in rats Data are mean  SE MAP ,mmHg n= 10 n= 8 n= 8 SHR Sham operated SHR + BB.1K BB.1K Sham operated Grisk O et al., J Hypertens 2002

Hypertension may be transplanted with the kidney in humans D - Milan Kidney Transplantation Program 1969-83, 67 D and 85 R, mean Fo-up 8 yrs (1-20) D + P = 0.003  Log AHT Units P = 0.015 P= 0.71 R - R + All R Data are mean  SE Guidi E. et al., JASN 1996

Il rene “colpevole” di ipertensione essenziale A.Guyton G.Bianchi J. Laragh B. Brenner Laragh JH et al. Am J Med 52: 633-652, 1972

Atrial natriuretic hormone, the renin-aldosterone axis, and blood pressure-electrolyte homeostasis Laragh JH. N Engl J Med 313: 1330-40, 1985 The vasoconstriction-volume spectrum in normotension and in the pathogenesis of hypertension Laragh JH. Fed Proc 41; 2415-2423, 1982

Il rene “colpevole” di ipertensione essenziale A.Guyton G.Bianchi J. Laragh B. Brenner

Intrauterine growth retardation Impaired renal development Acquired glomerular sclerosis Reduction in filtration surface area Reduction in filtration surface area Systemic/glomerular hypertension Brenner B, Am J Kidney Dis 1994

Nephron number in patients with primary hypertension HT Controls Mean number of intact glomeruli - 46.6 % Mean glomerular volume + 133 % Volume of glomeruli (x 10-4 mm3) N° of glomeruli (* 104) Data are median (25th-75th percentile); Ht (n=10) and C (n=10) were matched for age, height and body weight Modified from Keller G. et al. N Eng J Med 2003

Rene e ipertensione Il rene “colpevole” di ipertensione (1827-2004) - secondaria - essenziale Il rene “vittima” dell’ipertensione. La terapia antipertensiva è il mezzo renoprotettivo più efficace (1919-2004) Il rene “vittima” dell’ipertensione. La terapia antipertensiva è il mezzo renoprotettivo più efficace (1919-2004) Il rene è un sensore di rischio CV nell’IE (1976-2004)

Incidence of ESRD according to BP 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Optimal (<120/80) “normal” high normal stage 1 HT stage 2 HT stage 3 HT stage 4 HT (> 210/120) years since screening End-stage renal disease due to any cause (%) From Klag et al., 1996

Blood Pressure reduction conveys renal protection 125 115 105 95 Start of antihypertensive treatment   MABP (mmHg)                   105 95 85 75 65 55 45     GFR: -11.3    GFR (ml/min/1.73m2)  GFR: -3.5        GFR: -1.2      GFR: -1.3         1250 750 250      Albuminuria (ug/min)               -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 years From Parving H-H, Am J Kidney Dis 1993

6.7 % 4.3 % Renal Protection: the importance of RAAS Blockade Non diabetic renal disease patients: meta-analysis RRR 36 %, NNT 42 N= 1850 patients, 11 studies mean follow-up 2. 2 yrs MAP 103 vs 106 x2 S creat/ 100 pts/ year 6.7 % 4.3 % NON ACE-I ACE-I Jafar TH et al., Ann Intern Med 2002

7.9% 6.5 % ARB Renal Protection: the importance of RAAS Blockade Type 2 diabetic renal disease patients: meta-analysis RRR 28%, NNT 40 N= 3228 patients, 2 studies mean follow-up 2.9 yrs MAP 97 vs 99 x2 S creat/ 100 pts/ year 7.9% 6.5 % NON ARB ARB Based on Renaal and IDNT database

Rene e ipertensione Il rene “colpevole” di ipertensione (1827-2004) - secondaria - essenziale Il rene “vittima” dell’ipertensione. La terapia antipertensiva è il mezzo renoprotettivo più efficace (1919-2004) Il rene è un sensore di rischio CV nell’IE (1976-2004) Il rene è un sensore di rischio CV nell’IE (1976-2004)

The kidney as a sensor of CV risk Phases of progressive renal disease Cardiovascular risk 3-5 x CRF 20 -200 x 20 -200 x RRT graft failure 5x Tx

Mild renal dysfunction serum creatinine >1.4 mg/dl (women) or > 1.5 mg/dl (men) creatinine clearance  60-70 ml/min and/or microalbuminuria (30-300 mg/die) proteinuria

(140-età) x peso corporeo (creatininemia x 72) * Formula di Cockroft-Gault per il calcolo della clearance della creatinina (140-età) x peso corporeo (creatininemia x 72) * * x 0.85 se donna

Microalbuminuria: tecniche di raccolta AER (Albumin excretion rate) overnight o 24 ore 20-200 ug/min cioè 30-300 mg/24 ore ACR (Albumin/creatinine ratio) 2.5-25 mg/mmol Albuminuria spot 20-150 mg/L

Prevalence of Mild Renal Dysfunction in Hypertensive Patients Serum Creatinine (> 1.5, m; > 1.4 f) % Creat. Clear. (< 60-70 ml/min) HOT 18 790 2.5 12.3 INSIGHT 6 321 3.1 29.1 HOPE 9 173 10.5 36.4

High-normal serum creatinine is a predictor of CV risk in EH: the PIUMA study Q1 Screat ( 0.94 m;  0.79 f) Q2 Screat (0.95-1.04 m; 1.05-1.17 f) Q3 Screat (1.05-1.17 m; 0.87-0.95 f) Q4 Screat ( 1.18 m;  0.96 f) RR 1.30 (C.I. 1.07-1.59), p 0.01 for each 0.23 mg/dL  S creat. Adjusted for age, sex, smoking, cholesterol, LVH, protU, BP, Tx 1 4 0.9 Q1 3 p < 0.05 Q1vs Q4 0.8 Q2 Cv event-free survival (%) CV events per patient-yr 0.7 2 Q3 0.6 1 2 3 4 1 Q4 0.5 N= 1829, p < 0.003 by log-rank test 2 4 6 8 10 Quartiles of Serum creatinine Follow-up, yrs Schillaci G. et al., Arch Intern Med 2001

Microalbuminuria: an independent predictor of ischemic heart disease in hypertensive patients 100 Normoalbuminuria, n= 184 P < 0.003 85 Population without IHD, % Microalbuminuria, n= 20 70 yrs 2 4 6 8 10 From Jensen et al., Hypertension, 2000

Mild renal dysfunction and hypertensive TOD 60 0,8 0,75 55 LVMI, g/m2.7 P<0.0001 P<0.0001 IMT, mm 0,7 50 Carotid Plaque 27% LVH 76% Carotid Plaque 27% 0,65 LVH 57% Carotid Plaque 20% 45 0,6 O.R. 2.75 (C.I. 1.33-5.67), p < 0.01 of having either LVH and/or carotid ATS Normal renal function Mild renal dysfunction n= 358, HT duration 36 mos (median), BP 158/101 mmHg G. Leoncini et al., JASN 2004

Il nefrologo e l’ipertensione

ITALIA (tot) Il contributo scientifico della ricerca italiana PUB MED 2000-2003: essential hypertension, human totale lavori 2095 (Italia 258, 12%) n° lavori I.F. I.F. Medio ITALIA (tot) 258 (100%) 692.5 2.68 INTERNISTI 181 (70%) 478 (69%) 2.6 CARDIOLOGI 26 (10%) 90.5 (13%) 3.4 NEFROLOGI 30 (12%) 87 (13%) 2.9 ALTRI 21 (8%) 37 (5%) 1.8