37 Congresso Nazionale ANMDO Il monitoraggio degli errori e la FMEA in sterilizzazione: due strumenti per la sicurezza del paziente Cari colleghi, buongiorno. Vorrei innanzitutto ringraziare il Presidente e la Commissione Scientifica dell’ANMDO per averci invitato ad esporre il nostro lavoro nella sessione “Il rischio infettivo” di questo Congresso. 37 Congresso Nazionale ANMDO 8-11 Giugno, Bologna Chiara OGGIONI, Paolo TURRI, Chiara SIGNORI

Analizzare il processo di sterilizzazione attraverso: 2 Il monitoraggio degli errori e la FMEA in sterilizzazione Scopo del Lavoro Analizzare il processo di sterilizzazione attraverso: la gestione con tracciabilità informatica il sistema di Incident reporting l’analisi FMEA al fine di migliorarne la QUALITÀ e la SICUREZZA per il paziente chirurgico 2 Scopo del lavoro è stato analizzare il processo di sterilizzazione del nostro ospedale attraverso la sua gestione col sistema di tacciabilità informatica, attraverso l’implementazione dell’incident reporting e l’analisi FMEA con la finalità di migliorarne la qualità e la siurezza per il paziente chirurgico NEXT INDEX

IRCCS Istituto Clinico Humanitas Il monitoraggio degli errori e la FMEA in sterilizzazione Indice IRCCS Istituto Clinico Humanitas La sterilizzazione ed il sistema di tracciabilità Risk management ed errori in sterilizzazione Incident reporting e analisi degli errori Analisi proattiva di rischio: Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) Azioni Correttive e Conclusione Nei prossimi 20 minuti parleremo: Del nostro ospedale, l’Istituto Clinico Humanitas Dell’organizzazione del nostro prrocesso di sterilizzazione e del relativo sistema di gestione e tracciabilità informatica Del sistema di Risk management e la sua applicazione al processo di sterilizzazione, illustrando in particolare: Il sistema di incident reporting e l’analisi degli errori L’analisi proattiva di rischio secondo metodologia FMEA applicata al processo di sterilizzazione Ed alla fine illustreremo brevemente le azioni correttive implementate. NEXT INDEX

IRCCS Istituto Clinico Humanitas 4 Il monitoraggio degli errori e la FMEA in sterilizzazione Indice IRCCS Istituto Clinico Humanitas La sterilizzazione ed il sistema di tracciabilità Risk management ed errori in sterilizzazione Incident reporting e analisi degli errori Analisi proattiva di rischio: Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) Azioni Correttive e Conclusione 4 L’Istituto Clinico Humanitas è un IRCCS di diritto privato, localizzato a Rozzano, in provincia di Milano NEXT INDEX

L’ IRCCS Istituto Clinico Humanitas Mater Domini (2008) Istituto Clinico Humanitas (1996) Gavazzeni (1999) Rozzano, MI Cellini & Fornaca (2000) E’ il principale ospedale del gruppo Humanitas s.p.a. che ha altre 4 sedi in Italia NEXT INDEX Centro Catanese di Oncologia (2002)

L’ IRCCS Istituto Clinico Humanitas 6 L’ IRCCS Istituto Clinico Humanitas E’ immerso nel parco agricolo di Milano sud… NEXT INDEX

L’ IRCCS Istituto Clinico Humanitas 7 L’ IRCCS Istituto Clinico Humanitas 5 9 … e si compone di 9 buildings, destinati a differenti attività con una netta separazione dei percorsi. I 3 buildings principali ospitano la maggior parte delle attività di ricovero, le sale operatorie, i servizi di diagnostica ed il pronto soccorso. I buildings 4 e 5 ospitano l’attività outpatient, mentre i buildings di recente costruzione (2007) ospitano le attività di riabilitazione, l’università e la ricerca. NEXT INDEX

Profilo Struttura Tecnologie 8 L’ IRCCS Istituto Clinico Humanitas Profilo Teaching hospital: UNIMI e MIMED Accreditato JCI dal 2003 Secondo ospedale privato in Lombardia IRCCS Malattie Immunodegenerative Struttura 21 degenze 747 letti operativi 490 ordinari 72 Day Hospital 24 Terapia Intensiva 154 Riabilitazione 29 sale operatorie e 150 ambulatori Pronto Soccorso (EAS) Humanitas è un policlinico universitario, IRCCS in malattie Immunodegenrative ed è il secondo ospedale privato in lombardia per volumi di attività. La sua vocazione è prevalentemente chirurgica, con 29 sale operatorie che lavorano dalle 8 alle 20. Tecnologie Cinque RMN di cui una 3T CT-PET Radioterapia: quattro acceleratori di cui un TRUEBEAM Robot DA VINCI

Personale 2010 Attività clinica 2010 Attività di ricerca 2010 9 L’ IRCCS Istituto Clinico Humanitas Personale 2010 1866 totale 589 medici/ricerca 950 infermieri e personale di supporto 327 customer service/staff Attività clinica 2010 37.130 inpatient SSN 15.193 ricoveri ordinari 10.676 day hospital (casi) 6.467 da EAS 2.421 riabilitazione 27.767 interventi chirurgici 1653 chirurgia ambulatoriale 1.290.782 outpatient Vi lavorano 1800 persone e nel 2010 sono stati effettuati quasi 28 mila interventi chirurgici. Attività di ricerca 2010 349 papers 1.727 impact factor annuale 6.776 impact factor overall

1 infermiere coordinatore L’ IRCCS Istituto Clinico Humanitas 1 CSSD 3 subcentrali nei BO 2 autoclavi in ambulatori ed EAS 60.000 UST/anno Il processo di sterilizzazione si svolge in una centrale ed in 3 subcentrali localizzate nei blocchi operatori di cardiochirurgia, DH chirurgico. Vi sono poi 2 punti di sterilizzazione nell’area outpatient: ambulatori e pronto soccorso. Vengono sterilizzate circa 60 mila unità di sterilizzazione all’anno e lo staff dedicato alla sterilizzazione è composto da 24 persone tra infermieri, OSS e ausiliari, coordinate da un capo sala. NEXT INDEX Staff 24 operatori 1 infermiere coordinatore

IRCCS Istituto Clinico Humanitas 11 Il monitoraggio degli errori e la FMEA in sterilizzazione Indice IRCCS Istituto Clinico Humanitas La sterilizzazione ed il sistema di tracciabilità Risk management ed errori in sterilizzazione Incident reporting e analisi degli errori Analisi proattiva di rischio: Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) Azioni Correttive e Conclusione 11 Ci addentriamo adesso nel processo di sterilizzazione e nel suo sistema di tracciabilità NEXT INDEX

Analisi multidisciplinare del processo nel 2006 La sterilizzazione: analisi prelimiare Analisi multidisciplinare del processo nel 2006 Esigenze emerse Sicurezza e Standardizzazione Management e Informatizzazione Centralizzazione Controllo dei costi Nel marzo del 2006 abbiamo svolto una Analisi multidisciplinare di processo nell’ottica del miglioramento continuo della qualità, in partnership con Aesculap BBraun. Dall’analisi sono emerse le seguenti esigenze : Migliorare la sicurezza del processo e standardizzare le attività Migliorare il “management” del processo ed introdurre il sistema di tracciabilità informatica Ridurre il numero di punti ed aree di sterilizzazione attraverso la centralizzazione Controllare ed allocare meglio i costi NEXT INDEX

L’implementazione della tracciabilità informatica La sterilizzazione ed il sistema di tracciabilità L’implementazione della tracciabilità informatica dal 1996 al 2006: tracciabilità cartacea Infermiere esperto dedicato allo sviluppo del progetto Installazione di postazioni di tracciabilità negli snodi chiave del processo Realizzazione del data base con immagini settembre 2006: software di gestione e tracciabilità, instacount®PLUS (BBraun Aesculap, Tuttlingen, Germany) 165 ore di formazione per lo staff Gli strumenti del cambiamento sono stati: I dati di tracciabilità cartacea raccolti dal 1996 al 2006 La possibilità di dedicare un Infermiere esperto di sala operatoria allo sviluppo del progetto L’Installazione di postazioni di tracciabilità negli snodi chiave del processo La realizzazione del data base con immagini Nel settembre 2006 è stato implementato il software di gestione e tracciabilità, instacount®PLUS di BBraun, per la cui messa in opera si sono rese necessarie 165 ore di formazione per lo staff NEXT PICTURE OF NEW CSSD

Il sistema di tracciabilità: CSSD gas plasma AREA SPORCO lavaferri AREA PULITO autoclavi AREA STERILE al BO dal BO alle degenze ufficio Punto tracciabilità Questa è la nostra CSSD con le tre aree di lavoro distinte e queste sono le 10 postazioni di lavoro installate nei punti chiave del processo, in totale oggi ne abbiamo 14. NEXT

Area di confezionamento, prima La sterilizzazione ed il sistema di tracciabilità Area di confezionamento, prima Questa è l’area di confezionamento prima di installare il sistema di tracciabilità informatica NEXT

Area di confezionamento, dopo La sterilizzazione ed il sistema di tracciabilità Area di confezionamento, dopo E questa è la stessa area di lavoro oggi. NEXT

Area di confezionamento, prima La sterilizzazione ed il sistema di tracciabilità Area di confezionamento, prima Questa è la lista cartacea utilizzata per il confezionamento prima,

Area di confezionamento, dopo La sterilizzazione ed il sistema di tracciabilità Area di confezionamento, dopo E questa è la lista informatizzata, corredata da immagini specifiche per ogni pezzo. INDEX

Il Governo del processo con la Tracciabilità informatica La sterilizzazione ed il sistema di tracciabilità Il Governo del processo con la Tracciabilità informatica Azioni verificate e registrate in tempo reale Staff guidato dal sistema Liste di confezionamento facilmente aggiornabili Kit chirurgici correttamente distribuiti Costi allocati appropriatamente Reportistica di tracciabilità, di utilizzo delle apparecchiature e degli strumenti chirurgici Il software di tracciabilità informatica implementato si è rivelato uno strumento di governo del processo poichè: Tutte le azioni sono verificate e registrate in tempo reale Lo staff è guidato dal software: le attività sono standardizzate Le liste di confezionamento vengono aggiornate con tempestività I kit chirurgici sono inviati con precisione ai destinatari Vi è una precisa allocazione dei costi e Siamo in grado di estrapolare una precisa reportistica di utilizzo di apparecchiature e strumenti chirurgici

IRCCS Istituto Clinico Humanitas 20 Il monitoraggio degli errori e la FMEA in sterilizzazione Indice IRCCS Istituto Clinico Humanitas La sterilizzazione ed il sistema di tracciabilità Risk management ed errori in sterilizzazione Incident reporting e Analisi degli errori Analisi proattiva di rischio: Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) Azioni Correttive e Conclusione 20 Passiamo adesso ad approfondire l’applicazione delle tecniche di Risk Management alla sterilizzazione ed i relativi risultati.

Il sistema di incident reporting Il monitoraggio degli errori e la FMEA in sterilizzazione Il sistema di incident reporting COMPILAZIONE SCHEDA di INCIDENT REPORTING IDENTIFICAZIONE ERRORE AZIONI CORRETTIVE MAIL alla CSSD Questo è il sistema di Incident Reporting implementato ed informatizzato in Humanitas dal 2006: Presso il blocco operatorio l’infermiere identifica gli errori, compila una scheda di segnalazione e la invia per mail al coordinatore della CSSD, Il quale raccoglie, valida ed analizza gli errori al fine di Implementare azioni correttive e Pubblicare trimestralmente un report destinato alla Direzione Strategica REPORT DATI di ERRORI RACCOLTA ed ANALISI DATI

Errori di Ricomposizione Scheda di Incident reporting Errori di Ricomposizione Errori di Igiene Errori di Processo La scheda di incident reporting analizza 19 tipi di errore, suddivisi in tre macrocategorie: Errori di ricomposizione (strumenti in più o in meno del necessario, strumenti diversi da quelli necessari) Erori di Igiene come la presenza di strumenti sporchi nel kit Errori di processo, come la destinazione errata del kit chirurgico

Relazione tra Errori e kit prodotti 23 Analisi degli errori Relazione tra Errori e kit prodotti 23 Questo grafico descrive la relazione tra errori e produzione La linea blu indica gli errori rilevati La linea verde rappresente la produzione di kit chirurgici da parte della sterilizzazione La linea fucsia rappresenta l’introduzione del software di tracciabilità informatica, che ha generato un picco di errori Le linee di tendenza crescono entrambe nel periodo esaminato, in particolare quella della produzione e vi è una relazione statisticamente significativa: gli errori crescono all’aumentare della produzione.   IRR Std. Err. z P>z inf (95%) sup (95%) produzione 1,0003 0,000050 5,6 < 0.001 1,0002 1,0004

Relazione tra il Tasso di errore e Staff Analisi degli errori Relazione tra il Tasso di errore e Staff Questo grafico descrive la relazione tra errori e staff La linea blu indica gli errori rilevati La linea verde rappresenta lo staff dedicato alla sterilizzazione L’impatto delle variazioni nello staff dedicato alla sterilizzazione appare significativo nel generare errori Il rischio di errore si riduce statisticamente del 17% se lo staff aumenta di 1 unità   IRR Std. Err. z P>z inf (95%) sup (95%) staff 0,8389 0,031935 -4,6 < 0.001 0,7786 0,9039

Incidenza degli errori, trend 2006 - 2010 25 Analisi degli errori Incidenza degli errori, trend 2006 - 2010 Errori di Ricomposizione Errori di Igiene 25 Questo è il trend dell’Incidenza di errore nel periodo esaminato (2006-2010): si nota una riduzione dello stesso, in particolare per gli errori di ricomposizione che risultano di gran lunga più frequenti degli errori di igiene, Le frecce rosse indicano momenti di picco di produzione. In generale, l’incidenza degli errori si è ridotta in 54 mesi del 1% al mese   IRR Std. Err. z P>z inf (95%) sup (95%) mese 0,9915 0,001982 -4,3 < 0.001 0,9876 0,9953

26 Analisi degli errori Distribuzione dell’incidenza degli errori per Turno, 2006 - 2010 Errori di Ricomposizione Errori di Igiene 26 Dall’analisi degli errori per turno di lavoro emerge che la maggioranza di essi avvengono nei turni di pomeriggio e notte, probabilmente a causa della maggior quantità di materiale chirurgico da processare e delle riduzione del personale in staff.

IRCCS Istituto Clinico Humanitas 27 Il monitoraggio degli errori e la FMEA in sterilizzazione Indice IRCCS Istituto Clinico Humanitas La sterilizzazione ed il sistema di tracciabilità Risk management ed errori in sterilizzazione Incident reporting e Analisi degli errori Analisi proattiva di rischio: Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) Azioni Correttive e Conclusione 27 A cavallo tra il 2010 e 2011 abbiamo applicato al processo di sterilizzazione l’analisi proattiva di rischio sul modello FMEA

FMEA Incident Reporting Analisi proattiva: FMEA 28 Applicazione di metodologia di analisi di rischio proattiva ed adattamento al processo della CSSD FMEA Incident Reporting Normalmente un’analisi proattiva di rischio si effettua su dati stimati, ma, dal momento che nel nostro processo era già stato introdotto dal 2006 il monitoraggio degli errori, è stato possibile effettuare un’analisi di rischio basata su dati quantitativi. Pertanto il sistema di Incident reporting implementato ha costituito il punto di partenza per lo sviluppo dell’analisi FMEA

Analisi delle procedure scritte Analisi proattiva: FMEA 29 Analisi di processo Analisi delle procedure scritte Interviste con tutti gli operatori coinvolti nel processo Osservazioni sul campo delle diverse fasi del processo Schematizzazione del processo mediante IDEF Ø (Integrated DEFinition methods) fino al livello di dettaglio necessario Validazione del processo schematizzato da parte del personale La prima fase della FMEA è l’analisi di processo, che è stata effettuata attraverso: Lo studio del materiale esistente: procedure ed analisi precedenti Interviste con tutti gli operatori coinvolti nel processo Osservazioni sul campo delle diverse fasi del processo Schematizzazione del processo mediante IDEF Ø (Integrated DEFinition methods) fino al livello di dettaglio necessario Validazione del processo schematizzato da parte del personale

30 Analisi proattiva: FMEA La schematizzazione del processo mediante lo schema IDEF Ø permette di identificarne la sequenza di fasi, come una qualunque flow chart, in pù tuttavia ci offre la possibilità di inserire altre informazioni, per esemprio procedure e strumenti utili per completare ogni fase. Lo schema IDEF Ø applicato al processo di sterilizzazione del nostro ospedale ci ha permesso di identificare ed analizzare in totale 54 nodi.

Analisi di Rischio: identificazione dei Failure Mode Analisi proattiva: FMEA 31 Analisi di Rischio: identificazione dei Failure Mode Guasti che potrebbero verificarsi nel sistema (l’output è diverso da quello atteso) Fasi percepite come “critiche” dagli operatori e più frequentemente soggette ad errore Costruzione dei Failure mode: Errori quantificabili in termini di frequenza reale Errori raggruppati per categorie assimilabili fra loro Per ciascuno dei 54 nodi descritti, sono stati identificati, con l’aiuto del personale esperto, tutti i possibili errori che potrebbero verificarsi in termini di possibili guasti che potrebbero verificarsi e di fasi “percepite” come critiche dagli operatori e più frequentemente soggette ad errore. A questo punto sono stati costruiti i Failure mode attraverso la scelta degli errori quantificabili in termini di frequenza reale e raggruppabili per categorie assimiliabili tra loro.

Analisi di Rischio: identificazione dei Failure Mode Analisi proattiva: FMEA 32 Analisi di Rischio: identificazione dei Failure Mode FM FAILURE MODE FM1 Strumenti sporchi nel pulito FM2 Strumentario non smontato FM3 Caricamento errato griglie FM4 Vassoio / container sporco FM5 Presenza di taglienti FM6 Set incompleti, errati da Blocco Operatorio FM7 Strumenti danneggiati non vengono segnalati FM8 Il prodotto non viene immerso nel decontaminante FM9 Strumentario sporco FM10 Errore ricomposizione set chirurgici FM11 Parti delicate di alcuni strumenti non vengono protette FM12 Inserimento di strumenti rotti / danneggiati FM13 Non vengono apposti filtri / indicatori di sterilità sul coperchio del container FM14 Confezione bagnata FM15 Ritardo nella consegna di strumentario sterile I Failure Mode più significativi rilevati sono stati 15 e sono illustrati nella tebella

Analisi di Rischio: valutazione dei Failure Mode Analisi proattiva: FMEA 33 Analisi di Rischio: valutazione dei Failure Mode Fase Failure Mode Causa Effetto Probabilità Danno Rischio Azioni Correttive R = P x D Per ciascuno dei Failure mode individuato è stata compilata la tabella FMEA. Ad ogni Failure mode è stato assegnato un punteggio di rischio (R) dato dal prodotto tra la probabilità di accadimento del singolo errore (P) ed il danno che si avrebbe sul paziente al veificarsi dell’errore (D) La forza di questa FMEA è che la P si basa s dati REALI (errori segnalati dall’Incident Reporting) Perché si potrebbe manifestare il FM? Quali sono le conseguenze del FM se si verificasse? Che cosa potrebbe non far andare a buon fine l’attività o l’intero processo?

(Settembre ’10 – Gennaio ’11) Analisi proattiva: FMEA 34 Valutazione della probabilità (P): Analisi delle segnalazioni di Incident reporting in 5 mesi (Settembre ’10 – Gennaio ’11) Valutazione del danno (D): stima degli esperti sulla base della scala definita per la sterilizzazione: La probabilità di errore, è stata valutata attraverso l’analisi delle segnalazioni di Incident reporting di 5 mesi. Mentre il danno è stato valutato qualitativamente. Infatti, non essendo disponibili in letteratura sufficienti stime quantitative di probabilità del danno in Sterilizzazione, è stata effettuata valutazione da esperti del processo assegnando un punteggio, secondo la seguente scala, definita per il presente lavoro.

Valutazione del rischio (R) Analisi proattiva: FMEA 35 Valutazione del rischio (R) FM FAILURE MODE FM1 Strumenti sporchi nel pulito FM2 Strumentario non smontato FM3 Caricamento errato griglie FM4 Vassoio / container sporco FM5 Presenza di taglienti FM6 Set incompleti, errati da Blocco Operatorio FM7 Strumenti danneggiati non vengono segnalati FM8 Il prodotto non viene immerso nel decontaminante FM9 Strumentario sporco FM10 Errore ricomposizione set chirurgici FM11 Parti delicate di alcuni strumenti non vengono protette FM12 Inserimento di strumenti rotti / danneggiati FM13 Non vengono apposti filtri / indicatori di sterilità sul coperchio del container FM14 Confezione bagnata FM15 Ritardo nella consegna di strumentario sterile RISCHIO % 0.04061 0.08157 0.10687 0.02719 0.02613 0.01810 0.00740 0.08946 0.13066 0.36027 0.00185 0.00925 0.02266 0.00151 0.77788 Nel periodo considerato l’indice di rischio calcolato è espresso in tabella, ed ad esempio per il ritardo nella consegna dello strumentario è quasi dell’1% su tutta la produzione.

Piano del rischio 36 Analisi proattiva: FMEA Una volta calcolati i valori di rischio è stata definita la loro soglia di accettabilità. Abbiamo individuato gli intervalli di accettabilità suddividendo il piano del rischio in tre zone: zona verde detta di controllo, che esprime un valore di rischio accettabile zona arancione, detta di planning, area da tenere sotto controllo, in cui gli interventi di correzione sono minimi la zona rossa, l’area in cui l’interevnto correttivo diventa urgente poichè il rischio è alto.

Piano del rischio 37 Analisi proattiva: FMEA Ritardo nella consegna dello strumentario sterile Errore di ricomposizione Il rischio associato ai Failure Mode individuati, viene quindi posizionato sul piano del rischio. Come è possibile osservare, la maggior parte degli errori valutati si collocano nella zona di controllo, ossia sono accettabili. L’errore FM 15 “Ritardo nella consegna di strumentario sterile” è collocato nella zona in cui una azione correttiva richiede Urgenza. Dall’analisi delle cause che determinavano questo ritardo è emersa una discrepanza tra dotazione di strumentario chirurgico rispetto alla programmazione di interventi pianificata. L’errore FM 10 “Errore di ricomposizione dei set chirurgici” è collocato a cavallo delle zone di Pianificazione e di Urgenza. Un altro errore il cui valore di rischio risulta degno di nota, è l’errore FM 9 “Strumentario Sporco” Strumentario sporco

IRCCS Istituto Clinico Humanitas 38 Il monitoraggio degli errori e la FMEA in sterilizzazione Indice IRCCS Istituto Clinico Humanitas La sterilizzazione ed il sistema di tracciabilità Risk management ed errori in sterilizzazione Incident reporting e Analisi degli errori Analisi proattiva di rischio: Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) Azioni Correttive e Conclusione 38 Grazie a questa analisi è stato possibile risalire alle cause che hanno generato gli errori e pianificare le azioni correttive

SETTORE FINALITÀ AZIONI CORRETTIVE STAFF Riorganizzazione Servizio Dipartimentalizzazione Inserimento 2 infermieri Potenziamento turno notturno Centralizzazione attività Sistema di incentivi Rotazione del personale tra BO e CSSD Formazione Corsi specialistici sugli strumenti chirurgici Corsi sula normativa UNI 11403 Riorganizzazione del servizio: potenziamento del turno notturno e dipartimentalizzazione con unico coordinatore, inserimento di un secondo infermiere, centralizzazione del servizio con chiusura di due sub centrali dei blocchi operatori e di quella ambulatoriale e standardizzazione delle procedure ed omogeneità dei comportamenti. Introduzione di un sistema di incentivi. Ipotesi di rotazione del personale di sala operatoria in CSSD Formazione dello Staff: identificazione dei bisogni formativi e realizzazione di corsi di formazione specifica sullo strumentario e formazione sulla base della nuova normativa UNI 11403

SETTORE FINALITÀ AZIONI CORRETTIVE 40 Azioni correttive SETTORE FINALITÀ AZIONI CORRETTIVE STAFF Riorganizzazione Servizio Dipartimentalizzazione Inserimento 2 infermieri Potenziamento turno notturno Centralizzazione attività Sistema di incentivi Rotazione del personale tra BO e CSSD Formazione Corsi specialistici sugli strumenti chirurgici Corsi sula normativa UNI 11403 APPARECCHIATURE Potenziamento ed Appropriatezza Sostituzione lavaferri in CSSD Eliminazione STERIS Introduzione detergenti enzimatici STRUMENTI CHIRURGICI Ottimizzazione Set optimization Implementazione nuovi set chirurgici 40 Potenziamento apparecchiature: sostituzione delle lavaferri in CSSD e introduzione detergenti enzimatici

SETTORE FINALITÀ AZIONI CORRETTIVE 41 Azioni correttive SETTORE FINALITÀ AZIONI CORRETTIVE STAFF Riorganizzazione Servizio Dipartimentalizzazione Inserimento 2 infermieri Potenziamento turno notturno Centralizzazione attività Sistema di incentivi Rotazione del personale tra BO e CSSD Formazione Corsi specialistici sugli strumenti chirurgici Corsi sula normativa UNI 11403 APPARECCHIATURE Potenziamento ed Appropriatezza Sostituzione lavaferri in CSSD Eliminazione STERIS Introduzione detergenti enzimatici STRUMENTI CHIRURGICI Ottimizzazione Set optimization Implementazione nuovi set chirurgici PROCEDURE Standardizzazione Manuale ICH della sterilizzazione Revisione coerente con UNI 11403 TRACCIABILITÀ e RISK MANAGEMENT Ampliamento tracciabilità Estensione punti di tracciabilità (accettazione subcentrali, magazzini dei BO, sale operatorie) Revisione Incident reporting Inserimento errori commessi dal BO-CSSD 41

42 Conclusione L’Incident reporting e la FMEA sono stati due strumenti che ci hanno permesso di studiare ed analizzare il fenomeno sterilizzazione nel contesto del nostro ospedale, offrendoci la possibilità di ritagliare azioni correttive e di miglioramento customerizzate sulle problematiche emerse. 42 In conclusione possiamo affermare che l’Incident reporting e la FMEA sono stati due strumenti che ci hanno permesso di studiare ed analizzare il fenomeno sterilizzazione nel contesto del nostro ospedale, offrendoci la possibilità di ritagliare azioni correttive e di miglioramento customerizzate sulle problematiche emerse.

Grazie Grazie per l’attenzione! chiara.oggioni@humanitas.it